劉 寅,曲冠霖,李秀玲,艾春玲,孫 莉

(1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院,吉林 長春130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春130117)

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(persistent posturalperception dizziness,PPPD)是以伴有持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感為主要表現(xiàn)的慢性頭暈疾病。該病患者在直立姿態(tài)、運動或復(fù)雜視覺刺激下會出現(xiàn)頭暈癥狀加重。一項國外的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,PPPD患者約占所有頭暈病例的15%～20%[1],平均發(fā)病年齡在50歲左右,其中女性多于男性,男女性別比約為1∶5.7[2]。目前,關(guān)于PPPD 的治療研究主要為認知療法、5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑等抗抑郁、焦慮藥物治療及前庭抑制治療,雖然能短暫緩解患者頭暈癥狀,但遠期效果欠佳[3]。國內(nèi)關(guān)于PPPD 的研究相對較少,臨床醫(yī)師對此病缺乏足夠的認識,因此正確了解該病的臨床特征、診斷標(biāo)準,積極尋找有效的治療方法具有非常重要的意義。本研究選擇通督定眩針刺治療PPPD,觀察其臨床療效及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年3—10月在吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院就診的PPPD患者120例,采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與治療組,每組60例。對照組脫落4例(最終納入56例),治療組脫落3例(最終納入57例)。對照組男26例,女30例；年齡39～75歲,平均(52.48±16.25)歲；病程11～276個月,平均(83.35±21.22)個月。治療組男23例,女34例；年齡42～72歲,平均(58.15±18.37)歲；病程8～257個月,平均(85.39±25.32)個月。兩組患者性別、年齡與病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準通過(審批號:JLSZKYLL2020013)。

1.2 診斷標(biāo)準

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準 參照2017年Barany學(xué)會提出的PPPD 診斷標(biāo)準制定[4]。持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈及搖擺不穩(wěn)感,時間超過3個月或以上；長期(≥3個月)對運動刺激高度敏感,并對自身運動或被動運動(無方向與位置特異性)具有高敏感性；視覺眩暈,即對復(fù)雜的視覺刺激環(huán)境高敏感性反應(yīng)產(chǎn)生的頭暈或眩暈。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準 參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中眩暈病診斷標(biāo)準[5]。頭暈、頭昏沉,輕則閉目即止,重則如坐舟船,伴惡心嘔吐、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等；常反復(fù)發(fā)作,或漸進加重。

1.3 納入標(biāo)準 符合上述診斷標(biāo)準；年齡18～70歲,男女不限；近2周內(nèi)未接受前庭抑制類、抗焦慮/抑郁等藥物治療；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分＞7分；患者對本研究知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準 其他疾病引起的眩暈或頭暈者；合并嚴重的心、肝、腎等疾病,需長期服用藥物者；妊娠期女性；有暈針史或拒絕接受針刺治療者。

2 治療方法

兩組患者均給予控制高血壓病、糖尿病、高脂血癥等原發(fā)病的基礎(chǔ)治療,同時口服氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司,國藥準字H20171104,每片中含氟哌噻噸0.5 mg、美利曲辛10 mg)治療,每次1片,每日2次,連續(xù)治療4周。

2.1 對照組 給予安慰針刺治療。取穴支溝、梁丘、條口、下巨虛,均取雙側(cè)。操作方法:使用75%乙醇溶液對針刺穴位皮膚表面消毒,選用0.25 mm×40 mm 一次性安迪針灸針(貴州安迪藥械有限公司)進行針刺,支溝、梁丘直刺15～25 mm,條口、下巨虛直刺25～30 mm,采用平補平瀉法,諸穴得氣后留針30 min后起針。每日針刺1次,7 d為1個療程,連續(xù)治療4周。

2.2 治療組 給予通督定眩針刺治療。主穴:百會、暈聽區(qū)(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、四神聰、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、神門(雙側(cè))。辨證取穴:氣血虛者,加三陰交、足三里、氣海；腎虛者,加太溪、氣海；痰濁者,加豐隆、膻中、天樞；血瘀者,加血海；肝陽上亢者,加蠡溝、印堂。操作方法:使用75%乙醇溶液對針刺穴位皮膚表面消毒,選用0.25 mm×40 mm 一次性安迪針灸針(貴州安迪藥械有限公司)進行針刺。于暈聽區(qū)(耳尖直上1.5 cm處,向前及向后各引2 cm 的水平線)針灸針沿皮向后刺30 mm,捻轉(zhuǎn)時稍加提插的手法,由徐到疾,捻轉(zhuǎn)頻率約200 r/min,連續(xù)3～5 min；風(fēng)池:針灸針向?qū)?cè)眼角方向直刺20～30 mm,立即捻轉(zhuǎn),頻率約180 r/min,捻轉(zhuǎn)1 min；百會:針灸針向后平刺15～25 mm,得氣后迅速捻轉(zhuǎn),頻率約200 r/min,捻轉(zhuǎn)1 min；針刺四神聰時針灸針向百會方向進針15～20 mm；內(nèi)關(guān)、神門時針灸針直刺進針20～30 mm。待諸穴得氣后留針30 min,出針。每日針刺1 次,7 d為1 個療程,連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①頭暈持續(xù)時間:每4周記錄1次,分別記錄患者治療前4周及治療第1～4周、5～8周、9～12周的頭暈累計天數(shù)。頭暈天數(shù)以每日≥12 h記為1 d,＜12 h記為0.5 d。②頭暈程度:采用視覺模擬評分法(VAS)進行記錄。在一支10 cm 長直線上,直線0端表示“不暈”,10 cm 端表示“極度頭暈”,患者根據(jù)頭暈感覺,在直線相應(yīng)位置垂直于直線做標(biāo)記。1～3分為輕度,4～6分為中度,7～10分為重度。③HAMA 評分:采用HAMA 評估兩組患者焦慮癥狀程度。量表共14個項目,采用0～4分的5級評分法,評分越低表明焦慮癥狀越輕。④臨床療效。分別在入組前及治療第4、8、12周記錄患者各項指標(biāo)評分情況。

3.2 療效評定標(biāo)準 以頭暈癥狀改善情況及頭暈天數(shù)變化率作為療效評定標(biāo)準。頭暈天數(shù)變化率＝|治療后每4周的頭暈累計天數(shù)－治療前4周頭暈累計天數(shù)|/治療前4周頭暈累計天數(shù)×100%。顯效:頭暈癥狀改善明顯,頭暈天數(shù)變化率≥75%；有效:頭暈癥狀有所緩解,40%≤頭暈天數(shù)變化率＜75%；無效:頭暈癥狀無變化或加重,頭暈天數(shù)變化率＜40%?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 整理后錄入EpiData生成數(shù)據(jù)信息,采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療第4、8、12周,治療組總有效率依次為82.5% (47/57)、73.7% (42/57)、63.2%(36/57),均高于同期對照組的57.1%(32/56)、51.8%(29/56)、33.9%(19/56),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療不同時間臨床療效比較

(2)頭暈持續(xù)時間比較 治療前,兩組患者頭暈持續(xù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療第1～4周、第5～8周、第9～12周,治療組頭暈持續(xù)時間短于治療前,且短于同期對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療不同時間頭暈持續(xù)時間比較(d)

表2 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療不同時間頭暈持續(xù)時間比較(d)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

(3)VAS、HAMA 評分比較 治療前,兩組患者VAS、HAMA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療第4周,兩組患者VAS、HAMA評分較低于治療前(P＜0.05),組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療第8周,兩組患者VAS、HAMA 評分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。治療第12周,治療組VAS 評分低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05),對照組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者HAMA 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療不同時間頭暈程度及漢密爾頓焦慮量表評分比較(分,)

表3 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療不同時間頭暈程度及漢密爾頓焦慮量表評分比較(分,)

注:1.VAS,視覺模擬評分法；HAMA,漢密爾頓焦慮量表。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

(4)安全性評價 治療期間兩組患者均未發(fā)生暈針、斷針或滯針等不良事件,服用氟哌噻噸美利曲辛片后均未訴有明顯不適。

4 討論

PPPD 是近年來被國際確定的疾病診斷。在此之前,該病曾先后被描述為廣場恐懼癥[6]、恐懼性位置性眩暈(phobic postural vertigo,PPV)[7]、慢性主觀性眩暈(chronic subjective dizziness,CSD)[8]。2014年初,相關(guān)學(xué)者將上述疾病統(tǒng)一命名為PPPD,2018年世界衛(wèi)生組織將其正式列入《國際疾病分類》第11次修訂版(ICD-11)。該病的發(fā)病機制研究可以分為3類,包括心因性、前庭性及交互性；部分研究對PPPD 患者的人格特點進行調(diào)查分析,結(jié)果顯示PPPD 患者往往伴有焦慮和抑郁情緒,且人格特點多偏向神經(jīng)質(zhì)及內(nèi)向[9]。因此,抗焦慮、抑郁也是目前臨床治療此類患者的主要手段之一。研究表明,5-HT 再攝取抑制劑等抗焦慮藥可以通過緩解PPPD 患者的焦慮情緒,從而緩解癥狀[10]。此外,認知行為療法及前庭抑制治療也逐漸引起相關(guān)學(xué)者的關(guān)注,這些療法雖然能夠在一定程度上改善患者的癥狀,但是治療周期一般較長,且對于改善患者焦慮、抑郁等心理問題效果較差[11]。氟哌噻噸美利曲辛片是臨床廣泛用于治療輕、中度抑郁和焦慮的精神類藥物。該藥能夠通過提高突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素、5-TH 水平[12],達到抗焦慮抑郁的作用。袁野等[13]采用乙酰天麻素片聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PPPD 患者,結(jié)果顯示,該法能夠有效改善患者焦慮抑郁及睡眠狀況。

根據(jù)PPPD的臨床表現(xiàn)及特點,可將其歸于中醫(yī)“眩暈”范疇,其病位在腦竅,與肝、脾、腎關(guān)系密切。中醫(yī)認為,其病因病機與風(fēng)、火、痰、虛、瘀均有關(guān)系,或因肝風(fēng)內(nèi)動,或內(nèi)郁化火,或痰濁上擾,或氣血虧虛,或瘀血阻竅,皆可導(dǎo)致眩暈。此外,情志與眩暈的發(fā)病存在密切聯(lián)系,《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》云:“所謂眩暈者……七情內(nèi)傷,皆能導(dǎo)致。”中醫(yī)治療眩暈歷史悠久,針刺療法以其顯著療效和安全性也得到業(yè)界的廣泛認可[14]。通督定眩針刺法是國家中醫(yī)臨床研究基地重點病種眩暈病負責(zé)人孫莉教授獨創(chuàng)的針刺技術(shù),已在臨床應(yīng)用多年,臨床療效顯著,其命名源于《針灸大成》“病變在腦,首取督脈”的學(xué)術(shù)理念。督脈為陽脈之海,“通督”意指通暢頭目,醒腦開竅,止暈定眩。本研究選用督脈要穴百會作為主穴,其位于顛頂,是各經(jīng)脈氣匯聚之處,穴性屬陽,可醒腦開竅,通督調(diào)神[15]。暈聽區(qū)位于大腦皮層的顳上回中部位置,是皮質(zhì)聽覺分析器[16],針刺該區(qū)域可改善內(nèi)耳淋巴循環(huán),緩解內(nèi)耳末梢氧的供應(yīng)[17],從而改善頭暈癥狀。風(fēng)池為治療眩暈要穴,針刺該穴可通暢腦部氣血脈絡(luò),又可調(diào)整陰陽平衡,開竅醒腦。四神聰為經(jīng)外奇穴,位于顛頂,環(huán)繞百會分布,有健腦醒神、通督補髓之功[18]。針刺內(nèi)關(guān)、神門可寬胸解郁,寧心安神,改善患者焦慮、煩躁癥狀。針刺諸穴,具有通督醒腦、調(diào)補陰陽、解郁安神、止暈定眩之功。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療第4、8、12周時總有效率均高于同期對照組(P＜0.05)；治療第1～4周、第5～8周、9～12周,治療組頭暈持續(xù)時間短于治療前,且短于同期對照組(P＜0.05)；治療第4周,兩組患者VAS、HAMA 評分較低于治療前(P＜0.05)；治療第8周,兩組患者VAS、HAMA 評分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)；治療第12周,治療組VAS評分低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)；治療期間兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng),提示在口服氟哌噻噸美利曲辛片的基礎(chǔ)上給予通督定眩針刺治療PPPD,可改善患者頭暈程度,縮短頭暈持續(xù)時間,減少頭暈天數(shù),改善患者焦慮癥狀。本研究結(jié)果還顯示,停止治療后,兩組患者卻均未能體現(xiàn)良好的遠期效果。因此,臨床治療PPPD 時,亦不可忽視患者焦慮、抑郁等心理問題,而治療時足量、足療程對于改善患者癥狀、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)有著重要意義。此外,本研究中尚存在不足之處,一方面樣本量相對較小,另一方面患者自行記錄頭暈時間可能存在主觀偏倚,影響最終臨床結(jié)果,未來有待進一步增加樣本數(shù)量,同時加強與患者直接溝通,探索更為客觀的觀察方法,為臨床提供可靠數(shù)據(jù)。

綜上,通督定眩針刺治療PPPD 療效確切,能夠有效改善患者頭暈、頭昏癥狀,減少頭暈持續(xù)時間,一定程度上改善患者焦慮癥狀,臨床應(yīng)用安全可靠。