史潤霞,張文珊,張用華

(廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院,廣東 廣州511400)

腦積水是顱腦創(chuàng)傷患者的常見并發(fā)癥,主要是由腦創(chuàng)傷導(dǎo)致循環(huán)受阻、腦脊液吸收障礙等,從而造成下肢無力、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、進(jìn)行性自主語言軀體活動減少等臨床癥狀[1]。腦積水是影響腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的一個重要因素,如果不及時處理可能會引起患者認(rèn)知功能障礙,影響患者生活質(zhì)量[2]。對于腦積水的處理,臨床主要采取脫水治療,雖然可以改善腦積水程度,但對神經(jīng)損傷的修復(fù)作用較弱。血府逐瘀湯作為“活血化瘀”法的經(jīng)典方劑,研究顯示該方在治療腦部疾患中的療效較為滿意[3],但用血府逐瘀湯治療腦創(chuàng)傷的機(jī)制研究較少。針刺對不同穴位刺激可發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)、祛邪扶正等功效,通過多種機(jī)制改善患者神經(jīng)功能[4]。因此,本研究旨在觀察腦創(chuàng)傷后腦積水患者在血府逐瘀湯聯(lián)合針刺干預(yù)后的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年6月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院收治的腦創(chuàng)傷后腦積水的患者共70例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組35例。對照組男21例,女14例；平均年齡(45.17±8.45)歲；平均病程(23.29±5.98)年；病因:撞擊傷7例,交通事故21例,墜落傷7例。觀察組男22例,女13例；平均年齡(43.97±9.58)歲；平均病程(22.54±5.66)年；病因:撞擊傷7 例,交通事故19 例,墜落傷9例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:2016122004)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》[5]中顱腦創(chuàng)傷后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者具有腦外傷史；臨床表現(xiàn)為典型的步態(tài)不穩(wěn)、大小便失禁及認(rèn)知障礙,或持續(xù)的意識障礙、神經(jīng)功能無法改善；影像學(xué)檢查提示腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)大,排除其他原因引起的腦積水。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定,主要癥狀為頭項(xiàng)刺痛、眩暈耳鳴、惡心嘔吐、視物模糊,舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn),脈澀或弦緊[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～60歲；近1個月未服用其他中藥制劑；患者或家屬對本研究知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性腦積水(腦創(chuàng)傷病程2周以內(nèi))者；伴有持續(xù)顱內(nèi)高壓者；腦積水嚴(yán)重需要手術(shù)者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全或其他嚴(yán)重腦部疾病者；有嚴(yán)重精神疾病者；對血府逐瘀湯等藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予腦創(chuàng)傷后腦積水常規(guī)對癥處理。藥物治療方案:甘露醇注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司,國藥準(zhǔn)字H20073135,100 m L∶20 g)250 m L,靜脈滴注,每日2次；乙酰唑胺(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33020107,0.25 g/片)口服,每次0.25 g,每日2次。治療2周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯和針刺治療。血府逐瘀湯藥物組成:桃仁12 g,枳殼9 g,紅花9 g,牛膝9 g,當(dāng)歸9 g,川芎5 g,生地黃15 g,桔梗5 g,赤芍6 g,甘草3 g,柴胡3 g。水煎至300 m L,三餐后各口服100 m L。針刺治療:患者取坐位,頸部放松,采用0.30 mm×50 mm 的針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司)進(jìn)行操作,取雙側(cè)風(fēng)池直刺37.5 mm,雙側(cè)百會和四神聰平刺23.5 mm,腎俞朝脊柱方向斜刺37.5 mm,懸鐘直刺25 mm,以平補(bǔ)平瀉法治療,留針30 min,每日1次。治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①血清神經(jīng)生化標(biāo)志物指標(biāo)水平。分別于治療前后抽取兩組患者靜脈血5 m L,離心后取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)和人腦髓鞘堿性蛋白(MBP)的含量,試劑盒購自廣州晶欣生物科技有限公司。②p73、p38 酶學(xué)水平。分別于治療前后采集患者腦脊液,用Western blot法檢測p73、p38水平,內(nèi)參抗體選擇β-actin。③中醫(yī)證候積分。分別于治療前后對兩組患者的臨床癥狀進(jìn)行評分,總分為18 分,評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。④簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)評分。根據(jù)MMSE對兩組患者治療前后的定向力、注意力、記憶力、回憶力、計(jì)算力和語言能力等進(jìn)行綜合評價(jià)?？偡?0 分,＞24 分為正常,21～24 分為輕度障礙,11～20分為中度障礙,≤10 分為重度障礙。⑤神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。根據(jù)NIHSS量表評估兩組患者治療前后腦部疾病神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度,共11項(xiàng)內(nèi)容,評分越高表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。⑥記錄兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑦臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效:主要臨床癥狀和體征明顯緩解,頭顱CT 提示腦積水減少量＞50%；有效:主要臨床癥狀和體征緩解,頭顱CT 提示15%＜腦積水減少量≤50%；無效:主要臨床癥狀和體征無緩解或加重,頭顱CT 提示腦積水減少量≤15%?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.4%(32/35),高于對照組的77.1%(27/35),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者臨床療效比較[例(%)]

(2)血清神經(jīng)生化標(biāo)志物指標(biāo)水平比較 治療前,兩組患者NSE、S100β、MBP 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NSE、S100β、MBP水平均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者治療前后血清神經(jīng)生化標(biāo)志物指標(biāo)水平比較()

表2 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者治療前后血清神經(jīng)生化標(biāo)志物指標(biāo)水平比較()

注:1.NSE,神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100β,中樞神經(jīng)特異蛋白；MBP,人腦髓鞘堿性蛋白。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(3)p73、p38 酶學(xué)水平比較 治療前,兩組患者p73、p38 酶學(xué)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者p73、p38酶學(xué)水平均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者治療前后p73、p38酶學(xué)水平比較(%,)

表3 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者治療前后p73、p38酶學(xué)水平比較(%,)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(4)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,)

表4 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(5)MMSE、NIHSS評分比較 治療前,兩組患者M(jìn)MSE、NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者M(jìn)MSE評分高于治療前,且觀察組高于對照組(P＜0.05)；兩組患者NIHSS評分低于治療前,且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者治療前后簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表、神經(jīng)功能缺損評分比較(分,)

表5 兩組腦創(chuàng)傷后腦積水患者治療前后簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表、神經(jīng)功能缺損評分比較(分,)

注:1.MMSE,簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表；NIHSS,神經(jīng)功能缺損評分。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(6)不良反應(yīng)情況 治療過程中所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),部分輕微的不良反應(yīng)對癥處理后于數(shù)小時后消失,未對本研究的結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 討論

慢性腦創(chuàng)傷后腦積水患者顱內(nèi)壓一般正常,該發(fā)病機(jī)制主要是由外傷后導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血,從而刺激腦膜產(chǎn)生炎性反應(yīng),造成局部粘連而影響腦積液的吸收,引起腦積水[8]。血清中NSE 是腦損傷的標(biāo)志物之一,NSE 水平越高表明損傷越嚴(yán)重；S100β在神經(jīng)組織中廣泛分布,當(dāng)腦組織受損時S100β釋放量會增加,血清中的含量會相應(yīng)增加,可以反映腦創(chuàng)傷程度及患者的預(yù)后情況；MBP是維持髓鞘結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的重要因子,主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞合成,當(dāng)腦組織受損時,MBP會通過損傷的血腦屏障入血,導(dǎo)致血清中MBP含量上升[9]。腦脊液中的p73、p38是相關(guān)蛋白激酶,兩者的表達(dá)可反映腦創(chuàng)傷后腦積水患者的認(rèn)知功能[10-11]。另外,本研究采用MMSE對患者的定向力、注意力、記憶力、回憶力、計(jì)算力和語言能力等能力進(jìn)行綜合評價(jià),評分越低表明大腦功能障礙越嚴(yán)重；采用NIHSS量表對腦部疾病神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評價(jià),評分越高代表神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

中醫(yī)學(xué)中無“腦積水”病名的記載,但根據(jù)其臨床特征,可將其歸于“解顱”范疇。其主要病機(jī)為清竅氣血受阻,瘀血阻絡(luò),水濕停于腦竅[12-13],血府逐瘀湯正中病機(jī)。方中桃仁和紅花共為君藥,桃仁破血通滯潤燥,主治腦絡(luò)瘀滯、癥瘕積聚等血瘀證；紅花活血化瘀止痛,有研究顯示紅花所含的有效成分可顯著減輕腦水腫程度,具有顯著的腦組織保護(hù)作用[14]。兩藥合用可起活血化瘀止痛之效。臣藥牛膝祛瘀血,引血下行[15],現(xiàn)代研究表明其具有減輕腦組織損傷和提高相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域生理功能的作用[16]。配合其他佐藥共起活血行氣、祛瘀生新之效?，F(xiàn)代研究表明,血府逐瘀湯具有改善循環(huán)、增加組織血流量、降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)及緩解血管痙攣等作用[17]。針刺療法是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法,其在腦部疾病的治療中運(yùn)用廣泛。相關(guān)古籍中對針刺治療腦外傷早已提及,如《外科正宗》言:“從高處墜墮而未損皮肉者,內(nèi)部必有瘀血?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,腦外傷會引起氣血運(yùn)行受阻,針刺可以起到活血化瘀、疏通經(jīng)脈的作用[18]。研究表明,顱腦損傷后大鼠腦組織內(nèi)水通道蛋白4的表達(dá)降低,針刺可通過提高腦組織中水通道蛋白4 的表達(dá)而減輕腦積水[19]。另外,針刺還可以提高鈣泵和鈉泵的活性,調(diào)節(jié)能量代謝,從而減輕腦積水和保護(hù)神經(jīng)元[20]。本研究選供血穴益氣活血,風(fēng)池、四神聰祛風(fēng)止痛、開竅息風(fēng),百會穴平?jīng)_降逆,腎俞補(bǔ)腎活血。諸穴合用,共奏健脾利濕、疏通經(jīng)絡(luò)之功。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)；治療后,兩組患者NSE、S100β、MBP 水平及p73、p38酶學(xué)水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)；兩組患者中醫(yī)證候積分,NIHSS評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)；兩組患者M(jìn)MSE 評分高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05),提示聯(lián)合使用血府逐瘀湯和針刺治療可以有效改善創(chuàng)傷后腦積水患者癥狀,改善腦積水程度,修復(fù)神經(jīng)功能,有助于恢復(fù)患者認(rèn)知功能,提高整體療效。本研究未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前臨床中采用中西醫(yī)結(jié)合治療腦創(chuàng)傷后腦積水的良好療效已經(jīng)得到報(bào)道,如馮輝等[21]在側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)及基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合通竅活血湯,同樣證實(shí)中藥治療腦創(chuàng)傷后腦積水的安全有效性。但本研究存在一定缺陷,如樣本量較小,療程和觀察時間較短,未對遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行評估,因此有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述,血府逐瘀湯聯(lián)合針刺治療腦創(chuàng)傷后腦積水療效顯著,可改善腦積水程度,修補(bǔ)血腦屏障,并可修復(fù)神經(jīng)功能,值得臨床推廣。由于樣本量較小,仍需要大規(guī)模的臨床及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證明血府逐瘀湯聯(lián)合針刺治療腦創(chuàng)傷后腦積水的療效。