廖文珺，林巧玲，鄭秀珠

廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東惠州 516300

健康孕婦的血管血容量與心輸出量(CO)隨著孕周的增加而增加，子宮動脈的阻力會逐漸降低，形成子宮胎盤低阻力循環(huán)，母體表現(xiàn)為血壓與外周血管阻力(PVR)降低[1]，以保證胎盤與胎兒的血供。孕婦在孕晚期，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求逐漸增大，胎盤所需的血流灌注增加，母體的身體負荷逐漸加重。相關研究認為，血流動力學異常改變會導致胎盤功能障礙[2]。有學者通過重復測定平均動脈壓(MAP)和血清胎盤生長因子(PLGF)以預測先兆子癇[3-4]，而子癇是妊娠期高血壓的并發(fā)癥之一，其發(fā)生也與胎盤功能異常有關；母體的子宮動脈搏動指數(shù)(UtA-PI)上升及PLGF降低、可溶性FMS樣酪氨酸激酶1(sFlt-1)水平上升與胎盤功能障礙有關[5]，上述研究表明血流動力學的改變會影響胎盤功能，但暫不清楚母體的哪些血流動力學指標變化會影響胎盤功能。為探討孕婦孕晚期的血流動力學指標與胎盤功能的關系，本研究納入了接受規(guī)律產(chǎn)檢的188例孕晚期孕婦作為研究對象，以探討母體血流動力學改變對胎盤功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過本院倫理委員會批準后，選取2017年1月至2021年1月于本院規(guī)律產(chǎn)檢的188例孕晚期孕婦作為研究對象，其中95例孕晚期胎盤功能正常(PLGF≥100 pg/mL)的孕婦作為正常組，93例孕晚期胎盤功能不全(PLGF<100 pg/mL)的孕婦作為異常組。納入標準：(1)均為單胎妊娠；(2)孕周35～37周；(3)無妊娠期合并癥(如糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進或減退)；(4)無紅斑狼瘡；(5)無腎臟疾??；(6)檢查依從性良好；(7)簽署知情同意書。排除標準：(1)慢性高血壓；(2)先兆子癇；(3)合并哮喘；(4)合并心腦血管疾?。?5)胎兒生長受限；(6)合并慢性感染；(7)胎兒染色體異常。孕婦的一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 調(diào)查并記錄孕婦的年齡、孕周、是否吸煙、體質(zhì)量、受孕方法(包括自然受孕或應用促排卵藥物)、是否為經(jīng)產(chǎn)婦、胎次。

1.2.2血流動力學 由有經(jīng)驗的超聲心動圖專家應用荷蘭Canon Aplio I900掃描儀測定兩組孕婦的血流動力學指標，在胸部后方放置4個雙表面電極，讓孕婦休息15 min后保持直立坐姿，以消除主動脈下腔靜脈壓迫對母體CO的影響，獲得標準胸骨旁與心尖視圖，每分鐘記錄5次，用5個周期的平均值評估心臟各參數(shù)，記錄CO，CO=每搏量(SV)×心率(HR)，并測量UtA-PI、HR、MAP、PVR，PVR=80×MAP/CO。

1.2.3胎盤功能 (1)標本采集與處理：采集孕婦的空腹靜脈血液2 mL，用離心機以3 000 r/min的速度常溫離心20 min，分離血清，保存于-80 ℃。(2)PLGF測定：取血清標本使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測，應用Alere Triage的儀器和配套試劑檢測血清中的PLGF，檢測操作嚴格按照試劑盒說明書進行。步驟如下：①校準。使用儀器配套的校準卡片校準儀器，當檢測停止提示Pass即為校準合格；校準手動單道移液器，同時設定里程為250 μL；②加樣。使用移液器取250 μL待檢測血清加入PLGF測試卡；③測定。輸入待檢測序號，將PLGF測試板置于儀器中，即開始進行PLGF水平檢測，15～20 min可獲知定量結果。(3)sFlt-1測定：血清標本采用ELISA進行檢測，使用上海瑞番生物科技有限公司提供的試劑盒及Thermo熱電FC酶標儀進行檢測，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。操作步驟包括加樣、加酶及溫育、洗滌、顯色、終止。用酶標儀測定在450 nm波長各孔的吸光度(A)值，繪制標準曲線，計算待測標本的水平。所有標本檢測均由同1人進行。

1.3觀察指標 (1)臨床資料：包括一般資料、胎盤功能(PLGF、sFlt-1)、母體血流動力學參數(shù)(HR、MAP、CO、PVR、UtA-PI)；(2)分析孕婦胎盤功能障礙的危險因素。

2 結 果

2.1兩組患者的臨床資料比較 正常組PLGF、HR、CO水平高于異常組，sFlt-1、MAP、PVR、UtA-PI水平低于異常組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對比

續(xù)表1 兩組患者的臨床資料對比

2.2影響胎盤功能的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，sFlt-1(OR=13.901，95%CI：4.199～46.024)、CO(OR=0.449，95%CI：0.266～0.759)、PVR(OR=1.008，95%CI：1.005～1.011)、UtA-PI(OR=4.629，95%CI：1.060～20.204)是胎盤功能障礙的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響胎盤功能的Logistic回歸分析

3 討 論

已有研究證實，孕婦血流動力學改變會引起胎盤功能受損，并導致相關并發(fā)癥，如妊娠期高血壓，因母體的血壓升高，子宮動脈對胎盤的血液供應減少，胎盤的血管發(fā)育不良，阻斷了胎盤血管的重鑄過程，進而引起子癇、死胎等情況[6-7]。ANDRIETTI等[8]、HERRAIZ等[9]通過檢測孕婦的MAP、PLGF和sFlt-1/PLGF 以預測先兆子癇，而子癇是胎盤功能受損相關并發(fā)癥；VALIO等[10]在胎盤素受損、胎兒低氧血癥導致死產(chǎn)的妊娠案例中觀察到UtA-PI、sFlt-1水平升高、血清PIGF水平降低，均提示孕婦血流動力學與胎盤功能密切相關，但對于其中具體的相關性尚不明確。

本研究結果顯示，血清sFlt-1、CO、PVR及UtA-PI與胎盤功能有關?？紤]原因為胎兒在子宮中的發(fā)育需依靠胎盤從母體獲取營養(yǎng)，且胎盤還會產(chǎn)生多種激素以維持妊娠，孕晚期孕婦在胎盤激素的作用下，胎盤滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層內(nèi)螺旋動脈逐漸增多，使得子宮血管管徑擴張且無彈性，子宮動脈的阻力會逐漸降低，形成子宮胎盤低阻力循環(huán)，維持足夠的胎盤血流灌注，母體表現(xiàn)為CO增加、MAP與PVR降低[11-12]。孕晚期孕婦的身體負荷加重，心血管功能發(fā)生了潛在的異常改變，容易發(fā)生血管痙攣，血流量減少。而母體的CO下降，則需通過母體PVR的增加來緩沖，以維持母體動脈血壓，使得MAP、UtA-PI升高，導致子宮動脈對胎盤血流灌注減少，胎兒臍動脈阻力升高，子宮動脈向胎盤輸送氧氣的減少與胎盤血管阻力的增加相匹配，胎盤血流供應和氧合減少，阻斷了血管的重鑄過程[13-15]，引起胎盤功能異常，滋養(yǎng)層細胞生成減少，血清PLGF水平降低，sFlt-1水平升高。UMAPATHY等[16]認為MAP升高、胎盤缺氧引起的血管內(nèi)皮損傷為sFlt-1大量升高的主要誘因之一，且整個妊娠期血壓升高的人群有著較高水平的sFlt-1及sFlt-1/PLGF。

此外，也有研究表示，PLGF、sFlt-1也可影響孕婦的血流動力學。sFlt-1由滋養(yǎng)細胞分泌，主要表達于胎盤合體滋養(yǎng)細胞和絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞的細胞膜或胞質(zhì)中，其可拮抗血管生成；PLGF的功能是調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細胞與內(nèi)皮功能，促進新生血管生成，其血清水平可用于判斷胎盤合體滋養(yǎng)層細胞存在的供氧壓力[17-18]。胎盤的血供和氧合減少時，滋養(yǎng)層細胞生成減少，血清PLGF水平降低，sFlt-1水平升高。PLGF也是一種強效的動脈血管舒張劑，可參與妊娠期血管張力的調(diào)節(jié)，血管緊張素(Ang)Ⅱ可使得微動脈、靜脈收縮，血壓增高，而PLGF通過減弱血管對Ang Ⅱ的反應以降低血壓[19-20]。sFlt-1與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)結合，拮抗VEGF促進血管增殖、成形的功能，誘導內(nèi)皮功能障礙，減少血管生成，并使得VEGF不能磷酸化一氧化氮合酶(NOS)中的Ser1177，從而抑制NOS激活，阻礙NOS依賴的血管舒張，間接影響血管舒張[21]。sFlt-1可減弱PLGF的作用，導致血管張力失調(diào)，引起孕婦血壓升高，CO下降[22]，提示胎盤功能與孕婦的血流動力學可互相影響。

綜上所述，血清sFlt-1及血流動力學指標CO、PVR、UtA-PI與胎盤功能有關，在孕婦孕晚期胎盤功能檢測中可增加CO、PVR、UtA-PI的檢測。本研究不足之處在于：因胎盤成熟度是直接評價胎盤功能的指標，而本研究未觀察孕婦的血流動力學變化是否會影響胎盤的成熟度，另外，未觀察血流動力學與胎兒體重和妊娠結局的關系。在更深入的研究中，可探討血流動力學與胎兒體重和妊娠結局的關系。