馮子紅，王 璟，宋炎玲，王 容，黃興志

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V元市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，四川 廣元628000

鼻源性頭痛主要因急/慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻中隔偏曲等所致［1-2］。臨床雖常見(jiàn)鼻中隔偏曲，但部分患者無(wú)癥狀，延誤診斷及最佳治療時(shí)機(jī)，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重影響患者鼻腔通氣功能，還將引起不同程度的頭痛［3］。臨床常采用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)矯正鼻中隔偏曲，既往研究顯示鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正可取得較好效果，但其易產(chǎn)生不反應(yīng)［4-5］，且與鼻中隔偏曲相關(guān)的鼻源性頭痛容易漏診，因此需提高鼻中隔偏曲致鼻源性頭痛診斷的準(zhǔn)確率。與X射線(xiàn)相比，CT掃描時(shí)間短、圖像清晰，且可呈現(xiàn)病灶范圍、內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)、變異情況等，有利于對(duì)病變的準(zhǔn)確判斷，利于后續(xù)治療順利進(jìn)行。既往研究證實(shí)CT指導(dǎo)下鼻腔擴(kuò)容術(shù)用于糾正鼻中隔偏曲糾正效果顯著［6］，但其僅僅對(duì)鼻中隔偏曲治療進(jìn)行指導(dǎo)，未能對(duì)鼻中隔偏曲致鼻源性頭痛患者手術(shù)前后CT表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。因此，本研究對(duì)鼻中隔偏曲致鼻源性頭痛患者的術(shù)前CT表現(xiàn)及術(shù)后療效進(jìn)行觀察探討，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2020年12月收治的鼻中隔偏曲致鼻源性頭痛患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鼻內(nèi)鏡及CT檢查確診為鼻中隔偏曲；無(wú)明顯鼻竇炎癥；鼻腔內(nèi)采用1%的麻黃素棉片或者丁卡因后可明顯緩解頭痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性頭痛；血管性頭痛；眼源性頭痛。最終共納入鼻中隔偏曲致鼻源性頭痛患者132例，其中男72例，女60例；年齡14～58（32.58±4.02）歲；病程3月～8年（45.2±5.3月）。鼻中隔偏曲類(lèi)型：高位偏曲11例，鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大40例，伴鉤突肥大8例，嵴狀偏曲13例，矩狀偏曲60例。

1.2 方法

CT 檢查具體操作如下：由放射科資深醫(yī)生采用Aqulion16 CT儀（Toshiba）對(duì)患者進(jìn)行CT掃描，層厚和層距均為5 mm。患者取仰臥位，自下頜至額竇上方部分，觀察患者鼻中隔形態(tài)，將掃描后獲得圖像導(dǎo)入工作站，利用Starts PACS系統(tǒng)對(duì)下鼻甲層面進(jìn)行測(cè)繪，對(duì)其下鼻甲層面面積和角度進(jìn)行分析。

手術(shù)治療方法：所有患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻中隔偏曲，鼻中隔左側(cè)皮膚與粘膜交界處采用1%利多卡因2 mL與少量腎上腺素混合經(jīng)粘軟骨下浸潤(rùn)注射，選取該處做切口，由鼻頂至鼻底，順著切口方向剝離鼻中隔左側(cè)切口處粘軟骨膜，接著利用吸引器在鼻內(nèi)鏡下從前至后將其剝離，將鼻中隔左側(cè)粘軟骨膜與粘骨膜分離。將其充分分離后，將部分偏曲的鼻中隔軟骨及篩骨垂直板進(jìn)行切除，術(shù)后不進(jìn)行切口縫合，雙側(cè)鼻腔內(nèi)填充紅霉素軟膏和高分子止血棉，同時(shí)注入生理鹽水（混合慶大霉素、地塞米松），使止血棉膨脹從而起到壓迫止血的作用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鼻中隔偏曲程度 根據(jù)參照文獻(xiàn)［7］對(duì)鼻中隔偏曲程度進(jìn)行分類(lèi)。（1）輕度偏曲：不同形態(tài)的畸形，鼻中隔偏曲部位不接觸鼻甲，通氣和引流不受影響，鼻中隔與正中線(xiàn)距離＜0.3 cm；（2）中度偏曲：通氣與鼻竇引流受到影響，鼻中隔偏曲觸及鼻甲或出現(xiàn)鼻中隔對(duì)側(cè)鼻甲代償性肥大，鼻中隔與正中線(xiàn)距離0.3～0.6 cm；（3）重度偏曲：偏曲部位壓緊鼻骨，出現(xiàn)持續(xù)鼻塞，鼻中隔與正中線(xiàn)距離＞0.6 cm。

1.3.2 頭痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者疼痛程度，Ⅰ級(jí)（無(wú)癥狀）、Ⅱ級(jí)（輕度）、Ⅲ級(jí)（中度）、Ⅳ級(jí)（重度）分別為0分、1～3分、4～7分、7～10分，共10分。

1.3.3 下鼻甲角度及面積 下鼻甲角度：選取下鼻甲鼻腔外側(cè)附著點(diǎn)為頂點(diǎn)O，下鼻甲鼻腔處側(cè)壁為點(diǎn)A，測(cè)出OA間距離，同時(shí)以O(shè)為圓心，OA長(zhǎng)度為半徑向外旋轉(zhuǎn)至與鼻腔外側(cè)相交于點(diǎn)B，∠AOB大小即為下鼻甲角度。

下鼻甲面積：手工勾畫(huà)出自選3個(gè)層面的下鼻甲雙側(cè)面積，系統(tǒng)將自動(dòng)生成所選區(qū)域內(nèi)面積數(shù)值。

1.4 臨床療效

對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，6月后對(duì)其手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：頭痛癥狀全部消失，鼻腔形態(tài)及結(jié)構(gòu)均恢復(fù)正常，術(shù)腔上皮化；（2）好轉(zhuǎn)：頭痛程度及頻次均明顯下降，鼻腔通氣及引流功能均有所改善，產(chǎn)生局限性黏膜水腫、肉芽組織；（2）無(wú)效：頭痛等癥狀無(wú)明顯緩解甚至加重，鼻黏膜呈暗紅色且術(shù)腔粘連。治療總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻中隔偏曲部位及程度分布情況

132例鼻中隔偏曲患者中，24例位于前部，62例位于中部，40例位于中下部，2例位于中上部，1例位于后下部，3例位于后下部；輕度偏曲者10例，中度偏曲者114例，重度偏曲者8例。

2.2 患者頭痛程度

根據(jù)VAS評(píng)分對(duì)頭痛等級(jí)分類(lèi)，132例患者中，11例為Ⅰ級(jí)頭痛，33例為Ⅱ級(jí)頭痛，80為Ⅲ級(jí)頭痛，8為Ⅳ級(jí)頭痛。

2.3 鼻中隔偏曲CT表現(xiàn)

所有患者中呈“C”形62例（頂點(diǎn)變尖者2例），反“C”形59例（頂點(diǎn)變尖者2例），“S”形6例，反“S”形1例，“＜”形1例，“＞”形2例，混合形1例。

2.4 下鼻甲測(cè)量結(jié)果

鼻中隔偏曲對(duì)側(cè)下鼻甲角度及面積均大于同側(cè)，且二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 患者鼻中隔偏曲同側(cè)及對(duì)側(cè)下鼻甲測(cè)量結(jié)果對(duì)比Tab.1 Comparison of the measurement results of the inferior turbinate on the same side and the contralateral side of the deflection of the nasal septum(Mean±SD)

2.5 鼻中隔偏曲手術(shù)治療效果

治療結(jié)束后隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，總治愈率為68.94%，無(wú)效率為7.58%，治療總有效率為92.42%，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

表2 鼻中隔偏曲致鼻源性頭痛治療效果Tab.2 Therapeutic effect of nasal septum deviation caused by nasal headache[n(%)]

2.6 病例分析

通過(guò)對(duì)具體鼻中隔偏曲患者CT分析可知：孤立篩竇炎患者，術(shù)后未見(jiàn)頭昏痛（圖1A）；左側(cè)單獨(dú)蝶竇炎患者，術(shù)后疼痛消失（圖1B）；單純上頜竇炎患者，術(shù)后未見(jiàn)頭昏痛（圖1C）；鼻中隔輕度偏曲患者，術(shù)后未見(jiàn)頭昏痛（圖1D）。

圖1 患者CT影像圖Fig.1 CT image of the patient.

3 討論

鼻中隔偏曲可影響鼻腔生理功能，出現(xiàn)外周器官和全身癥狀，其發(fā)病率逐年升高［8］。當(dāng)鼻中隔偏曲時(shí)，鼻內(nèi)支架變形，導(dǎo)致鼻通氣不暢，局部鼻黏膜受到空氣、生物因子等刺激而出現(xiàn)水腫、肥厚等，出現(xiàn)鼻塞等癥狀；若合并繼發(fā)感染，導(dǎo)致分泌功能亢進(jìn)，嚴(yán)重影響鼻通氣和引流，導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)壓性頭痛和鼻竇炎［9-10］。鼻中隔偏曲致鼻源性頭痛易誤診，很大部分主訴頭痛患者多就診于神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)藥物治療后效果欠佳，易反復(fù)發(fā)作，且經(jīng)頭部影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)異常［11］。因此該病治療關(guān)鍵是矯正鼻腔、鼻竇等異常結(jié)構(gòu)，消除鼻腔、鼻竇或壓迫原因，從而有效改善頭痛等癥狀［12］。鼻內(nèi)鏡檢查無(wú)法觀察鼻部全貌，而CT可顯示病變性質(zhì)、范圍，有利于手術(shù)有效進(jìn)行［13］。鼻內(nèi)鏡結(jié)合CT可提高對(duì)鼻源性頭痛患者診斷及治療效果。本研究CT影像學(xué)結(jié)果表明：132例鼻中隔偏曲患者中24例位于前部，62例位于中部，40例位于中下部，2例位于中上部，1例位于后下部，3例位于后下部，表明鼻中隔偏曲以中區(qū)部位較為多見(jiàn)，本研究患者發(fā)生于中區(qū)的占比46.97%，而發(fā)生于后部的例數(shù)較少，本研究中所占3.03%，這可能是因?yàn)槲恢幂^深有一定的保護(hù)作用，與既往研究［14-15］結(jié)果相符合。結(jié)果還顯示輕度偏曲者10例，中度偏曲者114例，重度偏曲者8例，表明本組患者中鼻中隔偏曲程度以中度較為多見(jiàn)，多需要手術(shù)進(jìn)行矯正治療，這也與本研究所選治療方法相符合。

鼻中隔偏曲CT可表現(xiàn)為：偏曲可呈“C”形、反“C”形、“S”形、反“S”形、“＞”形及“＜”形［16］。本研究CT結(jié)果顯示：所有患者中呈“C”形62例（頂點(diǎn)變尖者2例），反“C”形59例（頂點(diǎn)變尖者2例），“S”形6例，反“S”形1例，“＜”形1例，“＞”形2例，混合形1例。表明最常見(jiàn)的鼻中隔偏曲呈“C”形，“＞”形、“＜”形較為少見(jiàn)，這與既往研究［17］結(jié)果相類(lèi)似。

下鼻甲是鼻腔外側(cè)壁的一部分，可維持兩側(cè)鼻腔阻力，與上鼻甲功能相同，都起到允許空氣進(jìn)入肺以前的循環(huán)及過(guò)濾作用，同時(shí)還可對(duì)吸入的空氣的溫濕度進(jìn)行調(diào)節(jié)［18］。肥大的下鼻甲影響患側(cè)鼻腔的氣流流動(dòng)狀態(tài)，進(jìn)一步對(duì)鼻腔的通氣、嗅覺(jué)及溫度調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響，最終將引起阻塞性炎癥［19］。研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲可改變下鼻甲的角度［20-21］。本研究通過(guò)對(duì)鼻中隔偏曲患者進(jìn)行CT檢查，同時(shí)對(duì)偏曲同側(cè)及對(duì)側(cè)下鼻甲角度及面積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比，結(jié)果顯示鼻中隔偏曲對(duì)側(cè)下鼻甲角度及面積均大于同側(cè)，且二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明鼻中隔偏曲下鼻甲對(duì)側(cè)大于同側(cè)，證實(shí)了鼻中隔偏曲患者鼻甲肥大現(xiàn)象的存在［22-23］。

根據(jù)VAS評(píng)分對(duì)頭痛等級(jí)分類(lèi)，132例患者中，11例為Ⅰ級(jí)頭痛，33例為Ⅱ級(jí)頭痛，80例為Ⅲ級(jí)頭痛，8例為Ⅳ級(jí)頭痛。治療結(jié)束后隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，總治愈率為68.94%，無(wú)效率為7.58%，其中Ⅲ級(jí)及以下頭痛治愈率均超過(guò)66.00%，治療總有效率為92.42%，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)［24］。表明鼻中隔偏曲手術(shù)治療可有效治愈因此導(dǎo)致的鼻源性頭痛。

綜上所述，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前CT檢查可直觀、準(zhǔn)確的反應(yīng)鼻中隔偏曲情況，有利于治療方案的選取，提高鼻中隔偏曲致鼻源性頭痛臨床治愈率。