張 敏，張 賢，趙笑云，胡曉輝，辛玉潔

（鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001）

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展及居民生活方式的改變，孕期肥胖和妊娠期糖尿病發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1-2]。在Timmermans等學(xué)者[3]的系統(tǒng)綜述和Meta分析中，收集了全球多個地區(qū)超過100萬名孕產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)，研究結(jié)果表明，孕期體質(zhì)量（BMI）增加會導(dǎo)致妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期高血壓、子癇前期、剖宮產(chǎn)和大于胎齡兒（LGA）等的發(fā)病風(fēng)險增加。而孕期運(yùn)動干預(yù)可以有效改善孕婦的妊娠結(jié)局、減少孕期體質(zhì)量增長、降低巨大兒出生率[4]。盡管世界各地的指導(dǎo)方針都建議無禁忌證孕婦參加產(chǎn)前體育活動，但在懷孕期間，只有不到15%的婦女能達(dá)到每周150分鐘中等強(qiáng)度體育活動的最低推薦量[5-6]。國內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示，多數(shù)孕婦對孕期運(yùn)動持積極態(tài)度，但合理運(yùn)動比例較低、運(yùn)動形式單一、缺乏科學(xué)安全的運(yùn)動知識，需要指導(dǎo)和鼓勵[7]。本文對孕期運(yùn)動干預(yù)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，旨在為日后開展孕婦運(yùn)動相關(guān)干預(yù)提供依據(jù)，幫助孕婦建立積極健康的生活方式，促進(jìn)母嬰安康。

1 孕期運(yùn)動類型

由于孕期女性解剖、生理發(fā)生的改變及胎兒安全的需要，醫(yī)生及其他產(chǎn)科保健人員在向孕婦推薦運(yùn)動方案前，需進(jìn)行全面的臨床評估[8]。

1.1 有氧運(yùn)動

有氧運(yùn)動是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的強(qiáng)度低且富韻律性的運(yùn)動。有氧運(yùn)動有利于孕婦心肺功能的改善，有利于控制孕婦體重增長。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會已證實散步、游泳、靜態(tài)自行車、慢跑等在孕期為安全的運(yùn)動項目[8]；《2019年加拿大孕期鍛煉臨床實踐指南》[5]提出，孕婦應(yīng)避免進(jìn)行有跌倒或撞擊風(fēng)險的活動，如騎不穩(wěn)定的自行車、高山滑雪、騎馬、滑冰、體操和舉重等。瑜伽是適宜大多數(shù)孕婦的運(yùn)動方式，主要通過動作、呼吸、冥想等相互配合，達(dá)到自然放松狀態(tài)，是一種身心融合的運(yùn)動[9]。瑜伽可鍛煉孕婦的肌肉、骨盆、關(guān)節(jié)及韌帶，緩解孕婦身體不適，改善睡眠，減少妊娠期糖尿病、高血壓的發(fā)生，并且能夠降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[10]。韋欣[11]將60名初產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)孕期定期產(chǎn)檢及孕婦學(xué)校課程，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上分別于孕早、中、晚期給予針對性的瑜伽運(yùn)動指導(dǎo)和監(jiān)督管理。結(jié)果表明，瑜伽運(yùn)動能有效提高陰道分娩率、降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程。游泳等水上運(yùn)動較陸上運(yùn)動更加有趣、安全。這是由于水的浮力不僅能創(chuàng)建一個舒適的身體感覺，而且可減少關(guān)節(jié)的損傷，便于使用屈肌和伸肌，幫助減少疼痛感。此外，靜水壓的增加可使靜脈回流增加，減少水腫的風(fēng)險[12]。但由于場地、人員、資金等的限制，國內(nèi)針對游泳相關(guān)的孕期運(yùn)動干預(yù)較為不足。此外，有氧運(yùn)動有絕對和相對禁忌證，有禁忌證的孕婦不適合運(yùn)動，具體見表1[8]。

表1 孕期有氧運(yùn)動的絕對禁忌與相對禁忌

1.2 抗阻運(yùn)動

抗阻力訓(xùn)練（俯臥撐及啞鈴、杠鈴等器械運(yùn)動）即力量訓(xùn)練，能夠增強(qiáng)肌力與耐力，改善肌肉功能，調(diào)節(jié)孕婦的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而緩解腰背部疼痛、增強(qiáng)體質(zhì)、控制體重等[13]。黃小云[14]根據(jù)妊娠期糖尿病患者情況制定個體化的等長抗阻力運(yùn)動處方，結(jié)果顯示，患者的血糖水平變化及妊娠結(jié)局明顯改善。目前的研究大多將抗阻力訓(xùn)練與其他干預(yù)形式聯(lián)合應(yīng)用于孕婦，單獨運(yùn)用抗阻力訓(xùn)練的研究較少，抗阻運(yùn)動的單獨效應(yīng)需更多研究加以驗證。

1.3 肌肉訓(xùn)練

盆底肌肉鍛煉又稱凱格爾運(yùn)動（Kegel exercises），是指患者有意識地對以恥骨、尾骨肌肉群為主的盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮鍛煉[15]。孕婦孕期和分娩期的腹壓增加、盆底支持結(jié)構(gòu)膠原減少等，會使盆底肌肉肌力降低，盆底組織松弛，易引起盆底功能障礙性疾病，其中以壓力性尿失禁（SUI）為主[16]。Sangsawang等[17]對篩查出符合標(biāo)準(zhǔn)的28篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析得出：妊娠期SUI的平均患病率為41%（18.6%～60%），且隨孕齡增加而增加；盆底肌肉鍛煉有助于恢復(fù)盆底肌張力，預(yù)防盆底功能障礙性疾病。在王穎[18]的研究中，對干預(yù)的60名孕婦實施一對一的盆底肌鍛煉指導(dǎo)，并由家屬督促并記錄鍛煉日記，結(jié)果顯示，孕（產(chǎn)）婦進(jìn)行盆底肌功能鍛煉能夠增強(qiáng)盆底肌張力，第二產(chǎn)程明顯縮短，產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)較快，可減少產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

1.4 聯(lián)合運(yùn)動方法

孕期運(yùn)動干預(yù)的相關(guān)研究中抗阻力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動常聯(lián)合應(yīng)用，如健身操和彈力帶、散步和啞鈴等。相比于單純進(jìn)行有氧運(yùn)動，有氧運(yùn)動與抗阻力訓(xùn)練相結(jié)合可更有效地改善母胎結(jié)局[5]。陳樂琴等[19]探究運(yùn)動干預(yù)對妊娠期糖尿病孕婦血糖及妊娠結(jié)局影響的Meta分析中，對運(yùn)動干預(yù)方式進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動干預(yù)對降低妊娠期糖尿病相關(guān)巨大兒發(fā)生率的效果最佳。妊娠相關(guān)下腰痛（PLBP）是妊娠期常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)70.4%[20]，而且患有下腰痛的孕婦在產(chǎn)后還可有持續(xù)性疼痛發(fā)作。王軍等[21]對已確診下腰痛的孕婦采用為期4周的個性化抗阻訓(xùn)練（彈力帶）聯(lián)合有氧運(yùn)動（提肛、腿部及骨盆運(yùn)動）干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后孕婦疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙（ODI）評分、焦慮自評量表（SAS）評分、抑郁（SDS）量表評分均顯著降低，說明個體化抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動在改善下腰痛癥狀中安全有效。

2 運(yùn)動方法

2.1 孕期運(yùn)動強(qiáng)度

孕婦孕期運(yùn)動多采取中等強(qiáng)度鍛煉，在鍛煉的過程中采取“說話監(jiān)測”的方法，即孕婦在鍛煉時可以無困難交談，也可以采用Borg主觀疲勞程度量表來監(jiān)測，評分表范圍在6～20分，一般13～14分（有點難）即可。在采取監(jiān)測心率的方法時，日本孕婦安全管理指南[22]中推薦心率在150次/分以下，自覺性運(yùn)動強(qiáng)度在“偏困難”以下，在進(jìn)行連續(xù)運(yùn)動時，自覺性運(yùn)動強(qiáng)度在“偏輕松”以下。加拿大孕期鍛煉臨床實踐指南對運(yùn)動強(qiáng)度和目標(biāo)心率范圍的描述較為詳細(xì)，見表2[5]。但在采用此種方法時需注意個別孕婦心率反應(yīng)較遲鈍，可能會表現(xiàn)為正常心率，因此孕期采用主觀體力感覺評分表來監(jiān)測運(yùn)動強(qiáng)度可能比心率參數(shù)更加有效[8]。孕前經(jīng)常久坐的孕婦，孕期運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)；孕前有規(guī)律鍛煉的孕婦可以進(jìn)行較高強(qiáng)度的鍛煉，但高強(qiáng)度鍛煉對孕期安全及功效尚不明確，需在受監(jiān)測環(huán)境中進(jìn)行，如出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、陰道出血或?qū)m縮、腹痛、小腿疼痛或腫脹、羊水流出等癥狀，建議立即停止運(yùn)動。

表2 孕期鍛煉的目標(biāo)心率范圍

2.2 運(yùn)動頻率及時間

不同研究中對孕婦進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的頻率和時間存在差別，但是多數(shù)集中在每周3～5次，每次30～60 min。孕婦每周應(yīng)累計進(jìn)行至少150 min的中等強(qiáng)度體力活動，至少3天/周，鼓勵每天都進(jìn)行鍛煉，即使不能按要求做到，低于建議強(qiáng)度的鍛煉也可帶來一定好處，同樣需要積極鼓勵[5]。丹麥的孕期運(yùn)動指南[23]建議健康孕婦無論孕前是否活躍，孕期每天需進(jìn)行至少30分鐘的適度身體活動?！吨袊?型糖尿病防治指南》[24]中提到，孕期糖尿病患者鼓勵有氧運(yùn)動和阻力運(yùn)動，但每次運(yùn)動時間需小于45 min。同時，根據(jù)白天子宮收縮的變化以及陣痛發(fā)生周期的研究，認(rèn)為上午10點到下午2點左右出現(xiàn)宮縮的頻率較少，是適合孕婦運(yùn)動的時間段[22]。同時需注意在運(yùn)動時穿寬松合身的衣服和有支撐作用的文胸，運(yùn)動前后需要有10～15 min熱身和降溫的環(huán)節(jié)。長時間的鍛煉應(yīng)在常溫或環(huán)境可控制的條件下完成，注意水分和能量的補(bǔ)充。

3 孕期運(yùn)動干預(yù)的效果

3.1 對妊娠期并發(fā)癥的影響

妊娠期糖尿病患者胎兒處于高血糖環(huán)境，巨大兒發(fā)生率增高，孕婦分娩結(jié)局及預(yù)后變差。患病母親再次妊娠時及其子代患糖尿病及其相關(guān)疾病風(fēng)險明顯增加[24]。有研究指出，妊娠期糖尿病孕婦的自我效能感低下，認(rèn)為運(yùn)動不安全，不敢運(yùn)動[25]。而相關(guān)研究已證實，運(yùn)動有助于血糖水平的控制，可有效改善妊娠期糖尿病孕婦分娩結(jié)局、降低早產(chǎn)等的發(fā)生率[26]。除此之外，適當(dāng)運(yùn)動有助于加快食物的消化吸收，在控制孕婦體質(zhì)量、降低妊娠期糖尿病發(fā)生率方面也起到了重要作用[27]。雖然美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會將妊娠期高血壓列為有氧運(yùn)動的絕對禁忌證，但值得注意的是，目前有越來越多的證據(jù)表明適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動對妊娠期高血壓患者有潛在的、長期的益處，可以改善妊娠期高血壓的一些病理生理特征（提高促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，增加一氧化氮產(chǎn)生，提升線粒體數(shù)量等）[28]。鑒于此，仍需進(jìn)一步的研究來證實妊娠期高血壓患者運(yùn)動干預(yù)的安全性和有效性。

3.2 對分娩結(jié)局和新生兒健康的影響

孕期運(yùn)動不僅可以降低妊娠期糖尿病相關(guān)巨大兒的發(fā)生率，而且可以減少非糖尿病巨大胎兒（NDFMS）的發(fā)生。妊娠期增重過多是NDFMS發(fā)生的高危因素，有充足的證據(jù)支持孕期運(yùn)動可以維持妊娠期體質(zhì)量正常增長，減少NDFMS的發(fā)生率[29]。王桂英等[30]在進(jìn)行延續(xù)性圍產(chǎn)期運(yùn)動的研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動可以縮短分娩產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩；有效控制新生兒體質(zhì)量；不會增加未足月胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生率。近年來，我國早產(chǎn)兒發(fā)生率逐漸增高，楊麗萍等[31]對孕期運(yùn)動與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)性研究結(jié)果提示，孕晚期（27周后）運(yùn)動是早產(chǎn)的保護(hù)性因素，其與未運(yùn)動相比早產(chǎn)率減低。也有學(xué)者指出，孕期運(yùn)動會降低胎盤循環(huán)，增加早產(chǎn)的風(fēng)險[32]。然而有Meta分析[33]顯示，孕期運(yùn)動干預(yù)不會影響早產(chǎn)率。因此孕期運(yùn)動與早產(chǎn)發(fā)生的關(guān)系還需進(jìn)一步證實。

3.3 對心理社會狀況的影響

牛宏妍[34]通過定期開設(shè)孕期運(yùn)動課，提高了孕婦對護(hù)理人員的滿意度，提升了孕婦分娩自我效能，使產(chǎn)婦產(chǎn)程縮短，自然分娩成功率升高，產(chǎn)后恢復(fù)情況也更佳。同時，運(yùn)動課程的開設(shè)及干預(yù)可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力，減輕親屬的照顧壓力。阮伶俐等[35]通過一項針對1 712例孕婦孕期運(yùn)動模式與抑郁的隊列研究，發(fā)現(xiàn)全孕期運(yùn)動模式與孕婦在孕早、中、晚期抑郁均負(fù)相關(guān)（OR=0.502、OR=0.455 和 OR=0.480）。劉新華等[36]采用妊娠相關(guān)焦慮量表把孕婦根據(jù)焦慮狀況分為高分組與低分組，進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動可以顯著降低低分組孕婦的焦慮、抑郁情緒，證實孕婦可以通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動來緩解焦慮抑郁狀態(tài)。除此以外，孕期盆底肌肉鍛煉可促進(jìn)產(chǎn)后盆底肌功能的恢復(fù)，促使陰道肌肉盡快恢復(fù)彈性，進(jìn)一步提高性生活質(zhì)量和滿意度[37]。

4 影響孕期運(yùn)動的因素

孕期運(yùn)動受孕婦年齡、產(chǎn)次、分娩意愿、是否自然受孕及有無合并癥等影響[38]。計劃陰道分娩的孕婦會有意識地為陰道分娩做準(zhǔn)備，積極參與鍛煉，依從性也較高。孕期運(yùn)動還與孕婦自我效能、運(yùn)動知識、社會支持、孕前運(yùn)動水平、受教育水平、家庭收入等有關(guān)[39]，其中孕前運(yùn)動水平較高的孕婦在孕期依舊更為活躍，提示我們需要鼓勵育齡女性孕前即建立積極健康的生活方式，培養(yǎng)運(yùn)動習(xí)慣。而運(yùn)動相關(guān)知識與運(yùn)動自我效能是孕期運(yùn)動的重要影響因素，也是醫(yī)護(hù)人員提高運(yùn)動干預(yù)依從性和效果時需要考慮的重要因素。

4.1 孕期運(yùn)動相關(guān)知識

知信行理論和健康促進(jìn)相關(guān)理論均認(rèn)為，獲取足夠的知識有利于健康相關(guān)信念的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)健康行為。大部分孕婦缺乏科學(xué)的運(yùn)動知識，不清楚孕期運(yùn)動的強(qiáng)度、頻率，不了解有氧運(yùn)動禁忌證及停止運(yùn)動的信號，這些都極大地影響了孕期運(yùn)動的實施[7]。在楊紅梅等[40]的研究中，孕婦運(yùn)動知識掌握情況處于較低水平，孕婦運(yùn)動知識與運(yùn)動水平呈正相關(guān)。尹亞楠等[41]探究不同時期孕婦對運(yùn)動的認(rèn)知情況時，同樣印證了孕婦對運(yùn)動知識不了解是孕期運(yùn)動的阻礙，提示孕期運(yùn)動知識的健康宣教對于孕期運(yùn)動行為具有重要意義。因此，鼓勵各醫(yī)院在孕婦學(xué)校產(chǎn)前教育課程中增加孕期運(yùn)動的相關(guān)內(nèi)容，幫助孕婦掌握科學(xué)的孕期運(yùn)動知識，提高運(yùn)動信心。

4.2 自我效能

自我效能一詞由美國斯坦福大學(xué)心理學(xué)家阿爾伯特·班杜拉（Albert Bandura）提出，指人們對自己實現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念[42]。美國學(xué)者Bland等[43]于2013年編制了英文版孕婦運(yùn)動自我效能量表（P-ESES）。我國楊紅梅等[44]于2017年對該量表進(jìn)行了漢化和修訂，形成了含克服運(yùn)動障礙、克服情緒障礙、克服支持障礙3個維度共10個條目的中文版孕婦運(yùn)動自我效能量表，經(jīng)驗證該量表具有良好的信效度。相關(guān)研究已證實，自我效能是孕期運(yùn)動的重要促進(jìn)因素[45]。而梁艷等[46]的調(diào)查結(jié)果顯示，目前孕婦的運(yùn)動自我效能感處于中等偏下水平，與孕婦對孕期運(yùn)動的利弊認(rèn)識不完善有關(guān)。同時，社會支持、孕周、參加孕婦學(xué)校次數(shù)等都是影響孕婦運(yùn)動自我效能感的重要因素。在程遠(yuǎn)尊等[47]的研究中還提到了應(yīng)對方式對孕婦運(yùn)動自我效能的影響，兩者呈正相關(guān)。目前針對孕婦運(yùn)動自我效能干預(yù)的研究相對較少，有必要在日后研究中基于自我效能理論進(jìn)一步探討孕期運(yùn)動干預(yù)的相關(guān)策略。

5 結(jié)語

孕期運(yùn)動干預(yù)已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。在排除相對或絕對禁忌證的基礎(chǔ)上，孕期適度運(yùn)動對孕婦、胎兒、嬰兒及產(chǎn)婦遠(yuǎn)期健康均有益。目前國內(nèi)尚無具體的孕期運(yùn)動指南，部分研究中孕期運(yùn)動方案的制定缺乏循證依據(jù)。結(jié)合上述文獻(xiàn)回顧，對我國今后的相關(guān)研究提出以下建議：（1）基于循證，探討針對不同情況最佳的運(yùn)動類型、時機(jī)、強(qiáng)度、頻率和時間；（2）開展多中心、大樣本的對照實驗，提高結(jié)果的證據(jù)水平；（3）提倡多學(xué)科合作制定孕期運(yùn)動方案，確保運(yùn)動方案的安全性、持續(xù)性和有效性；（4）針對影響孕期運(yùn)動的因素，探討針對育齡婦女孕前和孕期運(yùn)動干預(yù)的策略，提高運(yùn)動依從性。