賀亞龍，范百亞，康 靜

1.陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西延安 716000；2.陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西延安 716000

頸動(dòng)脈是腦部的主要供血血管之一，頸動(dòng)脈狹窄是頸部大血管管腔變窄所導(dǎo)致的一種疾病，當(dāng)出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的臨床癥狀時(shí)，稱為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重度頸動(dòng)脈狹窄的患者，即便采用有效的藥物控制，2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率也高達(dá)26%以上，而60%以上的腦卒中是由頸動(dòng)脈狹窄造成，嚴(yán)重腦卒中可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡[1-2]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)(CEA)與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)是2014年美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南及2015年我國頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)指南推薦的治療手段，具有復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，但對(duì)于頸動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)異常者更推薦采用CAS[4]。CAS術(shù)前需先使用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，再將自膨式支架植入。5 mm球囊在臨床上應(yīng)用較多，但有些學(xué)者認(rèn)為4 mm球囊對(duì)頸動(dòng)脈的刺激性較小，不容易發(fā)生高灌注損傷等并發(fā)癥[5]。目前，關(guān)于這2種直徑球囊在CEA中的應(yīng)用價(jià)值還存在一定的爭(zhēng)議，且相關(guān)研究也較少?；诖?，筆者將通過比較4 mm與5 mm球囊擴(kuò)張?jiān)诎Y狀性重度頸動(dòng)脈狹窄CAS治療中的療效及安全性，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018-2020年陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者為研究對(duì)象，按照所用球囊直徑分為4 mm球囊組與5 mm球囊組，每組40例。2組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制訂的《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》[6]，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)狹窄程度超過70%；(2)存在與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的臨床癥狀，例如頭暈、記憶力減退、意識(shí)障礙等；(3)患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等疾病；(2)伴有嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、全身性感染、惡性腫瘤等；(3)凝血功能異常、免疫功能低下、血壓不能有效控制者；(4)對(duì)手術(shù)中相關(guān)藥物過敏者；(5)孕婦及哺乳期女性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法 術(shù)前給予100 mg阿司匹林片與75 mg氯吡格雷片，每天1次，持續(xù)3～5 d。于右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將8F動(dòng)脈鞘置入；沿著動(dòng)脈鞘將泥鰍導(dǎo)絲與8F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行置入，到達(dá)頸總動(dòng)脈末端，DSA再次觀察病變情況；將微導(dǎo)絲置入，通過狹窄段；沿著微導(dǎo)絲將保護(hù)傘置入，到達(dá)于C1段遠(yuǎn)端，然后將保護(hù)傘釋放；按照分組情況，沿著保護(hù)傘導(dǎo)絲將4 mm×30 mm的球囊(4 mm球囊組)或5 mm×30 mm的球囊(5 mm球囊組)置入至狹窄段，進(jìn)行擴(kuò)張。保持收縮壓在100～140 mm Hg，維持正常心率，將球囊系統(tǒng)撤出，然后沿著保護(hù)傘導(dǎo)絲將8 mm×40 mm的自膨式支架置入至狹窄處，在DSA下對(duì)支架位置進(jìn)行調(diào)整及確定，滿意后釋放支架。術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林片與氯吡格雷片，持續(xù)6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)于術(shù)前及術(shù)后1 d，采用DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度。(2)于術(shù)前及術(shù)后1 d，采用彩色多普勒超聲對(duì)狹窄段和C1段遠(yuǎn)端收縮期峰值流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)進(jìn)行檢測(cè)。(3)于術(shù)前及術(shù)后1 d，采用γ-谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血清γ-GT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(4)隨訪6個(gè)月，觀察并發(fā)癥情況，主要包括高灌注綜合征、頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、腦卒中、支架內(nèi)再狹窄等。

2 結(jié) 果

2.1兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較 術(shù)前，兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組頸動(dòng)脈狹窄程度均明顯降低(P<0.05)，5 mm球囊組明顯低于4 mm球囊組(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組頸動(dòng)脈狹窄程度的比較

2.2兩組PSV及EDV的比較 術(shù)前，兩組之間狹窄段和C1段遠(yuǎn)端PSV及EDV的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組的狹窄段PSV及EDV均明顯降低(P<0.05)，5 mm球囊組明顯低于4 mm球囊組(P<0.05)，兩組的C1段遠(yuǎn)端PSV及EDV均明顯增高(P<0.05)，5 mm球囊組明顯高于4 mm球囊組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組血清γ-GT及IL-6水比較 術(shù)前，兩組血清γ-GT及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組血清γ-GT及IL-6水平均明顯降低(P<0.05)，兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4兩組并發(fā)癥的比較 兩組均未發(fā)生死亡等嚴(yán)重不良事件。4 mm球囊組發(fā)生2例高灌注綜合征、10例頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、1例腦卒中、3例支架內(nèi)再狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%；5 mm球囊組發(fā)生3例高灌注綜合征、8例頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、1例腦卒中、2例支架內(nèi)再狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.936，P=0.410)。

表3 手術(shù)前后兩組狹窄段和C1段遠(yuǎn)端PSV及EDV的比較

表4 手術(shù)前后2組血清γ-GT及IL-6水平的比較

3 討 論

CAS是目前臨床上治療重度頸動(dòng)脈狹窄的主要方法，其能夠迅速解除頸動(dòng)脈的狹窄，改善頸動(dòng)脈的血流狀態(tài)，從而改善腦卒中等臨床疾病的預(yù)后[7]。在進(jìn)行CAS前需要先使用球囊擴(kuò)張，其目的是對(duì)血管病變嚴(yán)重程度、病變長度、有無鈣化、血管直徑等有更好的了解，并估計(jì)支架置入的難易及可能性等，提供靶病變的更多信息，利于支架置入，避免或減少支架在置入過程中出現(xiàn)的支架不能到位[8]。但不同直徑球囊對(duì)CAS的治療效果及安全性是否會(huì)產(chǎn)生不同的影響，在臨床上還沒有定論。

本研究比較4 mm與5 mm球囊擴(kuò)張聯(lián)合CAS治療癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄的效果，結(jié)果顯示，所有患者的CAS均獲得成功，術(shù)后5 mm球囊組的頸動(dòng)脈狹窄程度明顯低于4 mm球囊組，與陳瑞卿等[9]的研究結(jié)果一致；本研究還采用彩色多普勒超聲對(duì)兩組患者的狹窄段及C1段遠(yuǎn)端PSV及EDV進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，術(shù)后1 d時(shí)兩組的狹窄段PSV及EDV均較術(shù)前明顯降低，C1段遠(yuǎn)端PSV及EDV均較術(shù)前明顯增高，5 mm球囊組的變化幅度更大，提示兩種直徑球囊擴(kuò)張聯(lián)合CAS均能有效改善癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者的血流動(dòng)力學(xué)，與袁晨等[10]的研究結(jié)果基本相符，而5 mm球囊組的改善效果更顯著，可能與大直徑球囊對(duì)狹窄血管腔擴(kuò)張更充分，頸動(dòng)脈狹窄程度降低幅度更大有關(guān)。γ-GT是一種轉(zhuǎn)移酶，主要催化γ-谷氨?；D(zhuǎn)換反應(yīng)，以往研究證實(shí)，血清γ-GT水平與頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊厚度存在密切關(guān)系，與頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展也存在密切關(guān)系，是頸動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。IL-6是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，具有促進(jìn)炎性反應(yīng)的作用，有研究表明，IL-6參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程[12]。本研究中，術(shù)后1 d時(shí)兩組血清γ-GT及IL-6水平明顯降低，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種直徑球囊擴(kuò)張對(duì)頸動(dòng)脈硬化的影響效果一致。

兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。CAS手術(shù)過程中會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生刺激，出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，既往文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率在40%～80%[13]，本研究中4 mm球囊組發(fā)生10例(25.00%)，5 mm球囊組發(fā)生8例(20.00%)，均低于既往的文獻(xiàn)報(bào)道，可能與樣本量及判定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)；高灌注綜合征是由于頸動(dòng)脈高度狹窄被解除后，同側(cè)腦血流量成倍增加超出腦組織的代謝需要所致，既往研究報(bào)道其發(fā)生率在0.5%～7%[14]，本研究中4 mm球囊組發(fā)生2例(5.00%)，5 mm球囊組發(fā)生3例(7.50%)，發(fā)生例數(shù)較少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究；內(nèi)皮損傷和內(nèi)皮功能失調(diào)及新生內(nèi)膜增殖是支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的共同特征和基本機(jī)制，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在6%左右[15]，本研究中4 mm球囊組發(fā)生3例(7.50%)，5 mm球囊組發(fā)生2例(5.00%)，與既往文獻(xiàn)一致。本研究中兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，還需要進(jìn)行長期隨訪進(jìn)一步完善結(jié)論。

綜上所述，兩種球囊均安全有效；與4 mm球囊相比，5 mm球囊在改善頸動(dòng)脈狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究還存在一定的局限性，例如樣本量不夠大，隨訪時(shí)間不足等，今后將繼續(xù)深入研究。