鄧婷，張莉芳，韋桂源，蒙柳仁，莫張楊，何蘭燕，沈艷清

（右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色 533000）

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃( 2016-2020年)》明確提出，護(hù)理人才培養(yǎng)要以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心，以適應(yīng)臨床護(hù)理工作的需要[1]。崗位勝任力是勝任一個(gè)特定崗位或工作需要具備的資格和能力，是評(píng)價(jià)個(gè)體工作績(jī)效的重要指標(biāo)[2]。護(hù)理崗位勝任力要求具備綜合運(yùn)用護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)的能力、 獨(dú)立處理和解決患者健康問(wèn)題的能力及良好的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)[3]。在健康中國(guó)大背景下，培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力是護(hù)理教育的重點(diǎn)?！蹲o(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》作為護(hù)理專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)核心課程，主要講授護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)踐之前必須掌握的護(hù)理學(xué)基本理論及基本操作技術(shù)。其中，實(shí)踐教學(xué)在課程教學(xué)中占據(jù)重要的地位，對(duì)學(xué)生將來(lái)能否勝任護(hù)理崗位有著重要作用。本文以《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》為例，分析課程教學(xué)現(xiàn)狀，從實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容、方式與評(píng)價(jià)等方面探討提高學(xué)生崗位勝任力的改革措施，希望能為培養(yǎng)符合臨床需要的護(hù)理人才提供幫助。

1 課程教學(xué)現(xiàn)狀

在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》 理論教學(xué)大多按書(shū)本章節(jié)以教師講授為主，注重知識(shí)的系統(tǒng)性。實(shí)踐課主要教學(xué)內(nèi)容為臨床常用基礎(chǔ)護(hù)理操作，在授課時(shí)，往往是教師示教一遍后學(xué)生模仿練習(xí)，整個(gè)過(guò)程重視知識(shí)的灌輸與技能的重復(fù)訓(xùn)練，較少聯(lián)系臨床工作，缺乏整體性，忽視學(xué)生未來(lái)崗位的實(shí)際需要與思維能力以及應(yīng)用能力的訓(xùn)練，容易導(dǎo)致學(xué)生不能學(xué)以致用[4]。例如，在學(xué)習(xí)靜脈輸液操作時(shí)，學(xué)生大多能按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在模型上流暢地完成整個(gè)操作，但當(dāng)結(jié)合具體案例或在臨床實(shí)習(xí)中遇到具體的病人時(shí)，有時(shí)不能根據(jù)實(shí)際情況對(duì)病人進(jìn)行有效評(píng)估，不能正確選擇注射部位與調(diào)節(jié)輸液速度。

此外，傳統(tǒng)的教學(xué)模式偏重教導(dǎo)學(xué)生記憶知識(shí)、模仿技能實(shí)踐，雖然能讓學(xué)生牢固記住知識(shí)點(diǎn)，并掌握規(guī)范的操作，但這種模式中評(píng)判式學(xué)習(xí)、探究式學(xué)習(xí)安排過(guò)少，動(dòng)態(tài)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題實(shí)踐太少，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握較淺顯，缺乏主動(dòng)思考判斷的意識(shí)，缺乏創(chuàng)新能力。再者，不少學(xué)生把大部分精力放在應(yīng)付各種考試，以獲取更多的證書(shū)，對(duì)創(chuàng)新缺乏興趣與信心[5]。

2 實(shí)踐教學(xué)的改革措施

針對(duì)在教學(xué)中存在的問(wèn)題，為培養(yǎng)學(xué)生具備崗位勝任力要求的多種能力，在實(shí)踐教學(xué)中從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改革。

2.1 基于崗位勝任力，制定課程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)教學(xué)

護(hù)士作為應(yīng)用型人才，其培養(yǎng)應(yīng)以崗位勝任力為導(dǎo)向來(lái)構(gòu)建學(xué)生的知識(shí)、能力、素質(zhì)目標(biāo)，注重學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)[6]。在教學(xué)過(guò)程中，加強(qiáng)與教學(xué)醫(yī)院聯(lián)系，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)院管理部門(mén)、 帶教教師和學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)工作的意見(jiàn)與建議。同時(shí)，依據(jù)我校人才培養(yǎng)方案制定課程標(biāo)準(zhǔn)，以臨床護(hù)理工作任務(wù)為導(dǎo)向，按照工作任務(wù)對(duì)知識(shí)、技能和人文素質(zhì)的需要更新課程內(nèi)容，構(gòu)建基于工作過(guò)程、滲透人文關(guān)懷、以護(hù)理專(zhuān)業(yè)職業(yè)需求為基礎(chǔ)的教學(xué)內(nèi)容，力保教學(xué)要能滿足臨床工作，符合臨床工作的需求。

2.2 基于崗位勝任力，開(kāi)展進(jìn)階式實(shí)訓(xùn)教學(xué)

護(hù)理崗位要求護(hù)士不但具有較強(qiáng)的操作能力，還要能解決臨床問(wèn)題，具有靈活的臨床的思維與批判性思維，在實(shí)訓(xùn)課中按照“單項(xiàng)操作實(shí)訓(xùn)→情境模擬綜合案例實(shí)訓(xùn)→臨床見(jiàn)習(xí)”的進(jìn)階式方式開(kāi)展教學(xué)。

2.2.1 單項(xiàng)操作實(shí)訓(xùn)教學(xué)

基于課程教學(xué)目標(biāo)和臨床崗位需求，授課內(nèi)容以滿足病人的需求為主線，包括病人出入院護(hù)理、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、生活護(hù)理、飲食護(hù)理、排泄護(hù)理、給藥、病情觀察與急危重癥搶救等方面，共開(kāi)展包括穿脫隔離衣、無(wú)菌技術(shù)、注射法、靜脈輸液等23 個(gè)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的教學(xué)。在單項(xiàng)操作教學(xué)中，基于小案例設(shè)定具體情境，以教師演示為主，輔以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法。例如講授鼻飼法時(shí)，提問(wèn)學(xué)生如何準(zhǔn)確測(cè)量插管長(zhǎng)度？為清醒病人插胃管時(shí)，當(dāng)插入咽喉部時(shí)，為什么要囑病人做吞咽動(dòng)作？ 當(dāng)插入胃管不通暢時(shí)，可能出現(xiàn)什么情況，應(yīng)如何處理？鼻飼流質(zhì)飲食前，應(yīng)如何確認(rèn)胃管在胃內(nèi)？通過(guò)提問(wèn)，可引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)與實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目相關(guān)的理論知識(shí)，并對(duì)操作的重難點(diǎn)知其然知其所以然。教師演示結(jié)束后，學(xué)生分組練習(xí)此項(xiàng)操作，在此階段，教師應(yīng)反復(fù)激勵(lì)，適時(shí)引導(dǎo)，及時(shí)反饋，激發(fā)學(xué)生精益求精、反復(fù)練習(xí)關(guān)鍵護(hù)理操作，最終達(dá)到讓學(xué)生在操作時(shí)要規(guī)范、熟練。

2.2.2 綜合案例實(shí)訓(xùn)教學(xué)

在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中運(yùn)用綜合案例教學(xué)有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，有利于學(xué)生個(gè)人優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮及與臨床接軌[7]。針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)后能熟練進(jìn)行單項(xiàng)操作，但不能在綜合臨床情境下綜合運(yùn)用知識(shí)，不能規(guī)范、靈活地進(jìn)行操作及與人有效溝通的問(wèn)題，基于臨床工作的多變性、復(fù)雜性，為了鍛煉學(xué)生解決臨床復(fù)雜問(wèn)題的能力，在學(xué)完單項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作后開(kāi)展綜合案例實(shí)訓(xùn)教學(xué)。結(jié)合同期開(kāi)課的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》與《外科護(hù)理學(xué)》知識(shí)，教師到臨床篩選診斷明確、記錄翔實(shí)的真實(shí)案例，根據(jù)教學(xué)需要進(jìn)行改編，設(shè)置不同的情境。授課前教師提前分發(fā)案例給學(xué)生，要求學(xué)生以3-5 人組合成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，做好預(yù)習(xí)及分工。授課時(shí)，教師與學(xué)生共同討論案例中涉及理論知識(shí)及操作技能，學(xué)生明確分工，包括與病人或家屬的溝通，與醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員的配合，完成案例所需的操作任務(wù)及最后對(duì)病人進(jìn)行健康教育等，獨(dú)立或合作完成上述任務(wù)。教師在此過(guò)程中扮演病人或家屬的角色，就某一知識(shí)點(diǎn)設(shè)置障礙，與學(xué)生進(jìn)行溝通，鍛煉學(xué)生的知識(shí)運(yùn)用能力及溝通能力，并在完成任務(wù)的過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神與臨床思維。綜合案例設(shè)計(jì)如下：

某病人，女性，61 歲，因“火燒傷致右下肢焦痂、潰爛9 天”于2020年11月9日19 時(shí)入院。入院時(shí)檢查可見(jiàn)右下肢有燒傷創(chuàng)面，面積約5%，足趾、足背、足底、小腿創(chuàng)面皮膚缺損、焦黑、潰爛，肌腱、筋膜外露，大量黃色、褐色滲液，聞及腐臭味，未觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，趾端冰涼，痛觸覺(jué)遲鈍。

情境一：病人意識(shí)淡漠，自言自語(yǔ)，觀察肢端濕冷，大汗淋漓。查生命體征：T39.2℃，P138 次/分，R30 次/分，Bp88/50mmHg。醫(yī)生開(kāi)具口頭搶救醫(yī)囑：快速建立2 條靜脈通道，快速擴(kuò)容。平衡液500ml 靜脈點(diǎn)滴，低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml 靜脈點(diǎn)滴。請(qǐng)護(hù)士1 執(zhí)行上述口頭遺囑（考察學(xué)生能否準(zhǔn)確執(zhí)行口頭遺囑及靜脈輸液操作，在輸液時(shí)能否根據(jù)病人的情況選擇合適的輸液部位及調(diào)節(jié)輸液速度）。

情境二： 檢驗(yàn)科匯報(bào)病人入院時(shí)血液檢查結(jié)果，WBC 40×109 /L，高于極限值。醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑青霉素鈉400 萬(wàn)單位+NS100ml ivd，BID。請(qǐng)護(hù)士2 處理（考察學(xué)生能否結(jié)合健康評(píng)估的知識(shí)準(zhǔn)確判斷血液檢查結(jié)果，能否與家屬進(jìn)行有效溝通，能否準(zhǔn)確配置藥物）。

情境三：病人病情危重，已經(jīng)下達(dá)病危通知書(shū)，遵醫(yī)囑留置尿管監(jiān)測(cè)24 小時(shí)尿量（考察學(xué)生能否為病人進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)，在操作過(guò)程中是否注意遵守?zé)o菌原則，能否保護(hù)病人的隱私與安全）。

2.2.3 臨床見(jiàn)習(xí)

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從校園走向臨床的橋梁，是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)[8]。在課程實(shí)訓(xùn)教學(xué)后期，通過(guò)讓學(xué)生下臨床見(jiàn)習(xí)，讓他們對(duì)疾病有直觀的感受，對(duì)臨床護(hù)理工作有深刻的認(rèn)識(shí)，了解臨床護(hù)理工作真實(shí)開(kāi)展情況，并與課堂教學(xué)進(jìn)行比較，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，加深對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解。

2.3 拓展實(shí)踐場(chǎng)地，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力

不同護(hù)理崗位要求具備不同的能力，但它一般應(yīng)包括臨床護(hù)理能力、人際溝通能力、評(píng)判性思維能力、科研能力、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力等多個(gè)方面[9]。為培養(yǎng)學(xué)生的人際溝通能力與科研能力，鼓勵(lì)學(xué)生早接觸臨床，早接觸社會(huì)，拓展實(shí)踐場(chǎng)地，課余時(shí)間鼓勵(lì)學(xué)生深入臨床、社區(qū)一線，開(kāi)展探究式學(xué)習(xí)與社會(huì)實(shí)踐。教師提前給學(xué)生布置探究式作業(yè)和社會(huì)實(shí)踐主題，或?qū)W生自主選擇自己感興趣的主題，通過(guò)下臨床咨詢、觀察、了解某一知識(shí)的臨床新進(jìn)展，或?qū)εR床與課本不一致的知識(shí)進(jìn)行探討，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)。在護(hù)理領(lǐng)域中融入創(chuàng)新教育，能夠有效地促進(jìn)護(hù)士在復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中發(fā)揮作用，展示批判性思維和靈活性[10]；此外，通過(guò)深入社區(qū)對(duì)某一人群進(jìn)行健康宣教，將課堂所學(xué)服務(wù)社會(huì)、服務(wù)人民，并在此過(guò)程中，鍛煉學(xué)生的溝通能力。最后，學(xué)生在課堂上以PPT 匯報(bào)的形式談?wù)勛约涸谔骄渴綄W(xué)習(xí)中的新發(fā)現(xiàn)和社會(huì)實(shí)踐過(guò)程對(duì)自己的啟發(fā)，改變學(xué)生知識(shí)局限于課本，不敢或無(wú)意識(shí)否定教師、 否定書(shū)本，墨守成規(guī)的現(xiàn)狀。

探究式學(xué)習(xí)與社會(huì)實(shí)踐設(shè)計(jì)如下（以第十二章排泄為例）：

【探究式學(xué)習(xí)】

（1）目前應(yīng)對(duì)男女性尿失禁的研究進(jìn)展如何？新產(chǎn)品或新設(shè)計(jì)有哪些？

（2）對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者，為什么最佳證據(jù)支持采用清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)？ 這與導(dǎo)尿術(shù)中強(qiáng)調(diào)的無(wú)菌是否不一致？ 你怎么看？ 請(qǐng)查閱資料論述之。

（3）你了解清潔灌腸和洗腸機(jī)嗎？請(qǐng)你查閱資料匯報(bào)二者的異同和優(yōu)缺點(diǎn)。

【社會(huì)實(shí)踐】

（1）請(qǐng)調(diào)查或訪談老年性或產(chǎn)后尿失禁人群的體驗(yàn)。

（2）請(qǐng)調(diào)查或訪談康復(fù)科護(hù)理人員對(duì)神經(jīng)源性旁觀患者護(hù)理的體驗(yàn)。

（3）請(qǐng)調(diào)查或訪談胃腸外科護(hù)理人員對(duì)洗腸機(jī)的認(rèn)識(shí)或使用體驗(yàn)。

3 改革課程評(píng)價(jià)方式

既往護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程評(píng)價(jià)由平時(shí)操作、 期末操作和期末理論考核三部分組成，評(píng)價(jià)方式較為單一。為評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)全過(guò)程及對(duì)學(xué)生的綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，除單項(xiàng)操作納入考核以外，學(xué)生還需團(tuán)隊(duì)配合完成綜合案例考核、實(shí)踐報(bào)告的撰寫(xiě)等。在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，提高對(duì)病人的評(píng)估、與病人溝通、對(duì)病人關(guān)心和關(guān)注病人安全方面的分值，從技能知識(shí)、技能操作、情感態(tài)度、人際溝通等方面考核學(xué)生，反映學(xué)生的綜合能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生解決臨床復(fù)雜問(wèn)題的能力、 循證思維和應(yīng)用知識(shí)的能力，使其更具挑戰(zhàn)度。

4 教學(xué)改革效果

通過(guò)近兩年的實(shí)施，基于崗位勝任力的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)改革取得了一定的效果。在對(duì)410 名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查中，大部分學(xué)生對(duì)課程總體滿意度高，認(rèn)為改革后雖然學(xué)習(xí)壓力較大，但能在不同方面使自己的能力得到提升，結(jié)果見(jiàn)表1。此外，臨床帶教教師反映，接受教學(xué)改革后的護(hù)生和新入職護(hù)士能較快地進(jìn)入角色，較好地適應(yīng)臨床護(hù)理工作。

表1 護(hù)生對(duì)基于崗位勝任力的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)踐教學(xué)改革評(píng)價(jià)（n=410 人）

5 結(jié)語(yǔ)

崗位勝任力是人才培養(yǎng)的核心，較傳統(tǒng)教學(xué)方法，改革后的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)踐教學(xué)對(duì)提升學(xué)生的綜合能力有一定的效果，但仍存在一些問(wèn)題，例如學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力未被充分挖掘，綜合案例編寫(xiě)、實(shí)施與評(píng)價(jià)仍需要進(jìn)一步完善，創(chuàng)新能力的培養(yǎng)還需要進(jìn)一步探索。護(hù)理教學(xué)改革一直在路上，在今后的教學(xué)中，仍需積極探索科學(xué)的改革模式方能促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高。