白云金，賈夢露，唐 寅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)及培訓(xùn)任務(wù)，外科技能則是其中重要的學(xué)習(xí)模塊，泌尿外科是外科學(xué)中不可或缺的重要組成部分。在傳統(tǒng)臨床教學(xué)中，教師多以理論講解為主，缺乏對臨床醫(yī)學(xué)生實踐操作能力、臨床思維能力的培養(yǎng)，加之泌尿系統(tǒng)包含器官組織眾多，分布范圍廣泛，易受周圍臟器疾病影響，且醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)時間較短，增加了泌尿外科臨床教學(xué)的難度[1]。

迷你臨床演練評估（Mini-CEX）由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會提出并推廣，可用于輔助臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)培訓(xùn)并具有評估住院醫(yī)師臨床水平的作用。在Mini-CEX過程中，帶教教師通過觀察臨床醫(yī)學(xué)生的實際表現(xiàn)，評估醫(yī)學(xué)生的臨床診治、醫(yī)患溝通、組織能力、人文關(guān)懷[2]等多方面的綜合能力水平，基于結(jié)構(gòu)化表格進(jìn)行評分并提供個體化反饋建議，達(dá)到更好的訓(xùn)練及評估效果[3]。目前Mini-CEX在泌尿外科尚未廣泛應(yīng)用，本研究基于該評估方法，探究對比傳統(tǒng)教學(xué)與Mini-CEX教學(xué)的效果及其差異，驗證Mini-CEX教學(xué)法的可操作性及應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)抽取四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2016—2018級84名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，其中設(shè)立42名學(xué)生為對照組，另42名學(xué)生為干預(yù)組。

兩組年齡、性別、以往課程成績等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

干預(yù)組年齡 21～23歲，平均年齡（22.14±0.81）歲；男 20例，女 22例。對照組年齡 20～23歲，平均年齡（21.93±0.92）歲；男19例，女23例，見表1。

表1 干預(yù)組與對照組學(xué)生一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方式，即由帶教教師按照傳統(tǒng)教學(xué)大綱及訓(xùn)練計劃進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)工作。定期舉辦理論大課講座，并安排理論知識隨堂測驗；定期帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生完成病房見習(xí)，進(jìn)行問診及查體的臨床實踐；安排兩次手術(shù)見習(xí)，教師主導(dǎo)完成手術(shù)操作，醫(yī)學(xué)生于一旁觀摩學(xué)習(xí)。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上，干預(yù)組實施基于Mini-CEX量表制訂的臨床教學(xué)訓(xùn)練計劃，主要進(jìn)行帶教教師與醫(yī)學(xué)生的一對三小班化教學(xué)，包括理論教學(xué)及臨床技能訓(xùn)練，并重點加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床實操訓(xùn)練，促進(jìn)理論與實踐相結(jié)合，提供更多人次的問診查體及手術(shù)見習(xí)機(jī)會，注重引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

一學(xué)年（共32個學(xué)習(xí)周）的臨床教學(xué)結(jié)束后，兩組醫(yī)學(xué)生同時進(jìn)行結(jié)業(yè)考核、臨床操作應(yīng)用能力測試、Mini-CEX量表評估及臨床教學(xué)滿意度調(diào)查。

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析各項數(shù)據(jù)，采用t檢驗、χ2檢驗比較組間差異，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本科生臨床教學(xué)客觀指標(biāo)分析

2.1.1 結(jié)業(yè)考核成績比較 結(jié)業(yè)考核分為理論考試和技能操作考核，滿分均為100分，干預(yù)組和對照組同時進(jìn)行考核，由帶教教師統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分。干預(yù)組結(jié)業(yè)考核技能操作成績、理論成績和總成績均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)組與對照組考核成績比較（±s，分）

表2 干預(yù)組與對照組考核成績比較（±s，分）

項目技能操作成績理論成績總成績干預(yù)組91.19±1.92 88.57±2.34 179.76±2.98對照組86.98±2.52 87.50±2.46 174.48±3.77 t P 8.621 2.045 7.131 0.000 0.044 0.000

2.1.2 臨床操作應(yīng)用能力比較 臨床操作應(yīng)用能力由帶教教師根據(jù)學(xué)生平時學(xué)習(xí)表現(xiàn)及結(jié)業(yè)考核成績綜合評估，分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格4個等級。

干預(yù)組中，優(yōu)秀32人，良好10人，合格與不合格均0人，占比分別為76.19%、23.81%、0.00%、0.00%；對照組中，優(yōu)秀19人，良好17人，合格6人，不合格0人，占比分別為45.24%、40.48%、14.29%、0.00%。干預(yù)組臨床操作應(yīng)用能力優(yōu)秀比例（76.19%）顯著高于對照組（45.24%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.3 Mini-CEX量表得分比較 帶教教師利用Mini-CEX量表統(tǒng)一對干預(yù)組和對照組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行評分，包括醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、專業(yè)素養(yǎng)、組織效能、整體表現(xiàn)8個維度，各維度得分范圍均為1～9分。干預(yù)組醫(yī)學(xué)生各維度得分均高于對照組，除組織效能一項之外，其余各維度分?jǐn)?shù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)組與對照組Mini-CEX量表得分比較（±s，分）

表3 干預(yù)組與對照組Mini-CEX量表得分比較（±s，分）

維度醫(yī)療面談體格檢查人文關(guān)懷臨床判斷溝通技能專業(yè)素養(yǎng)組織效能整體表現(xiàn)干預(yù)組6.33±0.39 5.71±0.69 6.10±0.58 5.57±0.60 6.01±0.72 5.97±0.72 4.96±0.64 5.84±0.64對照組5.91±0.71 4.94±0.73 5.68±0.63 4.93±0.67 5.54±0.72 5.53±0.75 4.90±0.87 4.98±0.51 t P 3.317 4.973 3.135 4.596 2.973 2.748 0.329 6.835 0.001 0.000 0.002 0.000 0.004 0.007 0.743 0.000

2.2 本科生臨床教學(xué)主觀指標(biāo)分析

一學(xué)年（32個教學(xué)周）結(jié)束后，干預(yù)組與對照組均自主填寫教學(xué)滿意度問卷。干預(yù)組中，盡管有3人（7.14%）評價為不滿意，但認(rèn)為滿意的有30人（71.43%），認(rèn)為一般的有9人（21.43%）。對照組中，認(rèn)為滿意的有16人（38.10%），認(rèn)為一般的有13人（30.95%），認(rèn)為不滿意的有13人（30.95%），兩組滿意人數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于Mini-CEX的臨床教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)效果更好

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)大多采用講授式教學(xué)法（LBL），即帶教教師機(jī)械講授知識點，而未注重醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提升和臨床思維能力的培養(yǎng)，在一定程度上降低了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而影響臨床教學(xué)效果[4]。同時，傳統(tǒng)的臨床技能考試往往僅關(guān)注學(xué)生理論水平，而對于問診能力、體格檢查、愛傷觀念、溝通能力、臨床思維能力等的培養(yǎng)不夠重視[5]。

Mini-CEX從多維度（醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、專業(yè)素養(yǎng)、組織效能、整體表現(xiàn)）對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)與評測，對醫(yī)學(xué)生臨床能力的要求更高[6]。帶教教師也基于此評估量表，優(yōu)化教學(xué)方案，拓展教學(xué)目標(biāo)，不再局限于枯燥乏味的理論知識講授，一方面極大提升了醫(yī)學(xué)生的上課興趣與積極性，另一方面有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，提高其技能操作水平，同時最大限度地發(fā)揮了醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主觀能動性。目前，Mini-CEX作為形成性評價的有效途徑已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[7]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組結(jié)業(yè)考核技能操作成績、理論成績和總成績均高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)組臨床操作應(yīng)用能力優(yōu)秀比例顯著高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)組Mini-CEX量表各維度（除組織效能外）得分均高于對照組（P＜0.05）。不難看出，干預(yù)組的教學(xué)效果均明顯優(yōu)于對照組。因此，基于Mini-CEX的臨床教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)效果更好。

3.2 醫(yī)學(xué)生對基于Mini-CEX的臨床教學(xué)滿意度更高

通過滿意度問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的臨床教學(xué)滿意度高于對照組（P＜0.05）。分析原因，Mini-CEX具有多維度教學(xué)及考核的特點，使傳統(tǒng)枯燥的理論重復(fù)性學(xué)習(xí)升級為內(nèi)容豐富、形式多變、參與度更高的學(xué)習(xí)方式，醫(yī)學(xué)生在享受更加有趣的學(xué)習(xí)過程的同時也獲得了理論知識的認(rèn)知及臨床操作技能的培訓(xùn)，有助于全面提升醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)，進(jìn)一步取得更優(yōu)的學(xué)習(xí)效果。

此外，Mini-CEX作為臨床實踐考核有其獨特的優(yōu)勢，其考試場地多變靈活，病房、門診、急診等各種醫(yī)療場合均可對受試者進(jìn)行測試，對醫(yī)學(xué)生的臨床處置能力提出了挑戰(zhàn)[5]。此考核機(jī)制一方面有利于加深醫(yī)學(xué)生對臨床應(yīng)用實踐的印象，另一方面也在很大程度上有助于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

3.3 基于Mini-CEX的臨床教學(xué)模式值得推廣應(yīng)用

以上內(nèi)容已指出，基于Mini-CEX的臨床教學(xué)無論在客觀指標(biāo)還是主觀指標(biāo)層面，其效果、滿意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式。并且有研究表明，Mini-CEX更加節(jié)約考核成本，可行性及有效性高[8]。但是，Mini-CEX也有一定弊端，由于量表中的各維度考核均由帶教教師進(jìn)行人工評測，可能存在對考核標(biāo)準(zhǔn)、測試內(nèi)容的理解偏差及對醫(yī)學(xué)生的主觀性評價，但已有研究表明[9]，在考核過程中，通過加強(qiáng)對專業(yè)帶教教師的培訓(xùn)、采用更加細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)，可在一定程度上縮小甚至避免誤差，從而保證Mini-CEX評估的準(zhǔn)確性和均一性。故基于Mini-CEX的臨床教學(xué)模式值得推廣應(yīng)用。