王瑞枝，杜雪江

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

體外循環(huán)（CPB）作為心血管外科領(lǐng)域極其重要的一項輔助技術(shù)，具有高風(fēng)險和學(xué)科交叉等特點[1]，對實施此項操作的護理人員綜合能力具有較高要求。然而目前國內(nèi)針對體外循環(huán)技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)尚處于起步階段，相關(guān)教學(xué)模式、手段的應(yīng)用性不強、系統(tǒng)化不夠。如何在開展體外循環(huán)教學(xué)實踐時更好地幫助學(xué)生迅速提高臨床思維和專科核心技能，對于體外循環(huán)技術(shù)的開展及推廣具有重要意義。醫(yī)學(xué)教育的最新研究成果顯示[2-4]，學(xué)生臨床思維的確立和專業(yè)核心技能的發(fā)展必須基于教學(xué)手段和質(zhì)量的提升，基于教學(xué)形式和方法的改善。本課題在結(jié)合手術(shù)室及體外循環(huán)學(xué)科特點的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了基于高仿真模擬系統(tǒng)的體外循環(huán)模擬教學(xué)模式。本文將以實驗觀察的形式評估該教學(xué)模式的應(yīng)用效果，以期為高風(fēng)險?？谱o理人才培養(yǎng)提供實踐依據(jù)，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)方便抽樣原則選取進入臨床實習(xí)的本科護生共40名納入研究，其中男2名，女38名，平均年齡（22.1±0.8）歲。具體教學(xué)實驗開展時間定為2019年10月至2020年6月，教學(xué)團隊由本院具備多年體外循環(huán)臨床經(jīng)驗的高年資護師牽頭組織實施，全部入組護生對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 模擬教學(xué)的設(shè)備與平臺 將與專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容相匹配的全方位生理驅(qū)動型模擬硬件系統(tǒng)及其軟件配置平臺應(yīng)用到具體教學(xué)實踐中。包括：（1）Orpheus Perfusion Simulator型灌注模擬器：該模擬器由整身人體模擬組件、計算機交互模塊、監(jiān)視屏幕及打印設(shè)備等組成。模擬器的核心組件模擬人可與人工心肺機器及監(jiān)測儀器連接，可以實時模擬并反映體外循環(huán)手術(shù)過程中的生命體征及相關(guān)指標(biāo)，如真實情境下手術(shù)機體各項生命體征、血流動力學(xué)性質(zhì)、正常生理學(xué)與心臟病理狀態(tài)下相關(guān)動脈和靜脈血氣值、氣體流量和氧氣濃度、溫度控制以及活化的凝血時間等；計算機交互模塊可以根據(jù)單項體外循環(huán)操作內(nèi)容開展系統(tǒng)進氣、停泵訓(xùn)練，也可以針對具體病例進行插管選擇、深低溫停循環(huán)處理操作訓(xùn)練。（2）體外循環(huán)設(shè)備與輔助耗材：包括STOCKERTS5型人工心肺機、配有實時生物監(jiān)測系統(tǒng)（平面監(jiān)測—心臟停搏液壓力監(jiān)測—動脈端泵壓監(jiān)測）、MAQUET7800鼓泡氧合器、動脈微栓過濾器、Medtronic氧飽和度監(jiān)測儀、成人體外循環(huán)管道、心臟停搏液管道、管道鉗以及預(yù)充液等設(shè)備或耗材。（3）體外循環(huán)模擬軟件：包括CAPP規(guī)劃系統(tǒng)、UG設(shè)計、Mimics圖像重建、Adams運動仿真等二次開發(fā)的個體化軟件平臺，為“Orpheus”模擬設(shè)備體外循環(huán)操作提供客觀、科學(xué)的技術(shù)支撐，實現(xiàn)逼真的體外循環(huán)與心臟手術(shù)配合環(huán)境、過程及動作檢測。

1.2.2 模擬教學(xué)的方法構(gòu)建（1）教學(xué)理念及資源準(zhǔn)備：根據(jù)體外循環(huán)培訓(xùn)特點，教學(xué)開展前進行集體理念轉(zhuǎn)化的構(gòu)建培訓(xùn)，對教學(xué)路徑進行實際分析，統(tǒng)一相關(guān)教學(xué)原則、目標(biāo)及流程，強調(diào)在創(chuàng)立高仿真臨床情景下突出基于問題解決的多元化啟發(fā)教學(xué)，要求在理論課程和實踐課程結(jié)合的基礎(chǔ)上進行分組學(xué)習(xí)（每組3～4名護生為一組，設(shè)立組長1名），并明確分階段考核驗證指標(biāo)。（2）以PBL為基礎(chǔ)的教學(xué)路徑設(shè)計：帶教教師將體外循環(huán)過程以及心臟手術(shù)配合中各項操作項目、任務(wù)手段以“病例引導(dǎo)下的問題學(xué)習(xí)”方式設(shè)定教學(xué)計劃，突出啟發(fā)式、自主式互動教學(xué)。首先，教學(xué)團隊要給予護生心臟解剖、病理生理、血流灌注、循環(huán)保護等相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，使護生建立基本的專科思維；具體理論講授中，教師要以思維導(dǎo)向引領(lǐng)出發(fā)，對體外循環(huán)操作中涉及的護理診斷、過程控制、病情監(jiān)測等知識單元設(shè)置思考題，提出問題。給予充分高仿真情境下的基礎(chǔ)模擬訓(xùn)練，將臨床中各種體外循環(huán)場景進行有效整理設(shè)計，在教師指導(dǎo)下，使護生在表現(xiàn)出符合邏輯的各種心臟手術(shù)臨床場景、事件、體征面前，大膽求證，大膽處理各種突發(fā)狀況。訓(xùn)練過程要突出病例分析特點，在盡量貼近典型操作項目的情景再現(xiàn)下進行大量實操練習(xí)；要以“設(shè)問—觀察—實驗—糾錯—再實驗”為步驟，教學(xué)語言突出PBL策略，從縱橫兩方面進行辯證教學(xué)，盡量拉近臨床與模擬的距離。（3）高仿真情景下的模擬訓(xùn)練內(nèi)容：①全身肝素化、體外環(huán)路建立后開始體外轉(zhuǎn)流。②轉(zhuǎn)流過程中各種可能的異常表現(xiàn)、高危突發(fā)狀況處理。③血流生理參數(shù)的實時模擬監(jiān)測，使護生系統(tǒng)掌握CPB各種技能操作要領(lǐng)，及時準(zhǔn)確調(diào)節(jié)流量和壓力；提高對CPB中諸如主泵壓力增高、液平面過低、靜脈回流不暢、動脈系統(tǒng)進氣、氧合器氧合不佳及功能下降等不良風(fēng)險事件的判斷、預(yù)警及處理等，使護生在知識內(nèi)化中實現(xiàn)感性認(rèn)識并最終完成能力轉(zhuǎn)化，從而在面對錯綜復(fù)雜的臨床環(huán)境時可以抓住主要矛盾，做出迅速反應(yīng)。

1.2.3 評價方法（1）培訓(xùn)任務(wù)結(jié)束后對教學(xué)效果進行觀察，采用評判性思維能力測量表（CTDI-CV）中文版[4]對護生臨床評判性思維能力進行評估。CTDI-CV量表由7個維度共70個條目構(gòu)成。從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，負(fù)性條目賦值為1分、2分、3分、4分、5分、6分，正性條目反向賦分?？偡?0～420分，得分281～350分表明有正性評判性思維能力，＞350分表明評判性思維能力強。CTDI-CV量表經(jīng)國內(nèi)護理教育家評定，顯示具有較高信、效度，α系數(shù)0.9。（2）在參考文獻基礎(chǔ)上[5-8]設(shè)計體外循環(huán)操作評價標(biāo)準(zhǔn)，對護生CPB?？萍夹g(shù)技能進行過程性階段考核及終端考核，具體考核項目包括：CPB基礎(chǔ)理論測評、灌注技術(shù)操作和CPB不良事件處理，每個亞類項目滿分為100分。測試結(jié)果分為優(yōu)（80～100分）、良（70～79分）、平（60～69分）、差（＜60分）4個等級，計算優(yōu)良率。（3）采用教學(xué)評估問卷獲取護生對體外循環(huán)模擬教學(xué)應(yīng)用的滿意度，該測量工具由研究者參考相關(guān)文獻[9-11]設(shè)計完成，由“促進知識內(nèi)化”“提高辯證思維”“提高學(xué)習(xí)興趣和實操體驗”“發(fā)展?jié)撃芘c創(chuàng)新”4個項目構(gòu)成，采用“滿意”“不確定”和“不滿意”進行調(diào)查描述，統(tǒng)計滿意率。由研究者統(tǒng)一指導(dǎo)語，護生現(xiàn)場填寫，做好過程控制。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行處理，定量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料行 χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CPB?？萍寄芘嘤?xùn)護生評判性思維能力測量結(jié)果（見表1）

表1 培訓(xùn)前后CTDI-CV總分及不同維度得分情況（±s，分）

表1 培訓(xùn)前后CTDI-CV總分及不同維度得分情況（±s，分）

項目 基線調(diào)查（n=40） 培訓(xùn)后（n=40）P尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分27.15±6.23 30.42±7.03 28.30±6.50 30.21±5.51 25.15±4.29 24.45±5.08 30.22±7.17 194.21±40.33 28.13±6.52 37.50±6.92 37.43±7.45 31.07±7.41 37.30±5.37 29.42±5.25 35.50±7.41 234.07±42.15＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 CPB?？萍寄芘嘤?xùn)護生過程性考核及終端考核結(jié)果（見表2）

表2 過程性考核及終端考核結(jié)果[n（%）]

2.3 CPB專科技能培訓(xùn)護生對體外循環(huán)模擬教學(xué)的評價結(jié)果（見表3）

表3 教學(xué)效果問卷滿意度情況[n（%）]

3 討論

3.1 臨床思維、核心技能對CPB管理有重要影響

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，體外循環(huán)（CPB）作為維持全身組織器官血液供應(yīng)的生命支持技術(shù)在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用日益增多，CPB的安全操作和管理直接影響手術(shù)成敗和患者安全[12-13]。臨床實踐表明，CPB管理人員除必須具備熟練的人工心臟專業(yè)技術(shù)外，還應(yīng)具備多學(xué)科交叉的知識結(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗，而臨床思維、專業(yè)核心技能是上述綜合素質(zhì)的重要組成要素，是臨床觀察力和應(yīng)急處置能力的形成基礎(chǔ)，是臨床決策的起點?？梢哉J(rèn)為臨床思維、專業(yè)核心技能對臨床績效、專業(yè)工作態(tài)度和行為均有顯著的正面影響。醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的最新實踐表明，臨床思維、專業(yè)核心技能需要在不斷的系統(tǒng)化臨床實踐活動中逐步建立，必須依靠所在醫(yī)院臨床?？埔?guī)范化培訓(xùn)的有效實施來達成。隨著體外循環(huán)技術(shù)及其學(xué)科體系的發(fā)展，原有的教學(xué)方式已不能滿足現(xiàn)有形勢下CPB護理從業(yè)者對臨床思維、核心技能的培養(yǎng)需求。

3.2 護生體外循環(huán)模擬教學(xué)有助于臨床思維過程的形成和內(nèi)化

近年來國內(nèi)有關(guān)臨床專科教育的多模式研究逐步加強，伴隨的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)運而生。有文獻報道[14]，模擬教學(xué)是一種在先進臨床教育理論指導(dǎo)下緊密圍繞臨床實際情景來展開學(xué)習(xí)的形式，可以讓無經(jīng)驗的學(xué)習(xí)者在沒有醫(yī)療風(fēng)險的環(huán)境下展開實踐，一定程度優(yōu)化了專業(yè)技能演練的過程。本研究基于模擬教學(xué)的優(yōu)勢，根據(jù)體外循環(huán)專業(yè)實際，精心設(shè)計了體外循環(huán)模擬教學(xué)法。在教學(xué)開展中，由高年資體外循環(huán)技術(shù)人員牽頭，團隊制定了標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)步驟。以實操演練為主，輔以理論授課并穿插過程性考核。在實操演練環(huán)節(jié)，合理利用生理驅(qū)動型模擬硬件系統(tǒng)并依靠強大的軟件功能，通過模擬系統(tǒng)創(chuàng)造出多種CPB管理場景，護生在指導(dǎo)教師帶領(lǐng)下，利用模擬設(shè)備的高仿真、可重復(fù)、操作過程可控性等特點，大膽反復(fù)訓(xùn)練，多層次給予護生循證醫(yī)學(xué)實質(zhì)的培養(yǎng)。這樣既加深了護生對模擬病例的理解，又使學(xué)生臨床思維得到啟發(fā)和鍛煉。研究結(jié)果顯示，規(guī)定培訓(xùn)課程結(jié)束后，參培護生CTDI-CV量表總分及相關(guān)維度得分較入組前基線評分顯著提高，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果印證了開展護生體外循環(huán)模擬教學(xué)初步實現(xiàn)了依托模擬技術(shù)創(chuàng)立高仿真學(xué)習(xí)環(huán)境的思路，有助于護生臨床思維過程的形成和內(nèi)化，能夠有效提高評判性思維能力。

3.3 護生體外循環(huán)模擬教學(xué)有助于CPB專業(yè)核心技術(shù)的培養(yǎng)

既往研究證實，開展模擬教學(xué)的原則是短時、高效，盡量使學(xué)習(xí)者感受身臨其境，幫助學(xué)習(xí)者縮短學(xué)習(xí)曲線。目前，在較多領(lǐng)域的臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)中，模擬教學(xué)已經(jīng)得到重視并被廣泛接受，其中在手術(shù)室范圍，包括外科手術(shù)模擬和麻醉模擬以及相關(guān)手術(shù)室護理技能的模擬教學(xué)實踐正逐步得到深化。有學(xué)者認(rèn)為[15-16]，模擬教學(xué)方法緊密聯(lián)系臨床實際，能夠突出實境條件下的動手訓(xùn)練，其教學(xué)特點可以從根本上為臨床技能的提升提供幫助。鐘麗君等[17]在一項急診科教學(xué)實驗中證實，基于智能化設(shè)備的模擬教學(xué)有利于學(xué)生對專業(yè)知識的理解和應(yīng)急處理能力的掌握，適用于以訓(xùn)練為中心的技能強化教育。本研究在整體教學(xué)過程中，在我院臨床技能中心教師和心外手術(shù)團隊的支持下，通過高仿真模擬系統(tǒng)盡可能多角度創(chuàng)造出貼近臨床的CPB過程及多種體外循環(huán)意外場景，帶教教師始終把“問題導(dǎo)向性”作為關(guān)注點，使學(xué)生由被動聽課轉(zhuǎn)為主動參與教學(xué)活動，在保證學(xué)生對體外循環(huán)基礎(chǔ)理論和實際操作能力認(rèn)知的同時，提高獨立觀察、客觀分析、解決問題的能力。核心操作技能考核結(jié)果顯示，終端考核（末次考核）在CPB基礎(chǔ)理論測評、灌注技術(shù)操作和CPB不良事件處理等幾部分成績的優(yōu)良率均較過程性考核有所提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。教學(xué)評估問卷結(jié)果顯示，多數(shù)護生對教學(xué)開展表示滿意，4個調(diào)查條目滿意率均≥80%。以上結(jié)果表明，體外循環(huán)模擬教學(xué)優(yōu)化了護生獲取知識的途徑，顯著提升了CPB專業(yè)核心技術(shù)的培養(yǎng)水平，內(nèi)容實用、教學(xué)應(yīng)用性好，護生接受度高。

綜上所述，本文探討了體外循環(huán)模擬教學(xué)的構(gòu)建問題，結(jié)果證實，基于高仿真情景下的體外循環(huán)模擬教學(xué)有助于實習(xí)護生對CPB核心技能的掌握和評判性思維能力的提升，適用于CPB?？萍寄芘嘤?xùn)的需要。本研究過程和結(jié)論對進一步完善體外循環(huán)繼續(xù)教育與培訓(xùn)體系有良好借鑒作用，對于推動體外循環(huán)技術(shù)的訓(xùn)練發(fā)展具有時間價值。由于本項研究屬于初期開展階段以及受實驗樣本量限制，該教學(xué)方法的具體細(xì)化及改進之處仍有待于后續(xù)的繼續(xù)教育與培訓(xùn)研究加以總結(jié)完善。