安可九，王 娜，李景景

結直腸癌作為現(xiàn)階段發(fā)病率僅次于胃癌及食管癌的惡性消化道腫瘤，其發(fā)病因素多且復雜，即包含吸煙、喝酒、暴飲暴食等不良生活習慣與飲食習慣[1]。結腸癌通常采用手術方式進行治療，即需要為病人行永久性腸造口，病人在后續(xù)的生活中則采用人造肛門進行排便，大部分病人在術后出現(xiàn)便秘、大便失禁及腹瀉等表現(xiàn)，由此對病人的日常生活造成嚴重影響[2]。腸造口還可致使病人及其家屬出現(xiàn)不同程度的精神負擔，即病人在排便途徑上發(fā)生改變，病人會陰處至腹部常出現(xiàn)腸黏膜裸露，進而致使糞便滲漏，其異味對于病人的社交產生較大影響，同樣可促使病人出現(xiàn)極大的負性情緒[3]。傳統(tǒng)的臨床護理往往需要較長的適應周期，且極度依賴護理人員的配合，護理效果不佳。協(xié)同護理模式是Orem自理理論下所提出，能夠充分調動病人及其家屬參與護理，進而有效改善人力與財力的使用，強化病人及其家屬的護理效果[4]。認知干預則是對病人病情、治療及康復進行正確認知，改正其錯誤思維，為其形成合理的思維及生活方式的一種干預手段。認知干預能夠有效促進病人形成健康心理狀態(tài)。本次研究基于協(xié)同護理模式與認知干預模式觀察對結腸造口病人應對方式、自我護理能力及生存質量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2018年6月—2020年6月收治的126例結直腸癌病人作為研究對象，按照兩組基礎資料具有匹配性的原則，將病人分為對照組與試驗組各63例。兩組病人的性別、年齡、造口類型、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療付費方式、婚姻情況及居住狀態(tài)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準 ①參照《中國結直腸腫瘤篩查，早診早治和綜合預防共識意見》[5]中關于直腸癌的相關癥狀描述，病人均存在不同程度的排便異常，即血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等，部分病人甚至出現(xiàn)排便梗阻、尿路刺激、下肢水腫等表現(xiàn)；②結合病人的直腸指檢結果，其均存在可觸及的硬腫塊，部分病人甚至觸及腸腔狹窄、腫塊固定；③結合病人的乙狀結腸病理學檢查結果，其均呈陽性表現(xiàn)。

1.2.2 納入標準 ①病人年齡≥18歲；②病人均確診為結直腸癌，且均行結直腸造口；③病人臨床資料、既往病史清晰，具有一定的交流能力，可表達自身意愿；④病人對本次研究所應用的護理方法無異議；⑤病人及其家屬均對本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書。

1.2.3 排除標準 ①病人存在嚴重的肝腎衰竭或合并其他嚴重基礎性疾?。虎诓∪司哂芯耦惣膊?；③病人對于本次研究所應用的護理方法不予配合；④病人治療依從性及溝通能力差；⑤病人病歷資料不全。

1.3 方法 給予對照組病人以常規(guī)護理進行干預，試驗組病人在此基礎上同時行協(xié)同護理模式聯(lián)合認知干預。

1.3.1 常規(guī)護理 在病人入院時向其講解直腸癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、注意事項及預后等；在遵從醫(yī)囑的前提下，指導病人合理、按時服用藥物，并告知病人藥物可能出現(xiàn)的不良反應，做好應對措施；在病人接受腸造口術治療前，向其宣教該術式的目的及配合技巧；指導病人合理飲食，鼓勵其進食新鮮的水果及蔬菜，注意飲食禁忌，避免辛辣油膩的食物；主動與病人進行溝通，并對其心理狀況進行評估，對評估結果進行匯總，采用心理疏導的方式對病人的不良情緒予以適當緩解。

1.3.2 協(xié)同護理聯(lián)合認知干預

1.3.2.1 協(xié)同護理 協(xié)同護理分為整體評估、情感支持、協(xié)同功能訓練、協(xié)同用藥指導、協(xié)同心理護理及出院后指導等6個方面，具體如下。①整體評估：在病人接受造口治療后對其身體狀況進行評估，同時了解病人對家屬的需求程度，明確病人家屬對病人的態(tài)度，調查其對于病人病情的關心程度及對相關疾病知識的需求程度，向病人家屬詳細宣教協(xié)同護理的方法，組織病人家屬自覺參與照護行為，并對后續(xù)個性化護理方案提出相應的建議。②情感支持：對家屬存在的疾病誤區(qū)予以糾正，使其明確功能鍛煉的必要性，鼓勵病人家屬、朋友及同事對病人進行不定期探視，并在病人的生活、心理上給予相應的幫助，使病人能夠感受到來自社會的支持，提升其治療自信心及依從性。③協(xié)同功能訓練：組織病人及其家屬學習治療過程中所涉及的配合技巧，并向其告知排班情況，明確自己的功能康復訓練時間及方法，使家屬能夠盡早參與到病人的康復訓練中，協(xié)助并監(jiān)督病人完成相關康復功能訓練。④協(xié)同用藥指導：以電話、微信等方式與病人家屬建立并保持聯(lián)絡，定期以文字或語音的形式向病人家屬予以提示，監(jiān)督病人按時用藥、復查。⑤協(xié)同心理護理：協(xié)助病人對自身心理狀態(tài)變化予以分析，并向病人家屬宣教心理疏導的相關方式，使家屬明確照顧過程中病人可能出現(xiàn)的心理變化，引用其他成功病人的事例為病人樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。⑥造口護理：在病人術后24 h內密切關注其皮膚、傷口的變化，為病人更換造口袋時應要求病人家屬在旁觀看并學習相關要領，使病人家屬能夠明確造口袋的清理方式；在病人術后72 h內，鼓勵病人對自身造口進行觀察及撫摸，并向病人及其家屬講解造口皮膚正常狀態(tài)下的顏色，并教會其觀察黏膜血液循環(huán)情況及皮膚保護膜護理方式；在術后6 d時，指導病人進行擴肛運動，向其宣教造口的特性、種類及類型；在術后8 d時則為其拆除造口線。⑦出院后指導：在病人出院后，主要由其家屬進行協(xié)同護理，責任護士則定期對病人進行隨訪，檢查其肛門功能訓練及排便情況，指導病人進行后續(xù)的功能訓練。

1.3.2.2 認知干預 ①心理干預：結合直腸癌所具有的慢性特征及病人長期保守治療等因素，病人常出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，此時應對病人的心理狀態(tài)進行干預，改變其認知；向病人宣教腸造口治療的相關知識，對病人所具有的疑問予以解答；增進與病人的交流，建立良好的護患關系，向其介紹以往成功康復的病例，增進病人的康復自信心；以轉移注意力法、深呼吸法、放松療法、輕音樂等方式為病人改善其心理狀態(tài)，使病人保持相對愉悅的心情，促進其遵醫(yī)行為養(yǎng)成。②腸造口認知干預：病人常因對于術后療效、并發(fā)癥等認知不清，致使其病情加重，此時應向病人說明腸造口治療與傳統(tǒng)術式間的優(yōu)劣勢，告知腸造口的必要性及療效；組織病人間進行座談交流，并以恢復較好的病人作為例子，引導其他病人學習；告知病人科室專家的坐診時間及相關安排，引導病人定時定期復診。③疼痛認知干預：病人在接受造口后常具有疼痛表現(xiàn)，且疼痛程度與病人的疾病情況具有正向關系，此時應對病人的疼痛情況進行干預；向病人宣教疼痛與腸造口之間的關系，以及疼痛對于病人中樞神經、心血管、血液循環(huán)及免疫系統(tǒng)的影響；向病人宣教無需忍痛的理念，鼓勵病人表達自身疼痛情況；對病人進行疼痛評估，采用分散注意力、放松療法、物理冰敷、自控泵鎮(zhèn)痛等方式進行鎮(zhèn)痛。④出血認知干預：病人在造口后出現(xiàn)造口出血等情況，常表現(xiàn)出一定的負性情緒，此時應指導病人進食高熱量、高蛋白、高纖維素食物，并鼓勵其少食多餐；在病人進食后，由其責任護士引導病人對造口進行清理，保持造口處的干燥清潔。⑤自我護理認知干預：病人大多不具有自我護理概念，即認為護理為護士的分內之事，此時應對病人的錯誤護理認知進行干預；向病人宣教自我護理的相關事宜，協(xié)助其采取健康的生活方式與行為；指導病人合理睡眠，適當進行娛樂及運動，但需避免過于劇烈的運動及重體力活動。

1.4 評價指標

1.4.1 造口后應對方式 應用醫(yī)學應對方式問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)[6]對病人的應對方式進行評價，該問卷含面對、回避及屈服等3個分量表，共包含20個條目，每個條目分值在0～4分，面對量表總分為32分，回避量表總分為28分，屈服量表總分為20分，病人該分量表得分越多即越傾向于該應對方式；記錄并對比病人干預前后的應對方式。

1.4.2 自我護理能力 應用自我護理能力量表[7]對病人的自護能力進行評價，該量表包含健康知識水平、自我概念、自我責任感及自護技能4個維度，共計43個條目，評分方式為5級評分，每個條目分數(shù)區(qū)間為0～4分，32個條目為正向評分，11個條目為反向評分，總分為172分，即病人得分越高，其自護能力越好，記錄并對比病人干預前后的自護能力。

1.4.3 生存質量 應用健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)[8]對病人的生存質量進行評價，該簡表共含8個方面的內容，即生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能、軀體疼痛及總體健康；總分為100分，評分方式為正向評分，即病人得分越高，其生活質量越好；記錄并對比病人干預后的生存質量。

2 結果

表2 兩組病人應對方式比較 單位：分

表3 兩組病人自我護理能力比較 單位：分

表4 兩組病人生存質量比較 單位：分

3 討論

腸造口作為結直腸癌的常用治療方式之一，其雖能獲得良好的療效，但常因病人對腸造口手術了解不夠透徹，在治療過程中容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，進而在治療過程中出現(xiàn)較大的抵觸心理，故在針對該類病人進行常規(guī)干預時，其針對性不明顯，對于病人的生活質量改善并無實質性變化，且易使護患距離拉遠，進而引發(fā)一系列的護患糾紛[9-11]。傳統(tǒng)護理模式中通常以護理人員為護理活動的主導，進而給予病人相應的護理措施，往往忽略了評估病人的重要性，故對于病人自身的想法無從得知，病人在接受被動護理時無法有效提升其治療積極性與主動性，由此降低其出院后的自我護理能力及生活質量[12]。相關研究表明，醫(yī)護人員應該盡可能認識到在結直腸癌病人的治療及護理過程中，保持以人為本的理念是尤為重要的，即給予病人更為充分、人性化的護理服務，病人則可獲得更為良好的治療結局[13]。協(xié)同護理模式下則能夠將病人的主導地位予以明確，并結合所能利用的人力資源，刺激病人及其家屬的護理能力，使護理人員在護理過程中表現(xiàn)出協(xié)同作用，繼而協(xié)助病人及其家屬對造口予以護理，充分調動其積極性與主動性[14]。在協(xié)同護理模式的干預下，護理人員能夠對病人的情況進行及時評估，針對性了解病人的臨床需求，幫助其解答內心疑慮，致使病人在住院、出院時均可獲得高品質的護理干預，且護理人員在此過程中均能夠發(fā)揮臨床教導作用，可促進病人掌握自我護理的相關方式。且在協(xié)同護理模式中，家屬同樣起到了至關重要的作用，即在醫(yī)療資源緊缺時充當護理人員的角色，協(xié)助完成相應的延續(xù)性護理，還可作為溝通的橋梁，促進醫(yī)患、護患間的溝通交流，也可監(jiān)督病人的各類行為，督促其遵醫(yī)治療。認知干預則是對于不良認知行為予以治療的一項心理干預措施，即運用心理學知識向病人解釋其所歪曲認知的相關知識，糾正其不良情緒，徹底改正其認知行為[15]。國外諸多學者將認知干預應用于臨床各科室的病人，且認為認知干預能夠有效緩解病人不良情緒，對于病情的控制極為有利。認知干預無需結合大型儀器進行，其護理過程簡單易行，病人大多能夠自主配合，且在實施認知干預的過程中，護患間溝通明顯增加，病人能夠感受到護理人員對于護理工作的態(tài)度，由此增進其對于護理人員的信賴，從側面提升對于護理的配合度。

本次研究基于協(xié)同護理模式針對結直腸癌病人進行干預，研究結果顯示，干預前，兩組病人的面對、回避及屈服量表評分對比均無明顯差異(P>0.05)；干預后，兩組病人的面對量表評分有所提高，但試驗組病人的面對量表評分顯著高于對照組病人(P<0.05)；兩組病人的回避及屈服量表評分均有所降低，但試驗組病人的回避及屈服量表評分顯著低于對照組病人(P<0.05)；由此提示協(xié)同護理模式干預結直腸癌病人，能夠有效改善病人腸造口后的應對方式，即說明在該護理模式下，病人對腸造口具有更為正確且細致的認知，能夠直面其腸造口，并以樂觀積極的心態(tài)面對自身疾病，由此病人表現(xiàn)出更為良好的應對方式。本研究結果顯示，干預前兩組病人的健康知識水平、自我概念、自我責任感及自護技能評分對比均無明顯差異(P>0.05)；干預后，兩組病人各項評分均有所提升，但試驗組病人各項評分顯著高于對照組(P<0.05)；由此提示協(xié)同護理模式能夠有效提升病人的自我護理能力，即在協(xié)同護理模式下，病人及家屬對醫(yī)護人員產生了良好的信任關系，在病人得到社會支持的情況下，能夠有效改變其消極思想，改正其不良行為，并形成相應的健康行為，由此提高了健康知識水平。本次研究結果顯示，干預后試驗組病人的SF-36量表評分顯著高于對照組(P<0.05)，由此提示協(xié)同護理模式能夠有效提升結直腸癌病人的生活質量，即說明結直腸癌病人的內在動力與主觀能動性得以提升，病人更加愿意遵從相關護理措施安排，由此減輕了臨床癥狀表現(xiàn)，腸造口得到較好的后續(xù)維護，從而提高了生活質量。

綜上所述，將協(xié)同護理聯(lián)合認知干預應用于結直腸癌病人，能夠有效改善其應對方式，提升其自我護理能力及生存質量。