張海云，孔碧華

（廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院，廣東 廣州 511483）

護(hù)理工作因普遍存在的工作場(chǎng)所壓力而易產(chǎn)生較高的職業(yè)倦怠，表現(xiàn)為情緒耗竭、人格解體和個(gè)人成就感降低[1-2]，從而影響護(hù)士工作積極性。我院是一所一級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，一直重視護(hù)士能力的培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)環(huán)境的改善。護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境也稱為專業(yè)實(shí)踐環(huán)境，是使護(hù)士擁有工作控制權(quán)的支持性系統(tǒng)和護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)的場(chǎng)所[3]，健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境是確保充足人力、自主工作、優(yōu)良服務(wù)及執(zhí)業(yè)相關(guān)的安全、福利等的前提[4]。我院于2019年10月11日—2021年4月10日，以提高護(hù)理質(zhì)量為契機(jī)，對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化管理，以增強(qiáng)臨床護(hù)士工作適應(yīng)性，從而提高其工作積極性，減少職業(yè)倦怠感，提高患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量水平，收到了明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

此課題獲得醫(yī)院管理委員會(huì)審批，由護(hù)理部組織實(shí)施，于2019年10月11日—2021年4月10日，以提高護(hù)理質(zhì)量為主題，對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化管理。研究對(duì)象為從事臨床護(hù)理工作并獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的護(hù)士32名，全為女性；年齡23～53 歲，平均年齡（36.60±2.01）歲；職稱：副高 1 名，中級(jí) 19名，初級(jí)12名；學(xué)歷：本科22名，大專8名，中專2名。

1.2 方法

（1）護(hù)理部深入貫徹落實(shí)《護(hù)理管理工作規(guī)范》[5]的要求，積極啟動(dòng)“創(chuàng)優(yōu)示范”活動(dòng)，創(chuàng)新工作機(jī)制，帶動(dòng)臨床護(hù)士排班模式改革，設(shè)立護(hù)理組長(zhǎng)制，包括日班組長(zhǎng)和夜班組長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)由年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富者擔(dān)任，護(hù)理組長(zhǎng)采用“8小時(shí)管床、24小時(shí)負(fù)責(zé)制”。

（2）護(hù)士有機(jī)會(huì)決定醫(yī)院事務(wù)，增加護(hù)士外出學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)。根據(jù)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》，組建護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，讓代表護(hù)士利益的護(hù)理代表參與醫(yī)院事務(wù)管理，完善新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、各級(jí)護(hù)士在職教育培訓(xùn)制度和護(hù)士外出學(xué)習(xí)交流管理制度，輪派每名護(hù)士外出學(xué)習(xí)交流，1 次/年。

（3）建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度，最大限度減少不良事件的發(fā)生，減輕護(hù)士心理壓力。采用根本原因分析法，對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行綜合分析，找出問題所在，從同行所犯錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)，重新設(shè)計(jì)和優(yōu)化流程，避免同類事件發(fā)生。重視護(hù)士的職業(yè)防護(hù)教育，滿足臨床職業(yè)防護(hù)設(shè)施、設(shè)備和物資供應(yīng)，降低崗位風(fēng)險(xiǎn)。

（4）參考廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護(hù)理文書規(guī)范》[6]，簡(jiǎn)化護(hù)理記錄，表格式填寫，把之前用在寫記錄的時(shí)間花在患者身上。避免回顧性記錄，護(hù)士在工作中隨做隨記，把時(shí)間花在病情觀察和健康教育等方面，既提高護(hù)理工作效率，保證護(hù)理質(zhì)量，又減少護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度。

（5）建立一個(gè)職責(zé)明確、權(quán)責(zé)統(tǒng)一、能級(jí)合理、管理到位的護(hù)理質(zhì)量管理組織，合理配置護(hù)士人力資源。各病區(qū)實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，根據(jù)小組責(zé)任制要求設(shè)立2～4名護(hù)理質(zhì)控護(hù)士，建立相應(yīng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各自完成工作情況進(jìn)行績(jī)效分配。

（6）通過護(hù)士層級(jí)管理制度，提高高年資護(hù)士的地位和薪酬，留住護(hù)理人才。福利政策向臨床護(hù)士崗位傾斜，提高高職稱護(hù)士的津貼，把高年資護(hù)士留在臨床，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。50歲以上的護(hù)士可以不排夜班，計(jì)酬方面采用特殊崗位匹配的薪酬分配方案。參加夜班的護(hù)士增加津貼補(bǔ)助，每月完成4個(gè)夜班以上可獲補(bǔ)助，600元/月。

（7）建立科學(xué)的護(hù)理管理機(jī)制，護(hù)士參與管理，完善各項(xiàng)績(jī)效考評(píng)、分配方案。建立護(hù)理人員工作績(jī)效考核制度，列出考評(píng)細(xì)則，如完成工作任務(wù)40分、高技術(shù)含量及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)25分、崗位職責(zé)15分、工作能力20分，再如管房職責(zé)不到位扣2分/例、患者投訴扣2分/例、滿意度調(diào)查≥95加1分/次。護(hù)士個(gè)人績(jī)效總分=護(hù)士個(gè)人考核分+個(gè)人加分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境 采用護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表（2016版）[7]，該量表共有40個(gè)條目，各條目采取百分制計(jì)分，選項(xiàng)由“非常不同意”到“非常同意”，得分越高表示執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。

1.3.2 工作適應(yīng)性 采用工作適應(yīng)障礙量表[8]，該量表共37個(gè)條目，每個(gè)條目有“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，其中29個(gè)條目答“是”計(jì)1分，答“否”計(jì)0分；8個(gè)條目答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分，總分0～37分，得分越高說明工作適應(yīng)性越差，越缺乏工作動(dòng)機(jī)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.78。

1.3.3 患者滿意度 調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括5個(gè)方面（服務(wù)工作主動(dòng)性、能力、護(hù)理管理、健康教育、關(guān)愛與溝通）共20個(gè)項(xiàng)目，選項(xiàng)有“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”，分別計(jì) 5、4、3、2分，滿分為 100分，分值越高表示滿意度越高。

1.3.4 護(hù)理質(zhì)量 根據(jù)護(hù)理部督導(dǎo)組的季度檢查評(píng)分，評(píng)價(jià)我院各病區(qū)的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量，分別為病房管理、級(jí)別護(hù)理、危重患者護(hù)理、文書記錄等，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組統(tǒng)一制訂，每項(xiàng)考核滿分為100分，統(tǒng)計(jì)優(yōu)化管理前后全院各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)分。

1.4. 數(shù)據(jù)處理

本研究采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)化管理前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分比較

優(yōu)化管理后全院護(hù)士對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)價(jià)總分高于優(yōu)化管理前（P＜0.05），見表 1。

表1 優(yōu)化管理前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分比較（±s，分）

表1 優(yōu)化管理前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分比較（±s，分）

項(xiàng)目 優(yōu)化管理后 優(yōu)化管理前t P護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)護(hù)理管理者能力、領(lǐng)導(dǎo)力及支持人力和物力配備醫(yī)護(hù)合作薪酬待遇和社會(huì)地位總分89.89±1.05 89.27±1.01 91.23±2.48 92.71±1.55 91.69±2.13 90.19±1.65 90.83±0.49 68.22±1.47 70.95±1.79 71.01±1.52 72.93±2.35 71.60±2.75 74.02±1.66 71.46±0.90 74.945 47.919 34.353 36.097 38.465 32.394 104.248 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 優(yōu)化管理前后護(hù)士工作適應(yīng)性比較

優(yōu)化管理前全院護(hù)士的工作適應(yīng)障礙總分為（24.25±2.92）分，顯著高于紀(jì)術(shù)茂[9]調(diào)查的常模得分（17.28±5.11）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。優(yōu)化管理后護(hù)士的工作適應(yīng)障礙總分降至（14.88±2.67）分，顯著低于常模（P＜0.05）。優(yōu)化前后差異比較，也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 優(yōu)化管理前后患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

優(yōu)化管理后患者滿意度及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于優(yōu)化管理前（P＜0.05），見表 2。

表2 優(yōu)化管理前后患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 優(yōu)化管理前后患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 患者滿意度 病房管理 級(jí)別護(hù)理 危重患者護(hù)理 文書記錄優(yōu)化管理后優(yōu)化管理前t P 97.44±2.44 90.06±2.11 13.467 0.000 95.66±2.77 86.22±2.35 14.718 0.000 92.97±2.76 84.44±3.25 10.970 0.000 94.84±3.04 85.78±3.00 16.267 0.000 98.19±2.10 88.78±2.84 15.933 0.000

3 討論

3.1 醫(yī)院管理者通過優(yōu)化管理來改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境

國(guó)外學(xué)者對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的相關(guān)研究開展較早，我國(guó)起步則較晚，據(jù)程超等報(bào)道，使用護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表對(duì)安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體不理想，其中護(hù)士參與醫(yī)院管理、薪酬待遇和社會(huì)地位等方面得分較低。據(jù)陳玲等[10]報(bào)道，河北省“三甲”醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查總分較低，分析原因可能與未給予護(hù)理人員充分參與醫(yī)院事務(wù)管理的機(jī)會(huì)有關(guān)。本研究結(jié)果表1顯示，優(yōu)化管理前我院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)價(jià)總分為（71.46±0.90）分，低于全國(guó)均值水平，這可能與我院護(hù)理管理理念缺乏創(chuàng)新有關(guān)。有研究報(bào)道[11-14]，創(chuàng)建健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，可培養(yǎng)護(hù)士的專業(yè)行為、提升工作滿意度、減少護(hù)士離職率、改善患者不良結(jié)局、提升護(hù)理質(zhì)量等。于2019年10月11日起，我院以提高護(hù)理質(zhì)量為契機(jī)，對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化管理，給護(hù)士提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)，讓護(hù)士參與醫(yī)院管理，護(hù)士有機(jī)會(huì)參與決定醫(yī)院事務(wù)，促進(jìn)護(hù)理人才的成長(zhǎng)，建立護(hù)理績(jī)效管理機(jī)制，崗位與酬勞匹配，提高了護(hù)士工作積極性，改善了護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境。如表1所示，優(yōu)化管理后薪酬待遇和社會(huì)地位等維度評(píng)分在90分以上，總分升至（90.83±0.49）分，處于較高水平。本研究結(jié)果與何娟等[15]的研究結(jié)論“護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)、交流、培訓(xùn)機(jī)會(huì)較多，護(hù)士職業(yè)榮譽(yù)感較強(qiáng)”相似。

3.2 改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，可增強(qiáng)護(hù)士工作適應(yīng)性，提升護(hù)理服務(wù)水平

良好的工作適應(yīng)是保證護(hù)理質(zhì)量的前提[16]，護(hù)士工作適應(yīng)障礙會(huì)降低對(duì)工作的熱情，影響工作投入，進(jìn)而降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[17]。因護(hù)理工作的獨(dú)特性及高負(fù)荷性，在工作中易產(chǎn)生工作倦怠和工作適應(yīng)障礙。據(jù)杜心平等[18]研究報(bào)道，“90后”護(hù)士的工作適應(yīng)障礙得分（20.37±4.26）分，高于全國(guó)常模（17.28±5.14）分，分析原因可能與“90后”護(hù)士經(jīng)驗(yàn)欠缺、工作繁忙而造成身心疲憊有關(guān)。優(yōu)化管理前本課題組采用工作適應(yīng)障礙量表對(duì)全院32名護(hù)士進(jìn)行工作適應(yīng)障礙調(diào)查，其總分為（24.25±2.92）分，顯著高于常模水平（P＜0.05），說明優(yōu)化管理前我院護(hù)士的工作適應(yīng)性較差。許湘華等[19]認(rèn)為，醫(yī)院管理者可以從護(hù)士人格特征與工作投入兩方面來改善護(hù)士工作投入程度，結(jié)合不同護(hù)士的人格特征進(jìn)行人崗匹配與個(gè)性化授權(quán)管理，以提高工作投入水平。讓護(hù)士參與國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)，把護(hù)理新概念引入護(hù)理領(lǐng)域，在臨床實(shí)踐中正確應(yīng)用，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，全面提升能力。優(yōu)化管理后護(hù)士的工作適應(yīng)障礙總分降至（14.88±2.67）分，顯著低于常模（P＜0.05）。這與張文娟等[20]的研究結(jié)論“醫(yī)院管理者應(yīng)本著‘愛人者人恒愛之’的管理理念，真正改善護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高護(hù)士人文執(zhí)業(yè)能力”相似。

3.3 改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，可提升患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量

我院是一所一級(jí)甲等綜合醫(yī)院，雖是基層醫(yī)院，但地處珠江三角洲經(jīng)濟(jì)發(fā)展新區(qū)，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)實(shí)情，調(diào)整護(hù)士薪酬待遇，政策向臨床護(hù)士?jī)A斜，調(diào)整后護(hù)士福利補(bǔ)助增加，這樣便于吸引高年資、高職稱、高學(xué)歷的護(hù)士留在臨床一線崗位，充分發(fā)揮高職級(jí)護(hù)士在應(yīng)急和危重病護(hù)理中的質(zhì)控作用，及時(shí)采取前瞻性的防范和干預(yù)措施，提高護(hù)士工作責(zé)任感，保證患者安全，可以大幅度提高患者滿意度，減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。如表2結(jié)果顯示，優(yōu)化管理后，患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分均明顯提高（P＜0.05）。優(yōu)化管理高度重視護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境改善，創(chuàng)新“以患者為中心”的工作模式，嚴(yán)格實(shí)行管床責(zé)任制、小組責(zé)任制、層級(jí)管理制、護(hù)士床邊工作制等，更好地體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理管理理念，有利于穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，建立護(hù)理梯隊(duì)，培養(yǎng)護(hù)士團(tuán)隊(duì)精神，提高護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)語

護(hù)理管理者要勇于探索創(chuàng)新，勤于思考，把握護(hù)理工作的規(guī)律和特點(diǎn)，以便更好地制訂管理方案，提高護(hù)士工作能動(dòng)性和職業(yè)幸福感，減少職業(yè)厭倦?？茖W(xué)、先進(jìn)的護(hù)理管理理念和方法可以極大推動(dòng)護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，提高護(hù)理人員的工作積極性，但此課題研究仍在探索階段，且實(shí)施時(shí)間較短，今后將進(jìn)一步完善，以便確定其可行性和科學(xué)性。