鄭閩南 馬增慧 林凡裕

1 引言

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）是一種廣泛性的神經發(fā)育障礙性疾病，以社交溝通和重復受限的行為及興趣為典型病征[1]。目前，全球范圍內每160個兒童中有1位罹患孤獨癥[2]。美國8歲兒童的ASD患病率增長至1/44[3]。中國6～12歲兒童ASD患病率預計為0.7%[4]。持續(xù)增長的患病率引發(fā)了相關機構和公眾對ASD的認知及關注。早期篩查與診斷對ASD兒童具有重要意義，為兒童在發(fā)展關鍵期接受干預提供了可能性。

美國兒科學會建議，所有兒童應當在18～24月齡接受ASD篩查評估[5]。常見的早期篩查與診斷方法主要有兩類：基于家長報告的問卷和訪談，以及基于兒童互動活動進行的直接觀察，這兩類工具可以獨立使用，也可結合使用，如幼兒自閉癥篩查量表（checklist for autism in toddlers，CHAT）[6]。本文主要聚焦于第二種。以適用年齡3歲及以下，包含半結構化互動活動及基于直接觀察方式進行的ASD篩查和診斷為納入標準，選取3個ASD篩查工具和1個ASD診斷工具，分別為2歲兒童孤獨癥篩查（screening tool for autism in two-year-old，STAT）[7]、嬰兒孤獨癥觀察量表(the autism observation scale for infants，AOSI)[8]、嬰幼兒孤獨癥快速互動篩查測試（rapid interactive screening test for autism in toddlers，RITA-T）[9]和孤獨癥診斷觀察量表-第二版（autism diagnostic observation schedule,second edition，ADOS-2）[10]（見表1）。本文分析了上述4個工具在半結構化互動活動中觀察到的ASD特征行為及其在精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-第五版[1]（diagnostic statistical manual-5，DSM-5）中與ASD診斷標準的映射關系。

表1 工具信息介紹及其互動活動對DSM-5 中ASD 診斷標準的映射

2 基于半結構化互動活動進行直接觀察的早期篩查工具

通常來說，ASD篩查工具應用于初級醫(yī)療衛(wèi)生體系。基于問卷和訪談的量表類工具以主要養(yǎng)育者報告為主；直接觀察類工具主要由醫(yī)生完成。前者因其經濟簡便在目前臨床使用范圍較廣，但可能因養(yǎng)育者對量表內容理解或信息回憶不準確造成偏差[11，12]。專業(yè)人員作為主要施測者，使用標準化的玩具通過一系列結構化和半結構化互動活動，對兒童觀察時可以直接獲得豐富的行為信息，但兒童也可能因對施測者和環(huán)境不熟悉表現(xiàn)出與平時不同的行為[13]?；踊顒油瓿珊螅y者按照行為是否出現(xiàn)或行為的質量和非典型程度等標準對兒童的表現(xiàn)計分，并給出孤獨癥風險評級及是否需進一步轉診的判斷。

2.1 2歲兒童自閉癥篩查（STAT）

STAT是第一個二級篩查工具，由Stone等于1997年[14]編制。最初為24～36月齡幼兒設計，隨后適用年齡延伸至12月齡[7]。STAT包含來自游戲、提出請求、引導注意及動作模仿4個行為領域的12個游戲活動。以引導注意領域（directing attention）活動為例，該領域創(chuàng)設了氣球、玩偶、玩具袋、聲音玩具等4種互動活動觀察幼兒主動發(fā)起共同注意的行為。此外，STAT通過吃零食、娃娃游戲、搖撥浪鼓等行為，為幼兒提供一系列機會展現(xiàn)ASD診斷標準中描述的A類行為（社交交流和社交互動方面持續(xù)性的缺陷）中發(fā)展、維持和理解人際關系方面的行為，如提要求、功能性玩耍能力和模仿能力等。2012年[15]，姜忠信教授等人修訂了臺灣版的T-STAT，靈敏度9%，特異度87%。

2.2 嬰兒孤獨癥觀察量表 (AOSI)

AOSI由Bryson等[8]于2000年編制，包含7個半結構化活動。觀察活動由自由玩耍開始，施測者和嬰兒一同玩球類玩具、積木或看/讀繪本。主要目的是讓受試嬰幼兒適應環(huán)境，并且提供嬰幼兒展現(xiàn)自發(fā)性社會性發(fā)聲的機會，即診斷標準A類行為中的社交情感互動行為。此外，施測者通過回應性微笑和對面部情緒的區(qū)別性反應活動觀察兒童回應性微笑和識別情緒變化并做出適宜表情的能力，即A類行為中社交互動中使用非語言交流行為方面。

2.3 嬰幼兒孤獨癥快速互動篩查測試（RITA-T）

RITA-T是相對較新的互動觀察篩查工具，由Choueiri等在2015年[9]編制，包含9個游戲形式的互動活動。RITA-T的特點一是快速性，5～10分鐘內可以完成施測和計分；二是活動觀察的目標行為區(qū)別于其它工具。RITA-T中的一些活動旨在觀察幼兒的個體能動性（如妨礙玩具探索活動）、自我認知（如鏡子標記）和基礎的認知能力（如顏色恒常性活動）。以客體永久性活動為例，施測者向兒童展示裝有球的魔術杯，隨后讓球消失。過程中兒童與養(yǎng)育者或施測者的目光接觸，主動發(fā)起對魔術杯或球的共同注意及因球消失而展現(xiàn)的驚訝表情是觀察的重點。RITA-T并未設計觀察B類行為（重復受限的行為模式和活動興趣）的活動，這可能是因為在5～10分鐘的快速施測內缺乏B類行為出現(xiàn)的機會。盡管RITA-T具有簡短快速，靈敏度高等優(yōu)點，但目前僅有三篇已發(fā)表的研究[9,16,17]使用了此工具，且均存在樣本量偏小，缺少重測信度等問題[18]；此外，在Lemay等[16]的研究中，提供診斷意見的醫(yī)生可以獲得兒童的RITA-T測試結果。因此，該工具的有效性仍需進一步驗證。

3 基于半結構化互動活動的早期診斷工具

ADOS-2是標準化的半結構化診斷工具，被稱為診斷“金標準”，由Lord等[10]于2012年修訂發(fā)布，添加了幼兒模塊（toddler module），本文將以“泡泡游戲”為例，簡述半結構化活動設計、觀察的目標行為及相應的ASD診斷標準三者間的映射關系。在泡泡游戲活動中，首先施測者用玩具吹泡泡。觀察兒童是否會注意到泡泡，并主動引導施測者或父母對泡泡的注意。同時觀察兒童自主性發(fā)聲、與施測者或父母的眼神接觸、分享性的愉悅等行為，即診斷標準A類行為中的社交情感互動行為。隨后，施測者建立泡泡游戲的玩耍流程，如裝滿泡泡水-將玩具對著空氣-吹出泡泡。施測者在此流程中的某一環(huán)節(jié)停頓，等待兒童以發(fā)聲、眼神或肢體接觸的方式提出繼續(xù)活動的要求。此時，兒童可能會出現(xiàn)提出請求、自主性發(fā)聲和眼神接觸等行為，并在玩耍過程中表現(xiàn)出刻板、怪異的詞語/短語，手或手指的刻板動作等行為，對應ASD診斷標準B類行為中局限刻板的興趣和重復刻板的動作，ADOS-2中對每個活動的行為觀察都遵循了層級原則[19]，即施測者提供的輔助逐級增加。如果施測者停頓時，兒童并未以發(fā)聲或其他非語言方式要求施測者繼續(xù)吹泡泡，施測者會將拿泡泡玩具的手臂垂在身側，從而讓兒童通過觸碰手臂或將手臂舉起的方式提要求。這種施測的層級設置可以清晰地記錄兒童在半結構化活動場景下相應的反應層級，并基于此進行相應條目計分。

4 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，研究人員對ASD有了逐漸深刻和清晰的認識，但其病因和病理機制仍未完全明確，通過對以上篩查和診斷工具時整理可見，目前醫(yī)學上可通過半結構化的互動游戲對ASD相關特征行為進行直接觀察，對兒童是否患有ASD進行篩查和診斷。

盡管基于直接觀察的篩查與診斷可以幫助醫(yī)生獲取兒童社交溝通行為的一手資料，但是上述工具在臨床使用中仍存在問題。第一，大部分工具編制時間較早，且未根據2013年發(fā)表的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-第五版對工具內容更新調整。從上述分析可以發(fā)現(xiàn)，本文討論的篩查和診斷工具均未能同時覆蓋DSM-5中對ASD的各子診斷標準。即便是相對全面的ADOS-2也不一定能在施測時間內觀察到兒童所有的B類行為。這是因為在有限的觀測時間內，重復、刻板的行為可能缺乏發(fā)生的條件；另一方面，觀察類工具難以涵蓋對向同性的非尋常堅持和儀式化的行為等與日常生活習慣高度相關的內容。第二，文化差異因素。種族、性別、社會經濟背景都可能影響ASD的診斷[20～22]。工具的跨文化使用同樣需要保持謹慎的態(tài)度。在東方文化中，語言發(fā)育的遲緩、與長輩有較少的目光接觸、經常安靜的獨處及鮮有與同齡兒童的接觸等行為并不總是在第一時間作為反常表現(xiàn)引起家長的關注[23]。此外，在經濟欠發(fā)達和醫(yī)療資源不平衡的地區(qū)，需要高昂的經濟和人力成本的工具普及率遠低于預期[24]。在我國，目前僅北京、天津、上海、無錫、常州等中大型城市以項目合作方式在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和婦幼系統(tǒng)開展早期篩查，醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的數(shù)據鮮有提及。為了解決醫(yī)療資源不均的問題，專業(yè)人士應當思考如何采取對于人力要求更少的可替代策略，如新興的NODA[13]、Cognoa[25]等數(shù)字化輔助診斷技術。在梳理特征行為和診斷標準對應關系過程中，筆者發(fā)現(xiàn)研究者對于部分行為的歸類存在爭議。例如，Brewer等[18]將兒童主動發(fā)起共同注意的行為歸于A3類行為（發(fā)展、維持和理解人際關系的缺陷），而Kris等[26]則認為此行為屬于A1類行為（社交情感互動中的行為曲線），對于兒童的請求行為則剛好相反。前者認為提出請求體現(xiàn)的是A3類行為，而后者則認為這屬于A1類行為。正如Kris等[26]指出，DSM-5中對ASD的各類子標準的定義尚不夠清晰，在對具體行為做對應時極易混淆。

5 結語

近年來涌現(xiàn)了眾多基于直接觀察的孤獨癥篩查與診斷工具，雖然直接觀察式工具均表現(xiàn)出了較高的靈敏度和特異度，但普遍存在更新滯后、對診斷標準覆蓋不全面，使用成本高、缺少本土化等問題。另外，部分工具的心理測量特性仍需在更大樣本量和長期追蹤實驗中驗證。如何結合觀察式工具和量表式工具、充分發(fā)揮二者優(yōu)點是臨床使用上需要考慮的問題。DSM-5已經發(fā)布了近10年，基于最新的ASD診斷標準進行修訂和研發(fā)的本土化的篩查和診斷工具亟待出現(xiàn)。未來更多的研究重點可以關注在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)利用數(shù)字化醫(yī)療技術輔助ASD診斷。

(致謝：感謝史春梅博士在寫作期間給予的細心指導)