金 蓉,肖海昌,梁煒鍵,徐 穎,陳子波

(華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院/佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院,廣東 佛山528200)

肩袖損傷是指肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)程度不同的疼痛和功能障礙,包括急性和慢性損傷兩類,后者多見于中老年患者,病程相對較長,在肌腱退變的基礎(chǔ)上,輕微的或積累性損傷都可以導(dǎo)致肌腱局部或完全撕裂,長此以往患者軀體、社會和心理等生活質(zhì)量會受到嚴(yán)重影響[1-2]。目前,肩袖損傷的治療方法包括保守治療、手術(shù)治療兩大類。外科手術(shù)相對創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高,且手術(shù)修補(bǔ)后需固定1個(gè)月以上,以保證修補(bǔ)的肌腱得到足夠的恢復(fù),固定期間再發(fā)肩周炎的風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后再撕裂率較高[3-4]。因此,對于輕中度損傷、肌腱無全層撕裂患者而言,選擇一種有效的保守治療方案迫在眉睫。近年來,沖擊波療法普遍用于緩解如肱骨內(nèi)外上髁炎、跖筋膜炎、肌筋膜炎等骨髂肌系統(tǒng)疾患引起的疼痛。沖擊波療法治療肩袖損傷也有報(bào)道,但其臨床效果結(jié)論不一[5-6]。筆者通過近年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),沖擊波療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)懸吊治療慢性肩袖損傷無全層斷裂者可以取得滿意療效。本研究探討發(fā)散式?jīng)_擊波療法聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療慢性肩袖損傷的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年12月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部收治的肩袖損傷患者68 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組34 例。對照組男14 例,女20 例；平均年齡(51.35±11.54)歲,平均病程(129.41±25.43)d。觀察組男17例,女17例,平均年齡(53.15±13.27)歲,平均病程(123.44±30.75)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)(審批號:南醫(yī)科研倫審2019053)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床診療規(guī)范:關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊》中肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。肩關(guān)節(jié)伴外展及上舉功能受限；病程≥3個(gè)月或以上；符合肩袖損傷表現(xiàn):臂墜落試驗(yàn)(＋),或撞擊試驗(yàn)(＋),或疼痛弧征陽性(＋)；肩關(guān)節(jié)MRI提示肩袖損傷,但肩袖無全層斷裂,Neer分級Ⅰ或Ⅱ級。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療前3個(gè)月內(nèi)患處未接受過沖擊波、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療；發(fā)病年齡30～75歲,性別不限；患者對本研究知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管功能障礙、局部皮膚潰瘍、正在服用抗凝藥、安裝心臟起搏器、精神疾患及其他特殊體質(zhì)等疾病者；肩袖全層斷裂等行手術(shù)治療的嚴(yán)重肩袖損傷者；自行口服或接受局部注射鎮(zhèn)痛藥物、物理治療、小針刀等其他對本研究效果可能有影響者。

2 治療方法

兩組患者治療時(shí)均先采用威伐光照射肩部再行肩關(guān)節(jié)松解手法治療。治療操作前告知患者操作步驟和治療方法、治療療程,消除患者緊張、焦慮情緒,充分取得患者信任和配合。①威伐光照射肩部。患者佩戴威伐光專用眼鏡,醫(yī)者取德國Hydrosun 750型號威伐光治療儀,調(diào)整光源,距離患者皮膚約25 cm,的直線距離固定好角度,進(jìn)行照射,每次20 min。②肩關(guān)節(jié)松解手法(軟組織的手法處理＋Maitland關(guān)節(jié)松動技術(shù))。A.軟組織的處理。運(yùn)用揉捏、拇指彈撥等手法對緊張的肌肉進(jìn)行松解,然后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的松動。B.Maitland關(guān)節(jié)松動技術(shù)。主要使用以下4 級手法:1級,在肩關(guān)節(jié)的起始端做小幅度活動；2級,不接觸肩關(guān)節(jié)起始端和終末端,關(guān)節(jié)內(nèi)大幅度活動；3級,不接觸肩關(guān)節(jié)起始端,但到達(dá)終末端大幅度關(guān)節(jié)活動；4級,不接觸肩關(guān)節(jié)起始端,但在終末端內(nèi)做小幅度活動。視覺模擬評分法(VAS)評分在6分以上必須要做附屬運(yùn)動；5≤VAS評分＜6分,可以自由選擇(自由區(qū))；VAS評分＜5分,可以選擇做生理運(yùn)動[8]。

2.2 對照組 給予發(fā)散式?jīng)_擊波療法治療?；颊卟捎米?先查體找出最明顯痛點(diǎn)并做標(biāo)記,取MP-50外沖擊波儀(瑞士STORZ MEDICAL公司),選擇高能探頭,設(shè)定壓力1.0～1.2 bar(1 bar≈750.1 mm Hg),高輸出能量 0.08 mJ/mm2,連續(xù)工作模式為2 000～2 500次,頻率為8～10 Hz,手柄壓力適中,以患者耐受為度,探頭可在痛點(diǎn)處停留3～5 s,或在痛點(diǎn)周圍掃散。治療后1～3 d內(nèi),若患者會感覺治療部位的輕微疼痛不適,屬于正?，F(xiàn)象,之后會消失。5 d治療1次,共治療9次。

2.3 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予肩關(guān)節(jié)懸吊訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)懸吊訓(xùn)練:①肩關(guān)節(jié)外展或內(nèi)收。患者仰臥位,固定身體姿勢,肩關(guān)節(jié)軸向懸吊,吊帶固定手,窄帶置于肘部,拉高繩索使手臂微微高于水平面,進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展或內(nèi)外。主要訓(xùn)練三角肌、岡上肌、肩胛提肌。動作5～10組,每組10～15個(gè),間隔30 s。動作要領(lǐng):肩關(guān)節(jié)外展的關(guān)節(jié)活動度需避免出現(xiàn)翼狀肩胛的狀態(tài),身體保持直線,腰部維持正常生理曲度,身體不要旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈,前臂伸直下壓外展。②肩關(guān)節(jié)水平外展、內(nèi)收運(yùn)動訓(xùn)練?；颊咦趹业跸到y(tǒng)下,肩關(guān)節(jié)軸向懸吊,吊帶固定手,窄帶置于肘部,保持肘關(guān)節(jié)微屈,拉高繩索,抬高患者手臂至舒適的高度。主要訓(xùn)練三角肌、岡上肌、胸大肌、背闊肌和肩胛提肌。重復(fù)動作5～10組,每組10～15個(gè),間隔30 s。動作要領(lǐng):關(guān)節(jié)外展的關(guān)節(jié)活動度需在不導(dǎo)致出現(xiàn)翼狀肩胛的狀態(tài),保持身體水平,腰部維持正常生理曲度,身體不要旋轉(zhuǎn)或者側(cè)屈,沒有聳肩。③肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展運(yùn)動訓(xùn)練?；颊邆?cè)臥位,頭枕于臂或墊之上,肩關(guān)節(jié)軸向懸吊,吊帶固定手,窄帶置于肘部,拉高繩索使手臂離開身；肘關(guān)節(jié)伸直,肩關(guān)節(jié)行前屈、后伸運(yùn)動訓(xùn)練,肩關(guān)節(jié)行屈曲或伸展鐘擺訓(xùn)練。緩慢移動肩關(guān)節(jié)屈曲或伸展,然后緩慢恢復(fù)初始動作。主要訓(xùn)練肩胛下肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌。重復(fù)動作5～10組,每組10～15個(gè),間隔30 s。動作要領(lǐng):關(guān)節(jié)屈曲、伸展的關(guān)節(jié)活動度須避免出現(xiàn)翼狀肩胛的狀態(tài),做動作時(shí)須避免出現(xiàn)肩部肌群代償情況,固定身體,不要旋轉(zhuǎn)、聳肩。④肩關(guān)節(jié)伸展力量訓(xùn)練?；颊哐雠P位,彈力繩系窄帶于上臂遠(yuǎn)端,吊帶高于床面30 cm,垂直懸吊上臂,伸直手臂,下壓伸展。緩慢移動肩關(guān)節(jié)伸展,然后緩慢恢復(fù)初始動作,重復(fù)動作5～10 組,每組10～15個(gè),間隔30 s。動作要領(lǐng):手臂伸直位,固定身體,肩部不要離開床。⑤肩關(guān)節(jié)內(nèi)收力量訓(xùn)練?；颊邆?cè)臥位,頭枕于臂或墊之上,彈力繩系窄帶于上臂遠(yuǎn)端,吊帶高于床面50 cm 垂直懸吊。緩慢移動肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,然后緩慢恢復(fù)初始動作,重復(fù)5～10組,每組10～15個(gè),間隔30 s。動作要領(lǐng):身體不要旋轉(zhuǎn),須避免出現(xiàn)翼狀肩胛的狀態(tài)。以上訓(xùn)練可主動訓(xùn)練,也可由治療師輔助被動訓(xùn)練。當(dāng)患者能完全無痛時(shí)主動訓(xùn)練,可晉級訓(xùn)練,如逐漸增加彈力繩以增加阻力；懸吊點(diǎn)逐漸向遠(yuǎn)端移動以增加力臂。肩關(guān)節(jié)懸吊訓(xùn)練每次于肩關(guān)節(jié)手法松解后進(jìn)行,每次至少15 min,如遇患者疼痛明顯,則停止訓(xùn)練。5 d治療1次,共治療9次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后即刻、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月記錄兩組患者的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能(CMS)評分。①疼痛評分。采用VAS評估兩組患者疼痛程度變化情況。0 分表示不痛,10 分表示劇痛。1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。②CMS 評分。CMS 量表共計(jì)100 分,其中疼痛0～15分,日常生活情況0～20分,肩關(guān)節(jié)活動度0～40分,肌力0～25分。分?jǐn)?shù)越高提示肩關(guān)節(jié)狀況越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用兩因素重復(fù)測量方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后即刻、1個(gè)月、3 個(gè)月,兩組患者VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于同期對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組慢性肩袖損傷患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,)

表1 兩組慢性肩袖損傷患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

(2)CMS評分比較 治療前,兩組患者CMS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月,兩組患者CMS評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于同期對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組慢性肩袖損傷患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(分,)

表2 兩組慢性肩袖損傷患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(分,)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

4 討論

肩袖損傷是肩袖隨年齡增長而出現(xiàn)的組織退化,導(dǎo)致肩袖肌群發(fā)生損傷,出現(xiàn)肩胛肌肉的穩(wěn)定性或靈活性不足,從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限。皮尚伯[9]認(rèn)為,肩胛骨周圍肌肉力量不均衡可引起肩關(guān)節(jié)功能障礙,上斜方肌過度激活,伴下斜方肌和前鋸肌控制能力變?nèi)?治療時(shí)給予側(cè)臥位肩關(guān)節(jié)外展、外旋訓(xùn)練(在盡可能減少激活上斜方肌的同時(shí)訓(xùn)練下斜方肌)、膝位推肩俯臥撐(訓(xùn)練前鋸肌且基本上不動用上斜方肌的力量)。肩關(guān)節(jié)正常活動的完成有賴于肩胛肌肉穩(wěn)定性和靈活性的相互協(xié)調(diào)。懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)是利用繩索把人體胸部、肩部懸吊起來,通過針對人體肩周肌群弱鏈的訓(xùn)練,在無痛和不穩(wěn)定狀態(tài)下訓(xùn)練相關(guān)肌肉的穩(wěn)定性和神經(jīng)-肌肉的控制力,從而增加肩胛肌肉的穩(wěn)定性,改善本體感覺,激活失活肌群,利于改善臨床癥狀。沖擊波療法具有以下特點(diǎn):①鎮(zhèn)痛。沖擊波能促進(jìn)阿片類物質(zhì)的釋放,強(qiáng)刺激神經(jīng)末梢組織,阻滯痛性信息向大腦皮層的傳輸[10],同時(shí)可引起細(xì)胞周圍自由基的改變而釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)[11],達(dá)到長期止痛的目的。②加速機(jī)體釋放氮氧化物,促進(jìn)血管、軟組織和肌腱再生[12-13]。王一等[14]研究發(fā)現(xiàn)沖擊波可以顯著改善家兔肩袖愈合組織的纖維走行,減輕瘢痕增生,重塑組織形態(tài),促進(jìn)新生血管生成。新生血管可以運(yùn)送營養(yǎng)物質(zhì)和損傷修復(fù)因子,對于肌腱損傷的修復(fù)有重要作用,而肌腱再生對于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、前屈活動及力量鍛煉有重要的臨床意義。③沖擊波還可促使軟組織愈合,減少鈣化[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波聯(lián)合肩關(guān)節(jié)懸吊訓(xùn)練不僅可以進(jìn)一步改善疼痛癥狀,還有助于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,改善生活質(zhì)量。因此,沖擊波聯(lián)合肩關(guān)節(jié)懸吊訓(xùn)練可作為癥狀較輕的肩袖損傷患者的有效治療方法,值得臨床推廣。未納入重度肩袖損傷患者,故有其局限性。本研究使用的沖擊波治療儀選用高能探頭、設(shè)定特定頻率治療患處,也存在一定局限性。具體使用何種探頭、多大壓力和頻率進(jìn)行對癥治療也是下一步需要研究的內(nèi)容。本研究為單中心、小樣本數(shù)據(jù)報(bào)道,可能研究結(jié)果存在一定偏倚,研究結(jié)論仍需經(jīng)前瞻性、多中心、大樣本病例隨機(jī)、對照臨床研究加以驗(yàn)證。此外,本研究隨訪時(shí)間相對較短,只是觀察了短期療效,今后對體外沖擊波聯(lián)合肩關(guān)節(jié)懸吊訓(xùn)練治療肩袖損傷的長期療效將作進(jìn)一步評估。