王鑫銘，楊春蘭，董逸翔，江 肖，章樂成，門紅康，涂佳杰，尹 力

(安徽醫(yī)科大學(xué)1.第一附屬醫(yī)院藥劑科、國家中醫(yī)藥管理局中藥化學(xué)三級實驗室、2.臨床藥理研究所、3.第一臨床醫(yī)學(xué)院、4.第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科、5.第一附屬醫(yī)院骨科創(chuàng)傷骨科七東病區(qū)、6.藥學(xué)院、7.第一附屬醫(yī)院骨科、關(guān)節(jié)外科五東病區(qū)，安徽 合肥 230022)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜組織異常增殖以及炎癥細(xì)胞異常浸潤為主要特征的自身免疫性疾病。關(guān)節(jié)滑膜處炎癥細(xì)胞大量浸潤可刺激成纖維樣滑膜細(xì)胞(fibroblast-like synoviocytes，F(xiàn)LS)異常增殖；進(jìn)而侵蝕軟骨和骨質(zhì)最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和運動功能的喪失[1]。研究顯示，RA患者中約有40%會合并高血壓；同時血壓的高低與腦卒中、冠心病、心血管病等不良心血管事件的死亡風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接正相關(guān)。而不良心血管事件是導(dǎo)致RA患者死亡的主要原因，約占RA患者總死亡數(shù)的40%[2-4]。但是當(dāng)前RA主要治療藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改善病情的抗風(fēng)濕藥以及生物制劑等對RA所繼發(fā)的不良心血管事件的防治作用有限甚至某些藥物能夠誘導(dǎo)不良心血管事件的發(fā)生。因此探尋新的RA發(fā)病機(jī)制及潛在藥物治療靶點具有重要意義。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)在維持機(jī)體正常的心血管功能中具有重要作用。血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)是腎素-血管緊張素系統(tǒng)主要的效應(yīng)物，與血管緊張素Ⅱ1型受體(angiotensinⅡ type 1 receptor，AT1R)結(jié)合后維持血壓平衡等心血管功能穩(wěn)態(tài)。在RA患者機(jī)體慢性炎癥環(huán)境中RAS過度活化，大量AngⅡ可誘導(dǎo)AT1R表達(dá)上調(diào)；AngⅡ與血管平滑肌上異常上調(diào)的AT1R結(jié)合引起血管持續(xù)收縮升高血壓，進(jìn)而提高RA患者不良心血管事件的發(fā)生率。與此同時，異常上調(diào)的AngⅡ和AT1R也是RA患者關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞的危險因素之一[5]。研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素受體拮抗劑(angiotesin receptor blockers,ARBs)對多種自身免疫病均有治療作用。因此，本研究擬基于人群的病例-對照研究，探討RA患者血漿中AngⅡ水平與患者臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性；通過構(gòu)建大鼠膠原性關(guān)節(jié)炎(collagen-induced arthritis，CIA)模型同時給予血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers，ARBs)類藥物，明確ARBs類藥物對CIA大鼠的治療作用，以期將ARBs藥物用于RA伴高血壓患者的臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床研究對象選擇2019～2021年期間醫(yī)院風(fēng)濕科住院RA患者共計53人，所有參與者均獲得知情同意。RA診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟新修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)，即：至少1個關(guān)節(jié)腫痛，臨床、超聲或MRI證實存在滑膜炎癥；同時排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。此外通過對關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應(yīng)物4個部分進(jìn)行評分，總得分>6分也可診斷RA[6]。此外選取血壓、血常規(guī)及相關(guān)炎癥指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)的來院體檢人群32例作為對照組。本研究涉及的血液樣本均為我院檢驗科完成臨床實驗室檢查后獲得。RA患者及對照組的滑膜樣本由我院關(guān)節(jié)外科行關(guān)節(jié)置換術(shù)后的廢棄物。研究涉及的臨床樣本，屬于生物樣本的二次利用；符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并通過安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會認(rèn)證(PJ-2021-14-33)。

1.2 患者臨床資料及樣本收集①臨床資料：包括血壓、肝功能、腎功能、血常規(guī)指標(biāo)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，CCP)。②RA患者及健康對照人群EDTA抗凝血樣本經(jīng)4 ℃，12 000g低溫離心10 min后獲得血漿樣本；分裝后置于-80 ℃冷凍保存待用。③RA患者及對照組的滑膜樣本分別經(jīng)多聚甲醛固定，石蠟包埋、OCT包埋等不同處理保存，以便進(jìn)行后續(xù)實驗。

1.3 實驗動物與試劑體質(zhì)量(165±15)g，雄性SD大鼠，購于邳州市東方養(yǎng)殖有限公司，許可證號：SCXK(蘇)2017-0003。雞Ⅱ型膠原(Chondrex公司，Cat：20011)、完全弗氏佐劑(Chondrex公司，Cat：7027)、Masson 三色染色液試劑(Solarbio 公司，Cat：G1345)、AT1R兔多克隆抗體(Abcam公司，Cat：ab124505)、CD4小鼠單克隆抗體(Santa Cruz公司，Cat：sc-20079)、FITC偶聯(lián)山羊抗小鼠熒光二抗(武漢三鷹生物技術(shù)有限公司，Cat：SA00003-1)、CoraLite-594偶聯(lián)驢抗兔熒光二抗(武漢三鷹生物技術(shù)有限公司，Cat：SA00013-8)、AngⅡELISA試劑盒(武漢華美生物工程有限公司，Cat：CSB-E04493h)。淋巴細(xì)胞分離液(深圳市達(dá)科為生物技術(shù)股份有限公司，Cat：DKW-KLSH-0100)、CD4-FITC和IL-17A-PE(BD公司Cat：550628 和Cat：560436)。細(xì)胞刺激混合物(賽默飛世爾科技有限公司 Cat：00-4970-93)。

1.4 CIA模型構(gòu)建及分組將膠原粉末加入冰醋酸(0.01 mol·L-1)中，配成終濃度為4 g·L-1膠原溶液，置于冰箱4 ℃過夜至溶液澄清。并將其加入研缽中，冰上研磨乳化2 h，再將乳化后的液體與完全弗氏佐劑等體積混合后再次充分乳化。在大鼠右側(cè)足底皮內(nèi)注射0.1 mL。另吸取 0.1 mL 在大鼠尾根部多點皮內(nèi)注射，時間記為d 0。1周后在尾根部皮內(nèi)多點注射乳劑 0.1 mL，濃度劑量同上?；谌巳簲?shù)據(jù)，ARBs組有50%患者口服纈沙坦，因此體內(nèi)實驗選擇ARBs類藥物纈沙坦進(jìn)行動物實驗。將大鼠分成正常對照組，CIA 組和纈沙坦組(7.2 mg·kg-1·d-1)。大鼠造模后d 14開始給藥，d 35處死大鼠，療程持續(xù)21 d。

1.5 人群中AngⅡ的水平將ELISA試劑盒(武漢華美生物工程有限公司，貨號：CSB-E04493h)置于室溫進(jìn)行復(fù)溫。依次加入標(biāo)準(zhǔn)品或血漿37 ℃孵育2 h，繼續(xù)加入生物素工作液37 ℃孵育1 h，洗板后，加入辣根過氧化物酶-親和素工作液37 ℃孵育1 h。最后加入TMB底物工作液和終止液，在酶標(biāo)儀中檢測每孔的吸光度值，規(guī)定時間內(nèi)完成整個檢測過程。根據(jù)不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線。然后將不同樣本吸光度值帶入已知標(biāo)準(zhǔn)曲線中，計算血漿中AngⅡ水平。

1.6 HE染色大鼠關(guān)節(jié)及人滑膜石蠟切片置于烘箱中80 ℃烘烤4 h，樣本玻片脫蠟至水后用蘇木精染核3 min，立即置于自來水流水沖洗。鏡下觀察細(xì)胞核成藍(lán)色。隨后將玻片放于伊紅染液中浸染3 min，用流水去除浮色后，甩干封片。

1.7 Masson染色采用Solarbio公司Masson三色染色試劑盒，依據(jù)說明書操作。大鼠關(guān)節(jié)及人滑膜切片脫蠟至水，切片上滴加Bouin染液，室溫孵育過夜后流水沖洗凈。滴加天青石藍(lán)染色液，染色3 min后，流水洗滌。蘇木素染細(xì)胞核3 min后置于自來水流水沖洗反藍(lán)。麗春紅染色10 min后，蒸餾水沖洗3次。隨后磷鉬酸溶液滴染10 min，棄去液體，直接滴加苯胺藍(lán)染液染5 min。0.2%醋酸分化1 min，蒸餾水洗1次，無水酒精脫水，透明，封片。

1.8 IHC染色滑膜組織石蠟切片脫蠟至水，將滑膜組織玻片置于檸檬酸鹽緩沖液中高壓修復(fù)1 min 15 s，冷卻至室溫，蒸餾水沖洗2次。將3%過氧化氫滴加在組織上，阻斷內(nèi)源性過氧化物酶15 min。加T細(xì)胞標(biāo)記抗原CD4一抗(1 ∶10)，4 ℃濕盒孵育過夜。充分洗滌后滴加通用型二抗，37 ℃濕盒孵育30 min，PBS充分清洗后DAB顯色，自來水沖洗干凈后，蘇木素染核，脫水，封片。

1.9 免疫熒光雙重標(biāo)記染色使用冰凍切片機(jī)將人滑膜樣本切成4 μm，丙酮固定20 min。滴加含有1%牛血清蛋白的PBS溶液浸泡2 h。棄去PBS后滴加CD4單克隆抗體(1 ∶50)室溫孵育3 h。用含有0.1%牛血清蛋白的PBS沖洗組織切片，去除未結(jié)合的一抗，清洗3次。用FITC偶聯(lián)的熒光二抗(1 ∶200)，室溫避光孵育1 h。清洗后滴加AT1R一抗(1 ∶150)，4 ℃過夜。在切片組織上滴加CoraLite-594偶聯(lián)驢抗兔熒光二抗(稀釋度1 ∶400)，室溫避光孵3 h；DAPI染核，滴加抗熒光淬滅劑后，蓋玻片封片。

1.10 關(guān)節(jié)核磁共振檢查使用3.0T核磁共振儀以SE T1-加權(quán)(TR/TE=674.84/20 ms)和FSET2-加權(quán) (TR/TE=4771.53/90 ms)。以1.0 mm從冠狀位和矢狀位掃描，使用352×352重建矩陣，檢測關(guān)節(jié)病理改變。

1.11 ARBs類藥物對RA患者外周血Th17細(xì)胞的影響抗凝血通過淋巴細(xì)胞分離液分離淋巴細(xì)胞，將樣本間細(xì)胞密度調(diào)成一致。加入細(xì)胞刺激劑刺激4 h后，加入細(xì)胞膜表面抗體-CD4-FITC 抗體，避光孵育40 min，清洗后，加入細(xì)胞固定破膜劑，避光孵育30 min，破膜液清洗3次，加入細(xì)胞內(nèi)抗體-IL-17A-PE 抗體，避光孵育30 min，用破膜液清洗3次。離心PBS重懸，流式細(xì)胞儀檢測。

1.12 Western blot取對照組和RA患者滑膜組織，組織勻漿提取組織蛋白，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)蛋白定量。加入5×loading buffer加熱煮10 min后，采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10%的SDS PAGE，電壓80 V電泳2.5 h。隨后電流200 mA，約2 h將SDS PAGE上的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)移至0.45 μm PVDF膜。用0.05%的脫脂奶粉室溫封閉2 h，蒸餾水清洗PVDF膜后加入AT1R一抗(1 ∶2 000)，4 ℃孵育過夜，次日用TPBS洗3次，每次10 min，二抗(1 ∶10 000)，室溫孵育2 h后繼續(xù)用TPBS洗凈加入ECL顯影液顯影。ImageJ軟件分析目的條帶灰度值。

2 結(jié)果

2.1 RA患者人口學(xué)特征和臨床信息及服用ARBs類藥物情況本研究共收集53名RA患者和32名的健康體檢人群作為對照，并收集所有參與者人口學(xué)特征和臨床信息；其中53名RA患者中有10名長期服用ARBs類藥物(ARBs組)。服用ARBs類藥物的類型為：纈沙坦(5人)，厄貝沙坦氫氯噻嗪(2人)，氯沙坦鉀(2人)以及替米沙坦(1人)。RA患者中67.7%為女性；對照(Control)組人群有68.8%為女性；服用ARBs藥物的RA患者中女性占70%。數(shù)據(jù)表明，RA在女性中高發(fā)。同時，各組別間收縮壓、白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)以及血紅蛋白含量存在差異。RA組和ARBs組的收縮壓、白細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)，均明顯高于對照人群(P<0.05)；而紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量RA組和ARBs組要低于對照人群(P<0.05)(Fig 1,Tab 1)。

2.2 口服ARBs類藥物對RA患者外周血AngⅡ和CCP的水平的影響與control組相比，RA患者血漿中AngⅡ的含量明顯高于control組；與此同時，服用ARBs藥物的RA患者血漿中AngⅡ的含量明顯低于RA組，但高于control組。同時，服用ARBs藥物的RA患者的CCP水平顯著低于RA組(Fig 2)。上述結(jié)果提示，RA患者體內(nèi)AngⅡ含量的高低可能與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。

2.3 AngⅡ水平與臨床生化指標(biāo)的相關(guān)性通過對血漿中AngⅡ水平與患者臨床指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，AngⅡ水平與WBC、AST、CRE、UREA、ESR、eGFR、RF以及CRP濃度無相關(guān)性(Tab 2)。與此同時，血漿中AngⅡ含量與RBC和HGB含量成負(fù)相關(guān)；與ALT含量、單核細(xì)胞數(shù)以及CCP的含量成正相關(guān)(Fig 3)。

2.4 RA患者滑膜組織病理學(xué)改變HE染色顯示，對照組滑膜由2～3層細(xì)胞組成。與此同時，RA滑膜表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞異常增殖并且伴隨大量炎癥細(xì)胞浸潤以及血管翳形成(Fig 4A，arrow a-c)。Masson染色顯示，RA患者滑膜組織有大量膠原纖維形成(Fig 4A，arrow d)。IHC結(jié)果顯示，RA患者滑膜組織中存在大量CD4+T細(xì)胞浸潤，提示CD4+T細(xì)胞可能在RA病情發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮作用(Fig 4A，arrow e)。Western blot檢測發(fā)現(xiàn)，RA患者滑膜組織中AT1R的表達(dá)水平要明顯高于對照組滑膜組織(Fig 4B)。通過免疫熒光雙染法進(jìn)一步表明，AT1R在CD4+T細(xì)胞中高表達(dá)，提示AT1R可能參與調(diào)控CD4+T細(xì)胞功能(Fig 4C)。

Fig 1 Difference in relative biochemical characteristics between control=32，RA=43，ARBs=10)

Tab 1 The relative biochemical characteristics in different groups

Fig 2 Level of AngⅡand CCP in different control=32，RA=43，ARBs=10)

Tab 2 Correlation analysis between plasma Ang Ⅱ and relative biochemical characteristics

Fig 3 Correlation analysis between plasma Ang Ⅱ and relative biochemical characteristics

Fig 4 The histopathological changes in RA patients′ synovial control=3，RA=8).

2.5 口服ARBs類藥物對RA患者外周血CD4+T細(xì)胞及Th17細(xì)胞的影響在Fig 4中發(fā)現(xiàn)，在RA患者滑膜組織中CD4+T細(xì)胞浸潤明顯增加，且AT1R在CD4+T細(xì)胞中表達(dá)明顯上調(diào)，推測AT1R可能參與調(diào)控T細(xì)胞功能。通過流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)一步檢測發(fā)現(xiàn)，RA患者外周血CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯升高。與RA患者相比，ARBs組患者CD4+T細(xì)胞數(shù)量沒有影響(Fig 5A)。由于Th17 T細(xì)胞在炎癥免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要促進(jìn)作用，檢測發(fā)現(xiàn)RA患者外周血中Th17細(xì)胞數(shù)量明顯增多，而ARBs組患者Th17細(xì)胞數(shù)量明顯下調(diào)(Fig 5B)。

2.6 纈沙坦對CIA的治療作用給予ARBs類藥物纈沙坦，以闡明纈沙坦對CIA模型的治療作用。結(jié)果顯示，與模型組相比，給予纈沙坦后能夠顯著降低足爪腫脹度，并且抑制CIA尾部結(jié)節(jié)的形成。MRI結(jié)果顯示，模型組關(guān)節(jié)腔消失，滑膜組織異常增生，與此同時給予纈沙坦能夠抑制滑膜組織異常增生并且對關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)具有一定保護(hù)作用。HE結(jié)果顯示，CIA滑膜組織重度增生，血管翳形成以及炎癥細(xì)胞大量浸潤由此導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)和軟骨的侵蝕，髕骨下脂肪墊消失。給予纈沙坦對CIA關(guān)節(jié)病理具有一定改善作用，能夠抑制炎癥細(xì)胞浸潤，滑膜組織異常增生以及對于軟骨、骨質(zhì)以及髕骨下脂肪墊具有保護(hù)作用(Fig 6)。

3 討論

長期的炎癥環(huán)境和免疫系統(tǒng)異常活化使RA患者罹患的高血壓等心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)風(fēng)險顯著升高。研究表明，CVD是導(dǎo)致RA患者死亡主要原因之一，人均壽命縮短5-10年，RA已被列為CVD一項獨立的危險因素[7]。日前，RA主要治療藥物有非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改善病情的抗風(fēng)濕藥(disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)和生物制劑等[8]。NSAIDs具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的藥理作用，但該類藥物只能延緩疾病進(jìn)程。此外NSAIDs能通過多種非前列腺素依賴性調(diào)節(jié)機(jī)制上調(diào)患者血壓[9]。鑒于多數(shù)的NSAIDs具有潛在提高CVD風(fēng)險的可能性，F(xiàn)DA已要求藥品生產(chǎn)廠家在其說明書中對此加入黑框警告。糖皮質(zhì)激素是治療多種自身免疫性疾病的一線用藥，發(fā)揮強(qiáng)而快速的抗炎作用。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致水鈉潴留和血酯升高繼而引起高血壓和動脈粥樣硬化等CVD[10]。DMARDs藥物來氟米特、腫瘤壞死因子受體融合蛋白以及利妥昔單抗等生物制劑具有快速強(qiáng)大的免疫抑制作用。但是上述藥物說明書均注明高血壓和充血性心力衰竭等CVD是其主要不良反應(yīng)之一。綜上所述，RA主要治療藥物不僅對RA繼發(fā)的CVD無防治作用，甚至有些藥物能夠提高RA患者罹患CVD的風(fēng)險。因此探尋RA病理機(jī)制，找尋兼具降低CVD風(fēng)險的RA治療藥物靶點具有重要意義。ARBs作為一線的抗高血壓藥物能夠降低血壓、降低心肌交感神經(jīng)活動、降低左心室射血分?jǐn)?shù)從而明顯降低人群不良心血管事件的發(fā)生率[11]。同時加拿大以及歐洲高血壓治療與管理指南均指出ARBs無論對單純的收縮壓升高還是收縮壓和舒張壓同時升高的高血壓均具有治療作用。同時ARBs對高血壓患者所合并的心肌梗死、左室肥大、動脈粥樣硬化、心力衰竭等不良心血管事件以及代謝性疾病如2型糖尿病均具有治療作用。有證據(jù)表明，ARBs在控制血壓的同時還可下調(diào)患者血沉的基線水平[12]。提示拮抗AT1R對RA患者體內(nèi)炎癥免疫反應(yīng)可能具有抑制作用。此次研究發(fā)現(xiàn)，RA患者血漿中AngⅡ的含量明顯高于對照組，服用ARBs類藥物的RA患者血漿中AngⅡ的含量明顯低于RA組。與此同時，服用ARBs藥物的RA患者的CCP水平顯著低于RA組。抗CCP抗體是一種抗角蛋白抗體，其靶抗原是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段?？笴CP抗體作為一種血清學(xué)指標(biāo)，在RA診斷過程中特異度較高，并且在一定程度上對RA的骨質(zhì)侵蝕具有預(yù)測作用。2010年，美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟將抗CCP抗體滴度被納入《2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[13]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血漿中AngⅡ的含量與患者抗CCP抗體成顯著正相關(guān)結(jié)果提示，通過降低AngⅡ的含量可能對RA疾病病程具有延緩作用。由此推測，ARBs類藥物通過阻斷AngⅡ與AT1R的結(jié)合對RA可能具有潛在治療作用。

Fig 5 Effect of ARBs on CD4+ T cell and Th17 cells in different

T細(xì)胞是細(xì)胞免疫中重要的組成部分，T細(xì)胞主要有兩個亞型分別是：CD8陽性的細(xì)胞毒性T細(xì)胞和CD4陽性的輔助T細(xì)胞。CD8+T細(xì)胞僅識別組織相容性復(fù)合物Ⅰ所呈遞的抗原，直接與破壞感染的腫瘤細(xì)胞和病毒相接觸，對細(xì)胞進(jìn)行殺傷。CD4+T細(xì)胞識別組織相容性復(fù)合物Ⅱ所呈遞的抗原，通過釋放多種細(xì)胞因子殺死細(xì)胞內(nèi)病毒、微生物等異物，由于CD4+T細(xì)胞通過分泌多種細(xì)胞因子發(fā)揮作用，因此其在機(jī)體中與多種細(xì)胞發(fā)揮相互作用，調(diào)控作用更為廣泛。

CD4+T細(xì)胞通過分泌如TNF-α、INF-γ、IL-17、IL-10等多種細(xì)胞因子，調(diào)控關(guān)節(jié)滑膜中單核細(xì)胞活化、巨噬細(xì)胞極化和成纖維樣滑膜細(xì)胞增殖等一系列生理功能[14]。日前研究表明，RA患者慢性滑膜炎癥主要以CD4+T細(xì)胞大量浸潤為主，CD4+T細(xì)胞作為效應(yīng)T細(xì)胞的重要組成部分，參與免疫應(yīng)答過程的各個階段，其介導(dǎo)的異?？哼M(jìn)的炎癥免疫反應(yīng)被認(rèn)為是RA主要發(fā)病機(jī)制之一。CD4+T細(xì)胞在RA中可分化成多種的T細(xì)胞亞群，通過分泌不同的細(xì)胞因子進(jìn)而發(fā)揮不同功能。其中Th17細(xì)胞是于2005年發(fā)現(xiàn)的CD4+T細(xì)胞的一個新亞群Th17細(xì)胞能分泌效應(yīng)細(xì)胞因子IL-17，在防御宿主胞外細(xì)菌和真菌感染的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用。

在RA 病人異常亢進(jìn)的免疫環(huán)境下，IL-17在血清及關(guān)節(jié)液中的表達(dá)水平明顯升高，上調(diào)破骨細(xì)胞活性參與了關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞的進(jìn)程[15]。異?；罨腡h17細(xì)胞能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜中炎癥細(xì)胞浸潤，刺激成纖維樣滑膜細(xì)胞異常增殖、巨噬細(xì)胞M1性極化，同時Th17細(xì)胞還可以刺激上述細(xì)胞大量分泌IL-1β、IL-6和TNF-α等多種細(xì)胞因子從而上調(diào)機(jī)體炎癥水平加重炎癥免疫反應(yīng)。與此同時這些異常上調(diào)的炎癥細(xì)胞因子可進(jìn)一步促進(jìn)Th17細(xì)胞分化以及成纖維樣滑膜細(xì)胞增殖。由此形成正反饋環(huán)路促進(jìn)血管翳形成和關(guān)節(jié)軟骨破壞，加重關(guān)節(jié)損傷[16]。本次研究發(fā)現(xiàn)，RA患者滑膜組織以及外周血中的CD4+陽性T細(xì)胞數(shù)量顯著上升，提示CD4+T細(xì)胞可能參與RA的疾病進(jìn)程。服用ARBs藥物的RA患者與普通RA患者相比外周血中CD4+T細(xì)胞數(shù)量未發(fā)現(xiàn)顯著差異，表明ARBs類藥物的抗風(fēng)濕作用可能并不是通過抑制CD4+T細(xì)胞分化發(fā)揮作用。雖然服用ARBs藥物的RA患者CD4+T細(xì)胞數(shù)量未發(fā)生變化，但是其Th17亞型與普通RA患者相比顯著下調(diào)。上述結(jié)果提示，抑制Th17細(xì)胞分化可能是ARBs類藥物發(fā)揮抗炎抗風(fēng)濕作用的潛在機(jī)制之一。

課題組前期研究表明，在RA動物模型血清中AngⅡ含量以及滑膜組織中AT1R表達(dá)均顯著上調(diào)。ARBs類藥物氯沙坦能夠下調(diào)動物模型血漿中AngⅡ含量和AT1R表達(dá)、抑制滑膜增生和骨質(zhì)囊狀破壞，對RA動物模型具有治療作用；其機(jī)制可能與下調(diào)MAPK-NF-κB通路活性有關(guān)[17]。同時，異?；罨腞AS介導(dǎo)了佐劑性關(guān)節(jié)炎(adjuvant-induced arthritis，AIA)大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙并上調(diào)其氧化應(yīng)激水平。拮抗AT1R可降低AIA大鼠主動脈中超氧化物水平及NADPH氧化酶的活性，改善AIA大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；在緩解關(guān)節(jié)炎癥的同時對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用[18]。此次研究選擇一種臨床常用的ARBs類藥物纈沙坦作為實驗藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)纈沙坦對CIA大鼠模型同樣具有治療作用，能夠延緩RA動物模型關(guān)節(jié)病理進(jìn)程。

本次研究揭示，RA患者體內(nèi)AngⅡ的含量可能與患者病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)；由此認(rèn)為給予ARBs藥物通過拮抗AngⅡ與其受體結(jié)合對RA具有潛在治療作用。本次研究及前期研究分別證實，纈沙坦和氯沙坦作為目前主要的ARBs類降壓藥對RA動物模型具有治療作用。因此，ARBs類藥物用于RA伴高血壓患者既能發(fā)揮降壓作用控制RA患者異常升高的血壓，又能延緩RA病情進(jìn)展。本研究為ARBs類藥物成為RA伴高血壓患者首選的降壓藥提供理論和依據(jù)。