喬紅偉,朱惠瑋

(山西省針灸醫(yī)院,山西 太原030006)

目前,隨著人們生活習(xí)慣的改變,久坐人群呈逐年上升的趨勢,導(dǎo)致腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation,LDH)發(fā)病人數(shù)逐年增加[1]。LDH 是骨科常見疾病之一,其與椎間盤退行性病變有密切聯(lián)系。椎間盤退行性病變患者胸腰部遭受外界壓力時(shí)發(fā)生纖維環(huán)破裂及髓核組織自破裂處向外突出,突出部位脊神經(jīng)根(主要為馬尾神經(jīng)及腰骶神經(jīng)根)及毗鄰血管受到壓迫,導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛、下肢放射痛、感覺障礙等一系列臨床癥狀[1]。LDH 預(yù)后良好,但有較高的復(fù)發(fā)率,臨床雖然通過微創(chuàng)及手術(shù)治療收效確切,但費(fèi)用較高,且有一定創(chuàng)傷性,而非手術(shù)治療仍是目前治療LDH 的主要方法。研究表明,約85%的LDH 患者可通過非手術(shù)治療獲得良好預(yù)后[2]。LDH 在中醫(yī)辨證分型中瘀血阻絡(luò)型較為常見,采用中醫(yī)推拿治療具有較好治療效果,但存在短期效果欠佳、治療后疼痛減輕效果不明顯等不足。臟腑推拿是一種根據(jù)臟腑的經(jīng)絡(luò)學(xué)說,在人體表面采用相應(yīng)推拿手法,達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的作用的中醫(yī)外治法[3]。本研究探討傳統(tǒng)推拿手法聯(lián)合臟腑推拿治療瘀血阻絡(luò)型LDH 的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月瘀血阻絡(luò)型LDH 患者203例,采用隨機(jī)摸球法分為對(duì)照組(101例)和觀察組(102例)。對(duì)照組男54例,女47例；年齡30～65歲,平均(42.8±5.3)歲；病程2～16個(gè)月,平均(8.7±1.4)個(gè)月。觀察組男56 例,女46例；年齡30～66歲,平均(43.4±5.1)歲；病程2～16個(gè)月,平均(8.4±1.5)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(審批號(hào):2015SX-19)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用骨病學(xué)》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn):腰痛向臀部及下肢放射,疼痛程度隨腹壓增加而增加,有腰部外傷史,合并慢性勞損史；X 線平片顯示腰椎病變；直腿抬高試驗(yàn)陽性；CT 掃描顯示腰椎間盤突出[4]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的瘀血阻絡(luò)型LDH 的辨證標(biāo)準(zhǔn):腰痛如針刺,痛有定處,轉(zhuǎn)側(cè)不利,日輕夜重,腰部板硬；舌苔暗紫或瘀斑；脈澀或脈沉遲[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；病程≤20個(gè)月；患者對(duì)本研究知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝腎功能受損者；合并嚴(yán)重傳染性疾病者；合并嚴(yán)重腰椎管狹窄者；存在腰椎手術(shù)史者；妊娠或哺乳期女性；資料不完整或無法配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)推拿法進(jìn)行治療。①患者取俯臥位,推拿醫(yī)師在患者臀部、下肢后外側(cè)及腰脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)采用按揉法及法進(jìn)行按摩,重點(diǎn)部位為患側(cè)腰部；而后操作者重疊雙手掌,用力沿脊柱從上往下按壓至骶部。按揉時(shí)間約10 min,按揉時(shí)手法緩和深沉,旨在緩解肌肉痙攣及活血舒筋。②繼上勢,操作者使用肘尖或拇指揉、按、點(diǎn)腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、大腸俞,同時(shí)按摩委中、殷門、陽陵泉、居髎、承山、懸鐘、承扶、阿是穴,按摩時(shí)以穴位酸脹為度,按摩時(shí)間約10 min,以活血止痛、疏經(jīng)通絡(luò)為主。③患者取側(cè)臥位,操作者采用腰部斜扳法對(duì)患者腰部左右兩邊各操作1次。而后患者取仰臥位,操作者使患者練習(xí)卷腰、屈髖屈膝、抱臀,根據(jù)患者的需要進(jìn)行向右或向左操作,使用強(qiáng)制直腿抬高扳法,以患者能耐受為度,旨在松解粘連,整復(fù)關(guān)節(jié),減輕突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫及刺激。每日1次,10 d為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加臟腑推拿法治療。該方法手法共包括一指禪推任脈、按腹、揉腹、運(yùn)腹、摩腹5個(gè)部分:①用拇循患者任脈鳩尾至關(guān)元穴一線行推法,治療時(shí)間約2 min。②操作者使用手掌在患者腹部體表做環(huán)形運(yùn)動(dòng),治療時(shí)間約5 min。③操作者根據(jù)患者的呼吸動(dòng)作對(duì)其進(jìn)行按腹,吸氣時(shí)將手收回原位,治療時(shí)間約5 min。④操作者使用手掌根部在患者腹部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)揉動(dòng),每分鐘130～150次,治療時(shí)間約3 min。⑤操作者掌運(yùn)神闕穴雙側(cè),操作次數(shù)為8次,治療時(shí)間約2 min。每日1次,10 d為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①腰椎功能及疼痛程度評(píng)分。比較兩組患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分)[6]及視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。JOA 評(píng)分用于評(píng)估腰椎功能恢復(fù)情況,分值與腰椎功能恢復(fù)情況呈正比；VAS評(píng)分用于評(píng)估疼痛程度,分?jǐn)?shù)0～10分,0分為無痛,10分為劇痛,評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。②血清炎癥細(xì)胞因子。比較兩組患者治療前后血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平,采集空腹靜脈血5 m L,采用低速離心機(jī)進(jìn)行離心后取血清,保存于－80 ℃冰箱內(nèi)。采用ELISA 法測定上述血清炎癥細(xì)胞因子水平。③臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)估,痊愈、顯效、有效及無效的臨床癥狀及體征改善情況分別為基本消失、明顯改善、有所好轉(zhuǎn)、無改變或惡化；腰椎功能改善情況分別為完全恢復(fù)正常、基本恢復(fù)正常、存在功能障礙、無改變或加重[5]?？傆行剩饺剩@效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為92.16%(94/102),高于對(duì)照組的82.18%(83/101),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較

(2)JOA、VAS 評(píng)分比較 治療前,兩組患者JOA、VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者JOA 評(píng)分均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎功能及疼痛程度評(píng)分比較(分,)

表2 兩組瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎功能及疼痛程度評(píng)分比較(分,)

注:1.JOA,日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)；VAS,視覺模擬評(píng)分法。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

(3)TNF-α及IL-1β水平比較 治療前,兩組患者TNF-α及IL-1β水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者TNF-α及IL-1β水平均較治療前降低,且觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥患者治療前后血清炎細(xì)胞癥因子水平比較(pg/m L,)

表3 兩組瘀血阻絡(luò)型腰椎間盤突出癥患者治療前后血清炎細(xì)胞癥因子水平比較(pg/m L,)

注:1.TNF,腫瘤壞死因子-α；IL-1β,白細(xì)胞介素-1β。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

4 討論

年齡增長作為LDH 發(fā)病的危險(xiǎn)因素已被多項(xiàng)研究證實(shí)。隨著年齡的增長,患者椎間盤出現(xiàn)退行性改變,彈性不斷下降,在多種誘發(fā)因素的共同作用下,當(dāng)椎間盤纖維組織破裂髓核組織突出后,即可引發(fā)LDH。目前,西醫(yī)治療LDH 可采用手術(shù)實(shí)現(xiàn)根治,但手術(shù)屬于有創(chuàng)性治療,且手術(shù)費(fèi)用高,術(shù)后存在局部組織粘連、感染等并發(fā)癥,部分患者難以接受。故目前多數(shù)患者采用保守治療,而西醫(yī)保守治療多使用甘露醇、皮質(zhì)類激素、鎮(zhèn)痛藥物等進(jìn)行治療,雖可迅速控制患者疼痛癥狀,但停藥后可復(fù)發(fā),且激素類藥物具有較大的毒副作用。

隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展,中醫(yī)療法在治療LDH 方面逐漸凸顯出優(yōu)勢。該病屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”等范疇,病情多呈反復(fù)性發(fā)作,肝、腎、脾虧虛是其主要病機(jī),但對(duì)于部分急性發(fā)作期患者而言,因跌仆挫傷或感受風(fēng)、濕、寒邪,加上機(jī)體強(qiáng)力舉重可引起髓核向外突出壓迫神經(jīng)。外邪留滯腰部或閃挫、墜墮損傷導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈閉阻,患者瘀血阻滯,不通則痛。當(dāng)急則治其標(biāo),以活血通痹、疏通經(jīng)脈為主。目前,中醫(yī)治療LDH 包括采用中藥、針灸、推拿等方法,且多數(shù)研究集中在傳統(tǒng)推拿方法,具有一定治療效果,但療效持續(xù)時(shí)間較短,且短期內(nèi)效果不明顯。

本研究采用傳統(tǒng)推拿結(jié)合臟腑推拿治療LDH,采用臟腑推拿的主要原因?yàn)榕K腑推拿范圍集中在患者腹部,腹氣街貫通腹部,四海之中的十二經(jīng)脈之?！獩_脈、水谷之?！⑽妇植荚诟共?。研究顯示,采用腹部推拿能夠通過十二經(jīng)脈之海、水谷之海和腹氣街的運(yùn)化作用,產(chǎn)生對(duì)臟腑氣血、經(jīng)絡(luò)循行的積極作用,進(jìn)而達(dá)到活血化瘀、調(diào)整臟腑的治療效果[7]。腹部推拿手法可直接作用于腹部前方肌群,調(diào)整腹壓,增強(qiáng)對(duì)腰椎的保護(hù),對(duì)于治療LDH 具有積極意義[8]。傳統(tǒng)推拿具有行氣活血、舒筋通絡(luò)的作用,推拿治療通過手法對(duì)病變部位粘連進(jìn)行剝離,促進(jìn)病變部位肌肉恢復(fù)彈性,進(jìn)而降低對(duì)神經(jīng)根的刺激,緩解患者的臨床癥狀。目前臨床關(guān)于臟腑推拿治療LDH 的機(jī)制主要有以下兩方面:①通過臟腑推拿增加患者腹部壓力,改變腹腔壓力,進(jìn)而改變椎管內(nèi)與椎間盤的壓力,促進(jìn)腰部血液循環(huán)及神經(jīng)根水腫的吸收,減輕患者癥狀。②由于胃腸道分布大量感受器,通過臟腑推拿對(duì)患者腹部感受器進(jìn)行刺激,可促進(jìn)P物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色胺、血管肽等物質(zhì)釋放,傳遞相應(yīng)信號(hào)至椎前神經(jīng)節(jié),進(jìn)而傳遞至更高的神經(jīng)中樞,達(dá)到相互調(diào)節(jié)的作用[9-11]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,觀察組JOA 評(píng)分均高于對(duì)照組,觀察組VAS 評(píng)分及TNF-α水平、IL-1β水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。研究證實(shí),IL-1β及TNF-α是引起神經(jīng)根炎性反應(yīng)的重要因子。TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的具有促炎作用的因子,能夠誘導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng),刺激機(jī)體形成IL(白細(xì)胞介素)-1(包括IL-1α及IL-1β兩種亞型)[12]。IL-1β是機(jī)體常見炎癥細(xì)胞因子之一,其在關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、腦梗死、冠心病等多種疾病患者機(jī)體中呈高水平表達(dá)[13-15]。檢測外周靜脈血炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)水平,能夠有效評(píng)估患者神經(jīng)根炎性程度,對(duì)于判斷患者治療效果具有一定意義。本研究結(jié)果證實(shí),臟腑推拿能夠通過促進(jìn)LDH 患者神經(jīng)根水腫吸收,降低血清炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)水平,進(jìn)而達(dá)到治療效果。李華南等[9]在推拿、針刺、熱敷等常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用臟腑推拿治療LDH 合并焦慮狀態(tài)患者,結(jié)果顯示,與常規(guī)治療方法比較,該法可顯著降低VAS 評(píng)分,提高有效率。

綜上所述,傳統(tǒng)推拿聯(lián)合臟腑推拿能夠提升LDH患者的治療效果,改善患者臨床癥狀,考慮與臟腑推拿促進(jìn)LDH 患者神經(jīng)根水腫吸收有關(guān)。本研究存在不足之處,如樣本量較少、僅為單中心研究等,關(guān)于推拿治療LDH 的具體機(jī)制,也有待今后更加深入的研究。