楊敏

（欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州，535000）

重癥肺部感染會(huì)合并呼吸衰竭、低氧血癥等相關(guān)臨床表現(xiàn)，重癥肺部感染患者由于吸入的氧分壓不足，產(chǎn)生肺泡通氣功能障礙與異常等，導(dǎo)致加重低氧血癥，病情嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生肺不張，對(duì)患者預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)重不良影響[1]。臨床在重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）內(nèi)通常采取機(jī)械通氣方法來達(dá)到改善患者低氧血癥的作用，有諸多研究發(fā)現(xiàn)[2]，單純采用機(jī)械通氣雖然能有效改善重癥肺部感染患者的肺功能，但無法完全開啟肺部功能，甚至?xí)狗闻莩霈F(xiàn)過度膨脹與氣壓損傷，為此需采取有效措施改善這一現(xiàn)象。早期肺康復(fù)方案主要應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中，能有效降低患者無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，使患者氧合指數(shù)得到改善，鑒于重癥肺部感染與慢性阻塞性肺疾病均是肺部炎癥疾病，均是以氣流受限為首要特征，但重癥肺炎感染是一種急性感染性疾病，ICU 早期肺康復(fù)方案是否能在重癥肺炎感染患者獲得一定效果當(dāng)前尚無較多研究。本文現(xiàn)針對(duì)上述內(nèi)容展開以下研究，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以電腦隨機(jī)盲化法為依據(jù)，將2021 年1 月～2021年9 月在本院ICU 接受治療的120 例重癥肺部感染患者列為常規(guī)組與早期組，各60 例，均取得倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批號(hào)：2021 年審（22）號(hào)]，常規(guī)組共納入32 例男性患者，28 例女性患者，年齡最低50 歲，最高71 歲，均值（63.45±6.51）歲，早期組共納入29 例男性患者，31 例女性患者，年齡最低50 歲，最高70 歲，均值（63.28±6.47）歲，組間患者基線資料無顯著差異，有對(duì)比性，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)；①均符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②肺部具有大量的膿性分泌物；③排痰能力欠佳，實(shí)施機(jī)械通氣治療；④患者及家屬均參與研究并全程配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺移植者；②心律失常、低血壓等心血管系統(tǒng)疾病者；③參與途中退出研究或參與多個(gè)研究者。

1.2 方法常規(guī)組：行常規(guī)ICU 護(hù)理，即在治療患者原發(fā)疾病的前提上予以抗感染等藥物，對(duì)其展開拍背翻身、霧化等常規(guī)處理，囑患者保持充足休息與睡眠，予以營(yíng)養(yǎng)支持，避免發(fā)生多器官功能衰竭，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患者各項(xiàng)生命體征，確保其氣道通順等。早期組：行ICU 早期肺康復(fù)方案：1.早期氣道管理：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理患者口腔、體位及分泌物等；在排除患者相關(guān)禁忌癥后，抬高床頭至30°～45°，對(duì)體位達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行評(píng)估，避免發(fā)生相關(guān)性肺炎或誤吸情況，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化措施，針對(duì)絕對(duì)制定患者抬高床頭至30°～45°或選取半臥位，在吸痰時(shí)協(xié)助患者取俯臥位進(jìn)行吸痰處理，將加溫濕化的水溫調(diào)至適宜范圍，避免霧化管路內(nèi)形成冷凝水；依照患者口腔內(nèi)酸堿值選取適宜的口腔護(hù)理液，酸堿值較高的選取2～3%的硼酸溶液，酸堿值較低的選取2%的碳酸氫鈉，中性選取1～3%的過氧化氫溶液。對(duì)于吸痰或纖維支氣管鏡患者，將原來生理鹽水稀釋液改成2.5%碳酸氫鈉實(shí)施沖洗。2.肺康復(fù)鍛煉：①膨肺操作：對(duì)于意識(shí)模糊患者，在膨肺操作過程中暫時(shí)關(guān)閉呼吸機(jī)輔助通氣，連接人工氣道與建議呼吸氣囊，將潮氣量調(diào)整至患者日常潮氣量的1.5 倍，擠壓簡(jiǎn)易呼吸氣囊，每次均擠壓屏氣2s，每分鐘10～15 次，2min 后在人工氣道下段輕柔迅速的插入一次性吸痰管，隨后上提10mm，打開負(fù)壓，緩慢回抽并來回旋轉(zhuǎn)吸痰管，吸痰低于15s/次，結(jié)束后連接人工氣道，設(shè)置氧流量在10L/min，隨后依照以上步驟進(jìn)行膨肺操作。②呼吸運(yùn)動(dòng)方案：對(duì)于意識(shí)清醒患者，指導(dǎo)其左手置于胸前，右手置于腹部，隨后張開聲門，依次從少量到中量慢慢呼氣，呼氣時(shí)收縮胸部與腹部肌肉，通過鼻腔深呼吸，縮其唇部呼出體內(nèi)濁氣直到腹部塌陷，呼氣、吸氣的時(shí)間比為1：3，反復(fù)進(jìn)行以上動(dòng)作，每次20min，每日3 次。③被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案：全面評(píng)估患者病情，確定患者肌力情況與運(yùn)動(dòng)配合度，指導(dǎo)患者展開被動(dòng)全關(guān)節(jié)鍛煉，依照上肢到下肢、遠(yuǎn)端到近端原則，對(duì)其腕關(guān)節(jié)屈伸與背屈、上肢指關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)、下肢趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的外展、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收等展開單獨(dú)操作，活動(dòng)度以可滿足最大生理活動(dòng)范圍為宜，每關(guān)節(jié)20次，每日2 次。3.吞咽排痰管理：針對(duì)昏迷患者，可為其選擇合理且安全的吸痰措施，以保證黏痰的排出；同時(shí)定時(shí)為其拍打背部，可通過手法叩擊方式，幫助其排出分泌物，必要時(shí)可以實(shí)施體位引流，繼而促進(jìn)其痰液順利排出；針對(duì)意識(shí)清晰且可配合排痰者，指導(dǎo)其練習(xí)手動(dòng)胸廓振動(dòng)排痰法，擠壓部位位于腋前線與腋后線間的肋弓上緣部位，依次向下擠壓，每次35min，同時(shí)對(duì)排痰動(dòng)作進(jìn)行練習(xí)。4.脫機(jī)后肺部管理：對(duì)于昏迷患者脫機(jī)后在其腹部放置一定重量的沙袋，一周后減輕重量，或視患者意識(shí)恢復(fù)狀況，改成意識(shí)清晰患者的脫機(jī)后肺部管理；對(duì)于意識(shí)清晰患者在脫機(jī)后，協(xié)助其去低臥位或前傾坐位，自然下垂雙臂，通過鼻腔深呼吸并屏氣，快速增加胸內(nèi)壓與腹內(nèi)壓，張開聲門，推出肺內(nèi)殘余分泌物，咳出痰液等分泌物，并指導(dǎo)其展開腹式呼吸練習(xí)；指導(dǎo)其展開步行練習(xí)，盡量維持最大幅度的擺臂運(yùn)動(dòng)，每次1h，每周3 次。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)患者入院后行機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間并作出對(duì)比。（2）在護(hù)理前與護(hù)理結(jié)束后對(duì)患者氧分壓（Alveolar oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（Carbon dioxide partial pressure，PaCO2）及氧合指數(shù)（Oxygenation index，PaO2/FiO2）等血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表達(dá)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0 實(shí)施t檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)存在差異后選用P＜0.05 表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比組間機(jī)械通氣、入住ICU 時(shí)間與常規(guī)組比較，早期組機(jī)械通氣、入住ICU 時(shí)間均較短，P＜0.05。詳見表1：

表1 對(duì)比組間機(jī)械通氣、入住ICU 時(shí)間（n=60，d）

2.2 組間對(duì)比血?dú)庵笜?biāo)水平與常規(guī)組比較，組間護(hù)理前PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2水平均無差異，護(hù)理后早期組PaO2、PaO2/FiO2水平較高，PaCO2水平較低，P＜0.05。詳見表2：

表2 組間對(duì)比血?dú)庵笜?biāo)水平

3 討論

對(duì)于重癥肺炎感染臨床常采取對(duì)癥治療、抗感染及免疫調(diào)節(jié)治療，若在早期未及時(shí)干預(yù)，在行機(jī)械通氣糾正缺氧期間，可能會(huì)誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，形成惡性循環(huán)，為此早期行ICU肺康復(fù)方案，對(duì)防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與預(yù)后不良情況具有重要意義[4]。

早期肺康復(fù)指的是患者在急性發(fā)作期或急性發(fā)病14d 內(nèi)的肺康復(fù)過程，早期肺康復(fù)方案是以患者肺部病灶的急性發(fā)作期為主展開的綜合性肺康復(fù)方案。本文以重癥肺炎感染患者盡早脫機(jī)、改善預(yù)后為目標(biāo)，采用氣道管理、體位管理、運(yùn)動(dòng)管理、營(yíng)養(yǎng)管理及呼吸管理等多方面的早期康復(fù)方案，促使患者盡早康復(fù)[5]。本文結(jié)果顯示：與常規(guī)組比較，早期組機(jī)械通氣、入住ICU 時(shí)間均較短，PaCO2水平較低，P＜0.05。早期肺康復(fù)方案鑒于早期氣道管理，抬高患者床頭，能避免淤積痰液，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外采取機(jī)械通氣集束化措施，建立更加合理的吸痰、體位、口腔及濕化護(hù)理，能避免感染真菌，且能改善氣管內(nèi)分泌物黏結(jié)、干燥等情況，促使氣道通順，從而縮短患者機(jī)械通氣與入住ICU 時(shí)間，降低其PaCO2水平[6]。此外本文比較組間血?dú)庵笜?biāo)后發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)組比較，組間護(hù)理前PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2水平均無差異，護(hù)理后早期組PaO2、PaO2/FiO2水平較高，P＜0.05。針對(duì)意識(shí)障礙患者采用的膨肺操作能促使氣道濕化，濕化液快速分散至各段的支氣管，促進(jìn)排痰，達(dá)到保證機(jī)械通氣患者呼吸道通順的效果，繼而提升血氧分壓，避免發(fā)生缺氧與低氧血癥；對(duì)于意識(shí)清晰患者通過呼吸運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案能有效干預(yù)其呼吸與運(yùn)動(dòng)功能。其次ICU早期肺康復(fù)方案在患者脫機(jī)后能使其肺功能得到有效改善，其注重改善患者與家屬的自護(hù)能力，能有效促進(jìn)其預(yù)后康復(fù)[7]。

綜上所述，ICU 早期肺康復(fù)方案能改善患者血?dú)庵笜?biāo)，縮短其機(jī)械通氣與入住ICU 時(shí)間，值得應(yīng)用。