陳靜儒，劉賽賽，陳瑞云，李紅燕，何 爽，楊 慧

胸外科病人具有手術(shù)風(fēng)險大，病情危重且變化迅速等特點(diǎn)，需要護(hù)士提供更專業(yè)化、精細(xì)化的護(hù)理服務(wù)。同時，隨著加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推廣，胸外科積極開展相關(guān)措施，促進(jìn)病人的快速康復(fù)[1]。臨床外科醫(yī)生、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科密切配合才能保證ERAS的順利實(shí)施，這對護(hù)士提出了更高的要求，其專業(yè)能力提升亟待加強(qiáng)[2]。臨床工作中胸外科護(hù)士進(jìn)入手術(shù)室機(jī)會有限，不利于實(shí)施整體化的護(hù)理服務(wù)，制約了胸外科護(hù)士專業(yè)能力的提升。目前，胸外科護(hù)士的培訓(xùn)逐漸被臨床管理者重視，培訓(xùn)方法多種多樣[3-8]。手術(shù)觀摩是一種可以調(diào)動護(hù)士積極性的教學(xué)方法，該方法可以使護(hù)士全面、直觀地了解病人的手術(shù)過程，從理論和實(shí)踐上均得到提高[9]。觀摩手術(shù)需要熟練掌握胸部解剖知識，而單純的多媒體教學(xué)法，雖可呈現(xiàn)立體模型，但該方法無法給予護(hù)士更加深刻長遠(yuǎn)的記憶，護(hù)士參與度不夠。手繪圖主要采用“認(rèn)知學(xué)徒制”模式，學(xué)生經(jīng)教師指導(dǎo)進(jìn)行圖像手繪，充分調(diào)動其積極性，加深護(hù)士對所學(xué)知識的理解[10]。本研究將手繪圖與手術(shù)觀摩相結(jié)合，應(yīng)用于胸外科護(hù)士培訓(xùn)中，取得一定成效?，F(xiàn)報告如下。

1 研究對象

便利選取2020年10月—2020年12月河南省兩家三級甲等醫(yī)院胸外科的86名護(hù)士開展研究，其中一家醫(yī)院的43名護(hù)士為觀察組，另一家醫(yī)院的43名胸外科護(hù)士為對照組。培訓(xùn)對象選取標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)院護(hù)理專業(yè)畢業(yè)；?？萍耙陨蠈W(xué)歷；取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并在注冊有效期內(nèi)；從事胸外科相關(guān)專業(yè)臨床工作3年及以上(研究生學(xué)歷放寬至2年)。兩組護(hù)士一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1，均于2020年10月—2020年12月接受同一解剖學(xué)教師授課，此課程理論授課時長6個學(xué)時。

表1 兩組一般資料比較

2 研究方法

2.1 師資遴選 對授課教師資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核，遴選標(biāo)準(zhǔn)：碩士及以上學(xué)歷；副高級及以上職稱；從事胸外科臨床、科研、教學(xué)工作≥5年。具有熟練的專業(yè)理論及技能，具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，良好的教學(xué)能力和邏輯思維能力，曾經(jīng)或正在擔(dān)任科室教學(xué)秘書。經(jīng)我院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部培訓(xùn)并認(rèn)證后，44名醫(yī)護(hù)人員取得胸外科護(hù)士培訓(xùn)師資質(zhì)，其中8名醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)觀摩相關(guān)培訓(xùn)，且經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)后通過考核，1名醫(yī)生負(fù)責(zé)理論授課，2名護(hù)理教學(xué)秘書負(fù)責(zé)手繪輔導(dǎo)，5名醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)觀摩過程講解。

2.2 觀察組培訓(xùn)

2.2.1 培訓(xùn)前準(zhǔn)備 ①課前自學(xué)：觀察組胸外科護(hù)士在接受多媒體教學(xué)前自學(xué)胸部解剖學(xué)相關(guān)知識，學(xué)習(xí)形式不限，包括醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等。同時為保證自學(xué)效果，要求其自學(xué)完成后做讀書筆記，并將有疑問或不理解的地方做標(biāo)記，以便培訓(xùn)時與其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流。②醫(yī)護(hù)一體化疑難病例討論：觀察組護(hù)士參與胸外科每周1次的醫(yī)護(hù)一體化疑難病例討論。疑難病例討論是將胸外科每周擬行手術(shù)治療的病人匯總，重點(diǎn)討論手術(shù)難度大、對治療方案存在爭議的疑難病例。首先，主管醫(yī)生匯報病人病情及疑難點(diǎn)；第二，病人各項(xiàng)檢查的具體分析；第三，由科主任及其他醫(yī)生共同討論病人的治療方案或手術(shù)方式；第四，護(hù)士記錄病人相關(guān)疑難點(diǎn)，并提出相關(guān)護(hù)理難點(diǎn)，與醫(yī)生討論應(yīng)對策略。

2.2.2 培訓(xùn)實(shí)施 ①解剖學(xué)基礎(chǔ)知識：1位具有培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)生擔(dān)任理論課程的培訓(xùn)老師。課程開始前，護(hù)士對疑難病例討論會上存在的疑惑點(diǎn)進(jìn)行分享，針對疑難點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的引導(dǎo)，隨即帶著問題開始接受多媒體教學(xué)。授課教師應(yīng)用演示文稿(PPT)將解剖學(xué)知識以圖文形式展示，并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行講解。解剖學(xué)基礎(chǔ)課程包括肺部解剖1個課時(肺葉、肺段、肺門結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)、血管等)、肺部手術(shù)方式1個課時，食管解剖1個課時(食管-胃解剖、血管、淋巴結(jié)等)、食管手術(shù)方式1個課時，縱隔解剖2個課時，縱隔手術(shù)方式1個課時(縱隔分區(qū)、縱隔內(nèi)器官、淋巴結(jié)等)，以及鄰近器官及組織的相關(guān)解剖學(xué)知識。②播放手術(shù)視頻：授課教師將以往錄制的肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、肺移植術(shù)、食管癌根治術(shù)、縱隔腫物切除術(shù)等手術(shù)視頻進(jìn)行展示，并同步講解手術(shù)操作過程、難點(diǎn)。播放完畢后分小組討論該手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理的風(fēng)險點(diǎn)及應(yīng)對策略。③手繪圖：解剖學(xué)基礎(chǔ)知識及手術(shù)視頻學(xué)習(xí)結(jié)束后，要求全體護(hù)士將所學(xué)胸部解剖制成手繪圖，并用彩色鉛筆將不同部位(如肺葉、肺段等)、血管、淋巴管、神經(jīng)等進(jìn)行涂色，凸顯不同器官、部位特色，加深護(hù)士對解剖結(jié)構(gòu)的理解。在繪制過程中由2名手繪經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理教學(xué)秘書進(jìn)行輔導(dǎo)。④手術(shù)觀摩：根據(jù)手術(shù)室相關(guān)規(guī)定及胸外科手術(shù)特點(diǎn)，制定詳細(xì)的手術(shù)觀摩流程，見圖1。經(jīng)前期自學(xué)解剖知識、接受多媒體教學(xué)、觀看手術(shù)視頻、繪制解剖手繪圖后，護(hù)士可向護(hù)士長提出觀摩手術(shù)申請，按要求填寫觀摩手術(shù)申請單，并由病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長、科主任和手術(shù)室總護(hù)士長簽字批準(zhǔn)后在科室存檔備案。觀摩手術(shù)前1 d需了解預(yù)觀摩手術(shù)病人的病歷資料和手術(shù)類型等。觀摩手術(shù)當(dāng)日由科室手術(shù)醫(yī)生帶入手術(shù)室，與手術(shù)室老師做好交接。進(jìn)入手術(shù)室后到指定區(qū)域內(nèi)觀摩，觀摩者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則，與手術(shù)臺保持30 cm以上距離，避免污染手術(shù)區(qū)。觀摩手術(shù)過程中由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行時況講解，護(hù)士與醫(yī)生及時溝通交流。觀摩結(jié)束后書寫一篇觀摩后心得體會。

圖1 手術(shù)觀摩流程圖

2.3 對照組培訓(xùn) 對照組43位護(hù)士培訓(xùn)前2～3 d自學(xué)胸部解剖學(xué)相關(guān)知識，參與疑難病例討論，培訓(xùn)時接受解剖學(xué)基礎(chǔ)知識多媒體教學(xué)并觀看手術(shù)視頻，授課教師、學(xué)時與觀察組相同。

2.4 效果評價 采用自設(shè)問卷分別調(diào)查兩組護(hù)士培訓(xùn)后的基礎(chǔ)知識掌握情況，問卷共20個題目，均為單選題，正確得1分，錯誤得0分，總分0～20分，Cronbach′s α系數(shù)為0.864。護(hù)士對培訓(xùn)情況的滿意度調(diào)查共7個條目，按照Likert 5級評分法進(jìn)行評分，總分7～35分。

3 結(jié)果

表2 兩組培訓(xùn)后理論考試總成績及整體培訓(xùn)滿意度 單位：分

表3 兩組護(hù)士對課程設(shè)計(jì)的培訓(xùn)滿意度 單位：分

表4 兩組肺、食管、縱隔解剖學(xué)及手術(shù)方式考核得分 單位：分

4 討論

隨著國民經(jīng)濟(jì)水平的提升，人民群眾對于健康的關(guān)注度日益增加，對護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量要求進(jìn)一步提高，這就要求護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平[11]。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》指出培養(yǎng)?？谱o(hù)士的必要性，這提示護(hù)士的專業(yè)化培訓(xùn)需引起管理者重視[12]。胸外科護(hù)士面對危重癥病人較多，急需?？苹呐囵B(yǎng)，因此探索適合胸外科護(hù)士的培訓(xùn)方法尤為重要。近年來，更多學(xué)者開始探究護(hù)士的培訓(xùn)方式，新的教學(xué)方法越來越多[13-16]，本研究經(jīng)前期文獻(xiàn)回顧，采用手繪圖聯(lián)合手術(shù)觀摩的培訓(xùn)方式對胸外科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，手繪圖的繪制改變了傳統(tǒng)教學(xué)方式的枯燥，增加師生互動，提升護(hù)士學(xué)習(xí)積極性；手術(shù)觀摩給予護(hù)士對手術(shù)的真實(shí)體驗(yàn)，增加其對書本上解剖知識的理解。

4.1 手繪圖聯(lián)合手術(shù)觀摩提高胸外科護(hù)士對基礎(chǔ)知識的掌握程度 手繪圖常用于各類媒體、工程設(shè)計(jì)中研究表明手繪圖有利于作者發(fā)揮想象力，加深對繪制圖像的理解[17]。近幾年手繪圖的教學(xué)方法逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)中，相關(guān)研究的培訓(xùn)效果均較好[18-19]。本研究應(yīng)用手繪圖的教學(xué)方法，使護(hù)士能夠更加準(zhǔn)確地理解解剖結(jié)構(gòu)及周圍組織之間的關(guān)系，更深刻地了解不同手術(shù)方式的切除范圍。通常情況下，胸外科病房護(hù)士對病人手術(shù)過程僅通過醫(yī)生的手術(shù)記錄得以了解，并不能夠準(zhǔn)確分析真實(shí)的手術(shù)過程，這成為護(hù)士對病人病情整體掌握的阻礙。手術(shù)觀摩在實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)培訓(xùn)應(yīng)用較廣泛，逐漸在護(hù)士的培訓(xùn)中開展[9,20-21]。本研究聚焦胸外科護(hù)士培訓(xùn)，將手繪圖聯(lián)合手術(shù)觀摩應(yīng)用于胸外科護(hù)士基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)中，結(jié)果顯示該培訓(xùn)方式能夠顯著提高護(hù)士對解剖學(xué)知識的掌握程度，使其更好地掌握胸外科相關(guān)手術(shù)的基本原理、方式等基礎(chǔ)知識，為?？颇芰Φ奶嵘於▓?jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究針對胸外科護(hù)士的培訓(xùn)方式進(jìn)行探討取得初步成效，提示胸外科護(hù)士需要更貼近臨床的教學(xué)方式來提升教學(xué)培訓(xùn)效果，護(hù)理管理者應(yīng)積極探索更符合臨床護(hù)理實(shí)踐的教學(xué)培訓(xùn)方式來提升教學(xué)質(zhì)量。

4.2 胸外科護(hù)士對手繪圖聯(lián)合手術(shù)觀摩的培訓(xùn)方式滿意度較高 43名胸外科護(hù)士對手繪圖聯(lián)合手術(shù)觀摩的培訓(xùn)方式滿意度相比傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式高，認(rèn)為此培訓(xùn)方式更有利于對病人整體病情的掌握，促進(jìn)專科護(hù)理能力的提升。不同于胸外科病房護(hù)士以往的培訓(xùn)體驗(yàn)，手繪圖的繪制使她們從中獲益，更加牢固地掌握基礎(chǔ)解剖學(xué)相關(guān)知識。在此基礎(chǔ)上又進(jìn)入手術(shù)室觀摩以往只存在于“醫(yī)生口中”“自己的想象中”的手術(shù)場景及術(shù)中情況都能夠直觀地通過醫(yī)生的講解、自己的傾聽、認(rèn)真的觀摩，能夠在自己的腦子中形成真切且深刻的記憶。這種親身體驗(yàn)讓胸外科護(hù)士更能夠理解自己的專業(yè)和自己所照護(hù)的病人，提高了對護(hù)理專業(yè)的認(rèn)知，認(rèn)同自身專業(yè)性，對培訓(xùn)滿意度較高。這也提示護(hù)理管理者應(yīng)該從護(hù)士的培訓(xùn)需求出發(fā)，為護(hù)士提供更多本科室相關(guān)專業(yè)的聯(lián)合培訓(xùn)，來滿足護(hù)士整體發(fā)展的需求。

5 小結(jié)

本研究將手繪圖聯(lián)合手術(shù)觀摩應(yīng)用于胸外科護(hù)士的培訓(xùn)中，提高了其基礎(chǔ)知識的掌握程度，提升了培訓(xùn)滿意度。但本研究樣本量較小，局限于河南省內(nèi)，后續(xù)研究可進(jìn)行全國多中心大樣本研究，也可推廣至其他手術(shù)科室。另外研究周期較短，使得結(jié)果及結(jié)論具有一定的局限性，未來可增加護(hù)士相關(guān)知識掌握程度的隨訪工作，探究此培訓(xùn)方式的遠(yuǎn)期效果。