李貴陽 張立霞

濰坊市中醫(yī)院電生理室 山東省濰坊市 261041

肘管綜合征（cubital tunnel syndrome, CuTS）是僅次于腕管綜合征的上肢最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，是尺神經(jīng)在肘部及其周圍受到卡壓而致其進(jìn)行性損害的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為手部內(nèi)在肌肉萎縮無力、尺側(cè)感覺麻木無力，嚴(yán)重者手功能障礙，影響患者生活質(zhì)量，因而早期診斷、早期治療尤為重要。尺神經(jīng)的電生理檢查對肘管綜合征的診斷、鑒別診斷及病情的評估可提供可靠的客觀依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取濰坊市中醫(yī)院2019年3月至2020年1月收治的CuTS患者98例，其中男73例，女25例，年齡11～79歲；單側(cè)肘管綜合征92例，雙側(cè)肘管綜合征6例；患者病程長短不一，其中5例為急性起病，病程≤10 d，14例發(fā)病時間在半年以內(nèi)，病程10 d～6個月，23例病程為6個月至1年，56例為1年以上；臨床表現(xiàn)輕重不一，均有不同程度環(huán)指、小指麻木或前臂尺側(cè)麻木甚至手部肌肉無力、分并指障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)尺神經(jīng)支配肌肉萎縮等癥狀。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究的目的及方法知情同意。

二、檢測方法

神經(jīng)傳導(dǎo)檢測電生理檢測儀器為丹麥Keypoint portable肌電圖及誘發(fā)電位儀，檢查室溫度控制在29℃左右。檢測患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動遠(yuǎn)端潛伏期（distal motor latency, DML）、復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）的波幅及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，順向法測定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅和速度（sensory conduction velocity, SCV）。在檢測尺神經(jīng)肘部運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度時，分別予肘下5 cm及肘上5 cm刺激，兩點距離10 cm。

針電極肌電圖用同心圓針電極觀察第一骨間肌、小指展肌、尺側(cè)腕屈肌、拇短展肌靜息位時的異常自發(fā)電位，小力收縮時運動單位電位（motor unit potential,MUP）的波幅、時限和大力收縮時的募集反應(yīng)。

三、判定標(biāo)準(zhǔn)

正常范圍判定：尺神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期正常高限3.2 ms， 肘下-腕段運動傳導(dǎo)速度正常值低限50.0 m/s，肘上-下段運動傳導(dǎo)速度正常值低限45.0 m/s，當(dāng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度肘上-下段減慢且遠(yuǎn)端潛伏期正常或延長時，則尺神經(jīng)可能伴有肘部卡壓。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）［M(IQR)］表示；計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測

98例患者104條受檢尺神經(jīng)中，3條尺神經(jīng)CMAP未引出，異常率2.9%；46條尺神經(jīng)CMAP末端潛伏期≥3.2 ms（包含CMAP未引出者），異常率44.2%；61條尺神經(jīng)CMAP波幅<5.0 mV（包含CMAP未引出者），異常率58.6%；54條尺神經(jīng)肘下-腕段MCV<50.0 m/s（包含CMAP未引出者），異常率51.9%；34條尺神經(jīng)CMAP波幅肘上-肘下段較肘下-腕段下降超過20%，異常率為32.7%，94條尺神經(jīng)肘上-肘下段MCV<45.0 m/s（包含CMAP未引出者），異常率90.4%。各指標(biāo)檢測結(jié)果見表1。

表1 尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)各指標(biāo)檢測結(jié)果［M(IQR)］

二、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢測

98例患者104條受檢尺神經(jīng)中，71例SNAP未引出，異常率68.3%，86例腕-小指段SNAP波幅<8.0 mV（包含SNAP未引出者），異常率82.7%，78例腕-小指段SCV<50.0 m/s（包含SNAP未引出者），異常率75.0%。檢測結(jié)果見表2。

表2 尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢測各項指標(biāo)［M(IQR)］

三、尺神經(jīng)支配肌肉肌電圖檢測

98例患者104塊第一骨間肌、小指展肌、尺側(cè)腕屈肌的失神經(jīng)支配情況、MUP及主動募集的異常情況見表3。

表3 104塊尺神經(jīng)支配肌肉肌電圖檢測異常情況（塊）

討 論

尺神經(jīng)纖維來源于C8～T1脊神經(jīng)根，主要為C8脊神經(jīng)根，尺神經(jīng)發(fā)出后在上臂上段走行于肱動脈后內(nèi)側(cè)、肱靜脈的下方，向后經(jīng)內(nèi)側(cè)肌間隔的前面、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的前方，經(jīng)由內(nèi)上髁后方、尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)進(jìn)入肘管［1］。尺神經(jīng)在上臂段并無分支，在肘管處尺神經(jīng)發(fā)出第一個分支，支配尺側(cè)腕屈肌和第4、5指深屈肌。尺神經(jīng)在前臂中下段發(fā)出兩支感覺支，為手背尺側(cè)皮神經(jīng)和手掌尺側(cè)皮神經(jīng)［2］。在腕部，尺神經(jīng)進(jìn)入Guyon管道，在此處又分成淺支和深支，其中淺支為純感覺支，支配手掌尺側(cè)掌面、環(huán)指尺側(cè)和小指皮膚感覺，深支支配骨間肌和小指展肌［3］。在肘部，肘管是由纖維性筋鞘膜（Osbome筋膜）和肱骨髁后溝形成的一狹窄纖維骨性管道，位于尺側(cè)腕屈肌尺骨頭和肱骨頭之間，呈尖向下的漏斗形，由四壁及上下兩口組成。其體表位置為在肘管關(guān)節(jié)屈曲位時的尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)上髁連線中點遠(yuǎn)端1 cm處。任何原因使尺神經(jīng)在肘管處受壓或牽拉而產(chǎn)生的一系列臨床癥候群稱為CuTS［4］，最常見的病因為肘部創(chuàng)傷和慢性勞損。這些病因?qū)е轮夤芄瓲铐g帶肥厚增生而致尺神經(jīng)卡壓磨損［5-6］。各種病理與解剖因素的共同作用使肘管內(nèi)空間變小而壓力增高，此為肘管綜合征的主要致病因素。

CuTS早期尺神經(jīng)卡壓較輕，僅表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯及節(jié)段性脫髓鞘，若病情繼續(xù)進(jìn)展，進(jìn)一步出現(xiàn)軸索變性改變。臨床分型目前仍參照顧玉東的分型方法［7-8］，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（感覺障礙、運動功能障礙程度）、體征（有無爪形手），結(jié)合肌電圖電生理表現(xiàn)（尺神經(jīng)肘上-肘下段神經(jīng)傳導(dǎo)速度）分為輕度、中度、重度。①輕度：小指和或環(huán)指間歇性震動覺異常、自覺無力，靈活性差，無爪形手，尺神經(jīng)肘上-肘下段神經(jīng)傳導(dǎo)速度>40 m/s，可予以保守治療；②中度：小指和/或環(huán)指間歇性刺痛覺減退、握力差，無爪形手，尺神經(jīng)肘上-肘下段神經(jīng)傳導(dǎo)速度30～40 m/s，可予以尺神經(jīng)原位減壓術(shù)治療；③重度：小指和/或環(huán)指持續(xù)性感覺異常、辨別覺異常、尺神經(jīng)支配肌萎縮，有爪形手，尺神經(jīng)肘上-肘下段神經(jīng)傳導(dǎo)速度小于30 m/s，可予以尺神經(jīng)前置手術(shù)治療。根據(jù)顧玉東提出的此肘管綜合征分型標(biāo)準(zhǔn)，受檢104條尺神經(jīng)中，符合輕度肘管綜合征8例，中度肘管綜合征19例，重度肘管綜合征77例。

當(dāng)疑診為尺神經(jīng)病變患者行肌電圖檢查時，首先確定是否為尺神經(jīng)病變，以及損害部位為尺神經(jīng)的哪一段，其次鑒別是否伴有C8～T1神經(jīng)根或臂叢下干損害，肌電圖檢查還可以確定病變性質(zhì)是以軸索損害為主，還是髓鞘損害為主，或者兩者皆有。通過檢查確定尺神經(jīng)損害部位及病變性質(zhì)后，去除誘因、查找病因、積極合理治療，避免臨床癥狀進(jìn)一步加重。尺神經(jīng)肘部病變主要以運動癥狀為主，尤其是慢性尺神經(jīng)損害患者。肘管綜合征因卡壓部位在肘部，當(dāng)脫髓鞘損害時，肘上-肘下段傳導(dǎo)速度減慢，嚴(yán)重者行寸移檢查時可見明顯傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)軸索損害時，由于在任何刺激點刺激尺神經(jīng)，在小指展肌記錄到的動作電位波幅均很低，而在前臂尺神經(jīng)支配肌肉肌電圖均異常時，可推測損害部位在肘部，因為尺神經(jīng)在上臂沒有任何分支。

另外，臨床上還需與神經(jīng)根型頸椎病、運動神經(jīng)元病、神經(jīng)型胸廓出口綜合征、腕尺管綜合征等疾病相鑒別。神經(jīng)根性頸椎病主要表現(xiàn)為病變肢體的疼痛、麻木、無力等，疼痛常向上臂及前臂內(nèi)側(cè)放射，可行椎間孔試驗鑒別診斷。一般來說，根性損害的SCV無明顯異常，肌電圖可出現(xiàn)異常。運動神經(jīng)元病（motor neuron disease，MND）可引起手部肌肉萎縮和無力，尤其第一骨間肌，此時易與肘管綜合征、腕部尺神經(jīng)病變相混淆，但行肌電圖檢查時可見靜息位時肢體3個及以上節(jié)段支配肌肉失神經(jīng)電位，輕收縮時可見巨大電位，重收縮時可見募集不同程度減少。MND患者神經(jīng)電生理檢查時SCV多正常，MCV可減慢或者CMAP波幅降低。神經(jīng)型胸廓出口綜合征主要影響臂叢神經(jīng)下干，尤其來自于T1的神經(jīng)纖維損害最為明顯。神經(jīng)電生理可見正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)動作電位波幅減低，末端潛伏期可以延長，傳導(dǎo)速度可減慢，尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺神經(jīng)電位波幅減低或消失，而正中神經(jīng)感覺電位正常，肌電圖可見C8～T1神經(jīng)根發(fā)出的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)支配肌肉神經(jīng)源性損害。腕尺管綜合征是指尺神經(jīng)在腕部的損害，較少見，可以由外傷、腕部骨折、腕部反復(fù)磨損而引起，其臨床表現(xiàn)取決于具體損害腕部哪一個分支，可單獨累及尺神經(jīng)淺支、深支或深淺支同時受累。如果僅有手掌深運動支損害，則第一骨間肌記錄到的動作電位波幅降低和潛伏期延長，如果手掌深運動支近端損害，則在第一骨間肌和小指展肌記錄的運動傳導(dǎo)波幅均降低，潛伏期均延長。而這兩種情況時，小指和手背尺側(cè)皮神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢查均正常，第一骨間肌和小指展肌針電極肌電圖檢查可見有失神經(jīng)電位和神經(jīng)再支配改變，而尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌針電極肌電圖正常，提示病變部位在腕部［9］。一般來說，腕尺管綜合征時，手背尺側(cè)皮神經(jīng)感覺電位通常正常，因為它是從尺骨莖突近端6～8 cm處分出，所以只有小指感覺電位異常。另外，可以進(jìn)行尺神經(jīng)干電位雙側(cè)對比，異常側(cè)則說明損傷部位在肘部［10］。因此，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)肌電圖綜合考慮，鑒別診斷病變部位在肘部還是腕部。

綜上所述，對于CuTS的患者神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可明確尺神經(jīng)損害的部位及性質(zhì)，其治療可結(jié)合肘管綜合征的分型進(jìn)行治療，治療方法主要為保守治療、手術(shù)治療，后者又主要包括原位松解減壓術(shù)、神經(jīng)前置術(shù)。根據(jù)顧玉東［7-8］及張宏亮等［11］建議，若MCV>40 m/s時，可以保守治療，但需定期復(fù)查；如果MCV繼續(xù)減慢，則應(yīng)采取手術(shù)治療；MCV介于30～40 m/s時應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)效果良好；MCV<40 m/s時，應(yīng)盡早手術(shù)治療，但術(shù)后可遺留殘疾，需積極康復(fù)鍛煉。因此，神經(jīng)電生理檢查對于肘管綜合征的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后具有重要意義。