張振良

（山東省鄆城縣人民醫(yī)院放射科 山東 菏澤 274700）

牙瘤是口腔科中較為常見的一種疾病，病因復(fù)雜，可受遺傳因素、乳牙炎癥或感染、成牙本質(zhì)細胞反應(yīng)異常等導(dǎo)致，有相關(guān)研究顯示，患有Gardner綜合征的患者其發(fā)生牙瘤的風(fēng)險較大[1]。牙瘤是生長于頜骨中的，當口腔中有單個或多個牙胚組織發(fā)育異常就會導(dǎo)致該疾病的發(fā)生。該疾病是一種由牙源性間充質(zhì)細胞、牙源性上皮細胞組合而成的一種牙源性瘤樣畸形[2]。通過對該疾病的研究及觀察，可以觀察到在瘤體中有各種牙胚組織或牙，其處于的發(fā)育階段各不相同，數(shù)目可多至數(shù)十個。這些牙或牙胚組織形狀各不相同，可以為一團硬組織組成，也可能與正常牙相似[3]。臨床研究顯示，該疾病可以發(fā)生于任何年齡段中，主要的發(fā)病群體為青少年及兒童群體中，通過臨床對該疾病發(fā)病的不同性別的研究中顯示，該疾病在不同性別中，發(fā)病率無明顯差異性[4]。該疾病的病情發(fā)展十分緩慢，在早期時，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，大多數(shù)患病者無癥狀表現(xiàn)，主要的癥狀還是與患者的病灶大小、發(fā)生部位等有關(guān)，少數(shù)壓迫神經(jīng)者可出現(xiàn)疼痛。根據(jù)該疾病的組織病理學(xué)特征，可將其分為混合型牙瘤與組合型牙瘤兩種，其中在組合型牙瘤類型中，瘤體主要是由數(shù)量不同的牙體小樣所組成，在每個牙體小樣中，牙髓組織、牙骨質(zhì)、牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)等組織的排列都與正常狀態(tài)中的牙體組織相類似，僅僅是在其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)方面與正常牙齒之間存在著一些差異性[5]。在混合型類型中，其組成主要是不規(guī)則的牙體軟硬組織，這種類型的結(jié)構(gòu)不具備正常牙齒結(jié)構(gòu)，通過流程對牙瘤的研究中指出，混合型牙瘤與組合型牙瘤之間不存在絕對的去區(qū)別所在，在這兩種類型的區(qū)別中，主要還是通過對患者病變部位中結(jié)構(gòu)混亂的牙體軟硬組織與良好的牙樣小體的比例所決定患者的牙瘤類型[6]。大多數(shù)患者的病灶部位位于頜骨骨組織中，但有部分患者的發(fā)病部位位于牙齦軟組織內(nèi)。該疾病的病變部位通常是位于兩顆臨近的一斤萌出的恒牙牙根之間，或者是已經(jīng)出現(xiàn)脫落的乳牙牙槽窩位置處或者是在乳牙脫落下方中待萌出的恒牙之間[7]。該疾病的發(fā)生是一種緩慢增大的骨質(zhì)膨脹過程，一般較小，質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)狀，可有缺牙。在疾病早期時其癥狀表現(xiàn)不明顯，對患者影響不大，通常是患者在其他原因就診中，拍攝的頜骨X片偶然發(fā)現(xiàn)自己患病[8]。若患者在發(fā)生牙瘤疾病后，未及時采取有效的治療方式進行干預(yù)，隨著疾病病情的進一步進展，其病變體積的不斷增大，會造成患者的疾病病情進一步嚴重，導(dǎo)致一系列明顯癥狀的發(fā)生，可能引起患者出現(xiàn)明顯的疼痛感、頜骨膨隆、恒牙遲萌、鄰牙松動及移位生情況發(fā)生，給患者的口腔健康帶來了較大的影響，而對于病灶部位位于牙齦組織中時，患者的癥狀主要是表現(xiàn)為在牙齦組織中有一些質(zhì)地較硬的腫物，當其直接在口腔中暴露時，可能造成患者出現(xiàn)一些慢性炎癥，可能導(dǎo)致局部感染等不良情況的發(fā)生[9]。因此及時的診斷對于患者十分重要，患者一旦患病，就應(yīng)當及時就醫(yī)治療，及時為患者進行診斷，明確患者的病情，明確診斷患者的不同病理類型，從而根據(jù)患者的病情表現(xiàn)為患者采取具有針對性的治療措施進行干預(yù)[10]。筆者收集山東省鄆城縣人民醫(yī)院自購買德國西諾德口腔CT兩年來，經(jīng)病理證實的病例10例，結(jié)合有關(guān)文獻復(fù)習(xí)，提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月山東省鄆城縣人民醫(yī)院收治的10例牙瘤患者，其中男性7例，女性3例，年齡10～24歲。4例因頜骨疼痛、腫脹不適入院，2例因牙齒排列不齊、矯形檢查，2例因頜部隆起，2例由于面部畸形就診。本組病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 方法

儀器采用德國西諾德口腔CT，采用錐形束360°容積掃描方式，0.1 mm斷層，3D成像技術(shù)，掃描時間為24 s，掃面范圍為12 cm（直徑）×7 cm（高）。利用ASTRA自動結(jié)構(gòu)化圖像重構(gòu)算法，掃描范圍從上頜竇至下頜骨，掃描后圖像自動傳輸至工作站，仔細觀察病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)和與周圍組織的比鄰關(guān)系進行回顧性分析。全部分析10例手術(shù)及病理。

2 結(jié)果

2.1 影像所見

①病變部位：10例病例中組合性牙瘤6例，混合型牙瘤4例，病灶位于下頜骨8例，位于上頜骨2例，位于頜骨近中線位置前磨牙者7例。

②大小：本組病例中，病變病灶直徑為2～6 cm，平均大小2.8 cm，混合型比組合型病灶大。病灶大小與位置有密切關(guān)系，位于磨牙的病灶偏大，平均約5.4 cm。

③形態(tài)和邊緣：邊界清楚，其周圍可見環(huán)狀低密度影，4例呈“梅花瓣”樣表現(xiàn)。內(nèi)部密度不均，可見濃密的高密度影。

④密度和結(jié)構(gòu)：密度不均勻，可見濃密的高密度影，高密度影分布不均勻，4例呈“梅花瓣”樣改變，5例可見數(shù)不清的發(fā)育不全的牙齒及高密度團組成。

⑤與周圍的關(guān)系：4例組合牙瘤伴有乳牙滯留，1例伴有下頜骨的變形；2例混合型牙瘤伴有遠近阻生齒。與周圍邊界均清晰，并伴有低密度暈環(huán)。

2.2 手術(shù)及病理

手術(shù)中10例均有包膜，根據(jù)其排列是否與正常牙齒相同分為組合型牙瘤和混合型牙瘤。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大小形狀不一的類牙齒，最多者有40個。

2.2.1 組合型牙瘤 肉眼可見牙瘤是由多個牙齒樣物組成，牙齒高密度物的排列和正常牙齒相同，CT下4例呈“梅花瓣”樣排列。有牙冠和牙根，只是大小和形態(tài)各異，數(shù)目較多。體積大小不定，多數(shù)較小，形態(tài)似不成熟的牙齒。病理上近似正常牙齒結(jié)構(gòu)。

2.2.2 混合型牙瘤 肉眼可見有團塊樣高密度影，似骨瘤樣表現(xiàn)，無正常的牙齒結(jié)構(gòu)，大小和形態(tài)不一，似面團樣改變。病理上牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙髓結(jié)構(gòu)紊亂，無正常牙齒結(jié)構(gòu)。

3 鑒別診斷

3.1 頜骨成釉細胞瘤

多向唇頰側(cè)膨隆，表現(xiàn)為多房性，表現(xiàn)為成年人，下頜骨多見，生長緩慢，典型影像表現(xiàn)早期呈蜂房狀，之后形成多房性囊性陰影，單房少見。受累牙齒呈截斷性吸收。

3.2 骨纖維異常增殖癥

多見于上頜骨，呈進行性腫大，影像表現(xiàn)多型性，可伴有骨質(zhì)的增生、硬化，骨髓腔變小，形成典型的“骨性獅面”。

4 典型病例

如1例17歲男性患者的典型病例，經(jīng)德國西諾德口腔CT掃描，采用錐形束360°容積掃描方式，顯示患者的牙瘤呈“梅花瓣”樣改變，見圖1、圖2。通過CT圖像顯示，病理類型為組合型牙瘤，見圖3。

圖1 男性頜骨CT掃描圖像

圖2 容積掃描結(jié)果呈“梅花瓣”樣改變圖像

圖3 病理呈組合型牙瘤

5 討論

上世40年代以前，幾乎所有的牙源性腫瘤被能稱為牙瘤（odontoma），1946年，Thom和Goldmann按組織來源將牙源性腫瘤分為上皮性間葉性和混合性3類取消了籠統(tǒng)“牙瘤”的概念[1]。1971年，世界衛(wèi)生組織（WHO）協(xié)作中心對牙源性腫瘤及其相關(guān)病損的組織學(xué)分類正式出版，并經(jīng)1992年和2005年兩次修改和補充[12]。在WHO新的頭頸部腫瘤分類中，將牙瘤定義為一種牙源性腫瘤，這種腫瘤是可形成牙齒硬組織的特殊腫瘤，并非為真性腫瘤，是由成牙組織的發(fā)育畸形、異常等引起的[13]。由于牙齒的組織排列存在差異，臨床又將牙瘤分為兩種類型，分別為混合性與組合性：①混合性牙瘤可通過肉眼觀察到在其瘤體表面存在一些硬性團塊，這些團塊呈現(xiàn)輕分葉的排列紊亂狀態(tài)，也有部分患者的瘤體表面呈現(xiàn)表面光滑的狀態(tài)，這些存在的團塊通常直徑不超過1 cm，質(zhì)地硬、剖面實性，顏色為白色與黃色，未形成成形牙齒，在這些硬塊周圍有1層較厚的纖維包膜覆蓋。根據(jù)鏡下觀察，可觀察到牙骨質(zhì)、牙釉質(zhì)等物質(zhì)相互混雜、排列無序，有時這種類型的瘤體還可形成于未萌出的牙冠中。②組合性牙瘤是一種由多種牙齒樣物組成的[14]。在這種類型中，牙齒硬組織排列類似于正常牙齒，其已形成牙根、牙冠，這些牙齒大小不一、形狀、數(shù)目各不相同，有些數(shù)目甚至可多達百余個。本次研究中，數(shù)目最多的病例達到了40個。體積可大可小，可以為米形大，還可與正常牙齒狀相似，形態(tài)大多為彎曲不整形、圓錐形，可觀察到有包膜覆蓋在周圍，通過顯微鏡進行觀察，各種組織排列有一定次序，這些牙、牙本質(zhì)等排列都與正常情況相似，兩者并非由截然的區(qū)別，分類主要取決于兩者所占的比例大小。牙瘤的主要發(fā)病群體為兒童和青年患者，據(jù)臨床研究觀察無性別差異?；颊叩呐R床表現(xiàn)無特異性，主要與腫瘤大小有關(guān)[15-16]。本組病例顯示，牙瘤的發(fā)病部位下頜骨多于上頜骨，近中線位置多于遠離中線的位置，CT表現(xiàn)及腫瘤周圍環(huán)形硬化。有文獻[17]形象地將牙的典型CT表現(xiàn)描述為胎中孕多子和胎壁，和本組病例中的“梅花瓣征”相似，具有定性診斷價值。周圍組織結(jié)構(gòu)可受瘤體的影響出現(xiàn)頜骨膨脹、牙齒松動或移位、乳牙滯留阻生齒等情況，會引起患者疼痛，根據(jù)CT圖像以及曲面斷層圖像都能清楚觀察到，牙瘤的大體形態(tài)在CT和曲面斷層上相似[18]，和本組病例相符合。

有文獻[6]將牙瘤分為3種亞型，分別為成釉細胞性、混合性、組合性。成釉細胞性不僅有牙齒硬組織形成，其中還包含與成釉細胞瘤相似的上皮成分，兒童較易發(fā)生這種類型，該類型的瘤體所處位置大多在前磨牙第一磨牙區(qū)，這與本組病例發(fā)生的部位不符合，生長較快，易復(fù)發(fā)，在X線中主要表現(xiàn)為存在明確邊界的溶骨區(qū)，內(nèi)部中有散在的高密度灶。目前，臨床將該亞型歸于混合性牙瘤亞型，認為該亞型屬于一種更為幼稚的混合性牙瘤。另有文獻[10]將牙瘤分為混合性、組合性及囊性。囊性指的是有囊腫形成于牙瘤周圍，表現(xiàn)類似于含齒囊腫相似，只是所含牙齒是一團有無齒形的未完全發(fā)育的鈣化團塊，非正常牙，數(shù)目不等，大小不一，常無定形且排列紊亂。筆者認為綜合牙瘤的影像表現(xiàn)，歸為組合性牙瘤伴囊腫較合適。