伍凱俊,陳先進 ,張 胤

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖241000)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysphasia of the hip,DDH),又稱髖臼發(fā)育不良,是指髖關(guān)節(jié)發(fā)育過程中的結(jié)構(gòu)異常和后續(xù)進展及其所引起的功能障礙。目前,該病病因尚未完全明確[1]。嚴重的DDH 在幼兒期即存在嚴重關(guān)節(jié)畸形及功能異常,而輕度的DDH 在兒童期缺乏特異性癥狀,不易被發(fā)現(xiàn),最終發(fā)展為成人DDH[2]。成人DDH 一般起病隱匿,多數(shù)患者早期僅有輕度關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),發(fā)病年齡越小,其結(jié)構(gòu)異常越嚴重,愈后越差[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對成人DDH 一般采用保髖或置換手術(shù)治療,療效確切,但對于缺乏手術(shù)指征的輕癥患者,一般采用改變生活方式、消炎鎮(zhèn)痛等對癥處理[4]。近年來,有報道采用中西醫(yī)綜合治療方法治療成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎,療效突出[5]?；诖?本研究運用經(jīng)方甘草附子湯治療輕度成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,能有效緩解患者臨床癥狀,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年1月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院住院的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良HartofilakidisⅠ型患者37例,隨機分為治療組(19 例,26 髖)和對照組(18例,22 髖)。對照組男14 例,女4 例；平均年齡(38.38±7.76)歲,平均病程(11.16±4.23)d。治療組女14例,男5例,平均年齡(38.47±5.97)歲,平均病程(11.45±4.31)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核并批準(審批號:倫審2019-09-26)。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 通過骨盆正位片測量CE 角(股骨頭中心點的垂線與髖臼外側(cè)邊緣的夾角)和髖臼角(Sharp角),判斷股骨頭覆蓋程度,明確診斷與分型。采用Hartofilakidis分型:Ⅰ型為單純發(fā)育不良,股骨頭覆蓋率較正常減小,股骨頭仍處于真臼內(nèi)；Ⅱ型為中輕度脫位,出現(xiàn)假髖臼,股骨頭與假性髖臼構(gòu)成關(guān)節(jié),且大部分髖臼前傾角過大；Ⅲ型為嚴重或完全脫位,股骨頭向真臼后上方脫位,與髂骨翼構(gòu)成關(guān)節(jié),真臼與假臼分離,髖臼過度前傾[6]。

(2)中醫(yī)診斷標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中骨痹的診斷標準[7]。①起病初期病變關(guān)節(jié)處隱隱作痛,屈伸活動不利,輕微活動后癥狀部分緩解,遇冷后加重,病情纏綿不愈。②起病隱襲,發(fā)病緩慢,隨著年齡增加發(fā)病率增加。③關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)活動時有彈響聲,嚴重者可見肌肉萎縮及關(guān)節(jié)變形。④早期X 線片檢查顯示無明顯改變,逐步出現(xiàn)囊性變、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣唇樣改變,骨贅形成。⑤借助實驗室檢查與風(fēng)濕痹、尫痹相鑒別。

1.3 納入標準 符合髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Hartofilakidis分型Ⅰ型診斷；年齡18～70歲,男女不限；近期未進行其他方法治療；患者同意參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其他骨關(guān)節(jié)疾病,如骨折、關(guān)節(jié)腫瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松癥等患者；嚴重心、肺、腎功能不全者；患有支氣管哮喘等過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

所有患者入院后均完善骨盆平片、髖部磁共振成像、生化功能、血常規(guī)、風(fēng)濕免疫全套、心電圖及胸部X 線片,排除相關(guān)疾病。隨機分為對照組及治療組,兩組患者均采取中西醫(yī)結(jié)合治療方式,由兩名不知情的護理人員配合完成。

2.1 對照組 給予牽引、西藥口服、中藥熏洗、踝泵功能鍛煉治療。①入院后進行下肢牽引,牽引重量每側(cè)患肢不超過5 kg,早期可稍屈髖屈膝,耐受后外展中立位牽引,每日2～3 h。治療4 周。②塞來昔布膠囊(G.D.Searle LLC,國藥準字J20140072,0.2 g/粒)口服,每次0.1 g,每日2次,療程為1周。③給予蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院特色中藥制劑“熏洗1 號方”熏洗。方藥組成:木瓜、路路通、艾葉、紅花、活血藤、桑寄生、海桐皮、蘇木、伸筋草、劉寄奴、尋骨風(fēng)、透骨草、三棱、莪術(shù)、川牛膝、獨活、秦艽、防風(fēng)、防己、焦桑枝、威靈仙各10 g。上述中藥由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一制作包裝,每日1次,每次30 min,療程為4周。④住院期間指導(dǎo)用拐行走,指導(dǎo)患者進行踝泵功能鍛煉,定期翻身,防止臥床并發(fā)癥,定期完善評估。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予以甘草附子湯加減治療。方藥組成:桂枝20 g,炮附片10 g(先煎),白術(shù)10 g,炙甘草10 g(符合原文比例2∶1∶1∶1)。隨癥加減,如疼痛劇烈者,加赤芍10 g,丹參10 g；陰虛上火者,加石斛10 g,麥冬15 g；氣虛無力者,加黃芪10 g,黨參片10 g。上述中藥統(tǒng)一由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室代煎,每日1劑,水煎400 mL,分早晚2次服用,療程為4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者治療前后疼痛程度。無痛,0分；輕度疼痛能忍受,1～3分；疼痛能忍受但睡眠受到影響,4～6分；疼痛強烈且難以忍受,睡眠和食欲均受到影響,7～10分。②C-反應(yīng)蛋白(CRP)。采用全自動生化儀(科華ZY-1280)檢測兩組患者治療前后CRP水平。③關(guān)節(jié)腔積液分級評分。髖關(guān)節(jié)積液是急性創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎及骨壞死疾病的繼發(fā)改變,關(guān)節(jié)積液可以導(dǎo)致局部脹痛不適,同時與骨質(zhì)破壞、軟組織損傷及關(guān)節(jié)功能受限具有相關(guān)性[8]。通過MRI定量分析髖關(guān)節(jié)積液可以判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。參照關(guān)節(jié)腔液體定量方法將關(guān)節(jié)腔積液分為0～Ⅲ級并計分[9]。0級,關(guān)節(jié)腔內(nèi)無液體,計1分；Ⅰ級,關(guān)節(jié)腔僅有少量液體,存在于關(guān)節(jié)腔上、下隱窩內(nèi),計2 分；Ⅱ級,關(guān)節(jié)腔有中等量液體,且包繞在股骨頸周圍,計3分；Ⅲ級,關(guān)節(jié)腔有大量液體,擴展到關(guān)節(jié)囊周圍的髂腰肌滑膜囊內(nèi),計4分。

3.2 療效評定標準 參考《實用骨科手冊》[10]制定。治愈:患肢髖部腫脹疼痛癥狀完全消失,關(guān)節(jié)周圍無明顯壓痛,髖關(guān)節(jié)屈伸活動正常,行走、蹲起無明顯障礙；顯效:患肢髖部疼痛較前明顯緩解、關(guān)節(jié)周圍可有輕壓痛,關(guān)節(jié)無明顯腫脹,關(guān)節(jié)屈伸稍受限；有效:患肢髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動度較前有改善,但緩解不明顯；無效:治療后患肢臨床癥狀無明顯改善?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為94.7%(18/19),高于對照組的77.8%(14/18),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組輕度成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者臨床療效比較

(2)疼痛評分、CRP水平比較 治療前,兩組患者疼痛評分、CRP 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者疼痛評分、CRP水平均低于同組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組輕度成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者治療前后疼痛評分、C-反應(yīng)蛋白水平比較()

表2 兩組輕度成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者治療前后疼痛評分、C-反應(yīng)蛋白水平比較()

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組比較,▲P＜0.05。

(3)關(guān)節(jié)腔積液分級評分比較 治療前,兩組患者關(guān)節(jié)腔積液分級評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關(guān)節(jié)腔積液分級評分較治療前降低,且組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組輕度成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者治療前后關(guān)節(jié)積液分級評分比較(髖/分)

4 討論

DDH 疾病的本質(zhì)是因發(fā)育異常導(dǎo)致的髖臼結(jié)構(gòu)異常、股骨頭覆蓋率減小及生物力線異常,患者髖關(guān)節(jié)較早發(fā)生關(guān)節(jié)退變,最終將演變成嚴重骨性關(guān)節(jié)炎[11]。髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變異程度與臨床癥狀的嚴重程度呈正相關(guān),患者個體之間病情嚴重程度差異較大,治療方案的選擇主要依據(jù)患者年齡及繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎輕重確定[12]。DDH 是繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎首要原因,在輕度成人DDH 患者中,骨性關(guān)節(jié)炎改變是引起癥狀的主要原因,多數(shù)患者因突然疼痛加重、患髖腫脹及活動輕度受限而就醫(yī)[13]。目前,該病治療方式主要集中于糾正患髖的結(jié)構(gòu)異常及改善生物學(xué)力線,而忽略了早期對于骨性關(guān)節(jié)炎的干預(yù)[14]。在輕癥初期,患者患髖結(jié)構(gòu)異常并不明顯,因關(guān)節(jié)不穩(wěn)和局部應(yīng)力增高導(dǎo)致軟骨退變、慢性滑膜炎癥及軟骨下骨病變,誘發(fā)疼痛,進一步損害關(guān)節(jié)活動能力[15]。早期輕癥采用藥物及無創(chuàng)物理治療,更易被患者接受。

中醫(yī)將其歸為“骨痹”“風(fēng)濕痹”“歷節(jié)”等范疇。《素問·痹論》言:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……五臟皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也……所謂痹者,各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！睆娬{(diào)外感或外界因素在痹病發(fā)生發(fā)展中的重要作用,同時病久容易內(nèi)傳筋骨、臟腑?！督饏T要略·痙濕暍病脈證第二》記載:“風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而解,值天陰雨不止,醫(yī)云此可發(fā)汗……若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風(fēng)濕俱去也?！贝藶榻獗盱钚胺ㄖ委燂L(fēng)濕痹病提供了理論根據(jù)。國醫(yī)大師朱良春是近代公認的痹病研究大家,其繼承葉天士的學(xué)術(shù)思想,認為無論是風(fēng)寒濕痹還是熱痹,均可用附子、桂枝以溫通脈絡(luò)[16],若熱證明顯,在溫陽基礎(chǔ)上加用生石膏、知母等清熱瀉火。經(jīng)方大家胡希恕先生認為“痹病多在少陰”“少陰病為表陰證”,提倡使用桂枝湯、麻黃類方,并創(chuàng)立了桂枝加術(shù)附湯專治痹病[17]。綜合而言,痹證病因病機多為內(nèi)屬陰證,外感風(fēng)寒濕邪,夾而發(fā)病,治療以溫陽與解表并施為基礎(chǔ),隨證加減運用。

本研究根據(jù)《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》中“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)煩疼,掣痛不得屈伸……甘草附子湯主之”的內(nèi)容,選用甘草附子湯加減配合牽引、西藥口服、中藥熏洗等常規(guī)療法治療輕度成人DDH,結(jié)果顯示治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)；治療后兩組患者疼痛評分、CRP水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)；治療后兩組患者關(guān)節(jié)腔積液分級評分較治療前降低,且組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。CRP是一種主要的急性反應(yīng)蛋白,是臨床上常用的炎性標志物。在骨性關(guān)節(jié)急性期,CRP可輕度升高,其升高程度與患者的疼痛程度相關(guān)[18]。KUMON Y 等[19]研究認為骨性關(guān)節(jié)炎患者血清CRP與關(guān)節(jié)液CRP具有同步性,通過對比不同時期的血清CRP含量,可以判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。DDH 常伴有中度甚至重度的關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)腔積液引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓的升高,關(guān)節(jié)活動度下降,關(guān)節(jié)磨損進一步加重,減少關(guān)節(jié)積液能有效緩解患者癥狀[20]。蔡悅等[21]研究發(fā)現(xiàn),甘草附子湯可以減輕佐劑性關(guān)節(jié)炎小鼠關(guān)節(jié)和滑膜損傷,通過調(diào)節(jié)炎癥細胞因子治療關(guān)節(jié)滑膜炎癥。葉映月[22]使用甘草附子湯治療寒濕型踝關(guān)節(jié)炎,發(fā)現(xiàn)其止痛效果與非甾體抗炎藥相似,10 d后的止痛效果更佳。

綜上所述,運用甘草附子湯加減治療輕度成人DDH,可提高臨床療效,改善患者骨性關(guān)節(jié)炎癥狀,值得推廣。本研究有一定的局限性,缺乏長期觀察隨訪,尚不能預(yù)見患者的長期預(yù)后結(jié)果。