王 坤

（國藥漢江醫(yī)院放射科 湖北 丹江口 442700）

急性膝關(guān)節(jié)損傷是指在輕度屈曲狀態(tài)下，膝部或腿部外側(cè)受到壓力導致膝關(guān)節(jié)過度外翻或內(nèi)翻造成韌帶扭傷或斷裂[1-2]。膝關(guān)節(jié)損傷的病理變化包括韌帶扭傷、韌帶斷裂、半月板損傷、脛骨平臺骨折等[3-4]。膝關(guān)節(jié)具有相對復雜的解剖結(jié)構(gòu)，急性損傷會導致患者的滑膜受損，進而誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)積液，嚴重時患者會發(fā)生運動功能障礙。因此及早確診患者病情對其后續(xù)治療具有指導性意義[5-6]。X線平片、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查均是膝關(guān)節(jié)損傷臨床常用的影像學診斷輔助技術(shù)，在臨床疾病診斷中均具有良好應(yīng)用成效，為達到盡早救治膝關(guān)節(jié)損傷的臨床目標，選擇最佳的臨床診斷方案的問題亟待解決[7-8]。因此本研究旨在回顧性分析膝關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料，探究數(shù)字化X線攝影（DR）與多層螺旋CT（MSCT）單獨檢測以及聯(lián)合檢測在膝關(guān)節(jié)損傷中的診斷效能，為后續(xù)膝關(guān)節(jié)損傷臨床診斷方案的優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集國藥漢江醫(yī)院2020年1月—2021年5月接治的100例急性膝關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料展開研究。100例患者中男性66例，女性34例；年齡18～65歲，平均（45.88±4.23）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為 19～30kg/m2，平均（23.22±1.43）kg/m2；中專及以下文化程度55例，大專及以上文化程度45例；有吸煙史者56例，有飲酒史者67例；病因：車禍23例，硬物碰撞17例，高處墜落24例，跌倒17例，其他19例。

納入標準：①與《中國髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2020年版）》[9]中的膝關(guān)節(jié)損傷診斷標準相符，結(jié)合臨床手術(shù)結(jié)果確診為膝關(guān)節(jié)損傷者；②年齡≥18歲的患者；③患者不存在多層螺旋CT、數(shù)字化X線檢查禁忌證；④具有明確的外傷史患者；⑤臨床資料完整無缺失者；⑥神志清晰，可正常進行交流者；⑦患者及親屬明確本研究并自愿簽署知情同意書者。

排除標準：①處于妊娠期及哺乳期的患者；②合并各類全身性血液系統(tǒng)疾病或者免疫系統(tǒng)疾病的患者；③存在精神障礙或者遺傳性精神疾病，無法進行正常交流者；④合并凝血異?；蚱髻|(zhì)性疾病者；⑤其他部位存在惡性腫瘤的患者；⑥臨床信息缺失，可能影響臨床數(shù)據(jù)整齊性的患者。

1.2 方法

DR檢查：采用西門子DR攝像系統(tǒng)進行DR掃描，掃描參數(shù)為管電壓63.0 kV，管電流500 mAs，照射野范圍為25 cm×22 cm，對患者膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位進行DR掃描，DR掃描為正面透照，若患者存在特殊情況，可對患者受傷部位的斜側(cè)位進行掃描。

MSCT檢查：采用飛利浦公司生產(chǎn)的Ingenuity Core 128層螺旋CT進行掃描，患者保持仰臥體位，避免吞咽動作，自然伸直雙腿并用布扎帶固定雙膝，保證患者雙腿位于掃描架中心位置，以患者整個膝部為掃描范圍，以膝關(guān)節(jié)為掃描中心，包括股骨下段與脛腓骨上端。先進行CT平掃，之后對患者進行圖像三維重建。CT掃描參數(shù)為：電壓110 kV，電流210 mAs，掃描層厚為3 mm，重建層厚為1.5 mm，回旋時間為0.6 s，螺距為0.75 mm，視野參數(shù)范圍為350 mm×350 mm，軟組織窗寬為300 HU，窗口水平為50 HU，骨窗寬為2 000 HU。將CT掃描的原始數(shù)據(jù)上傳到工作站，由兩名以上資深影像放射科醫(yī)師對原始橫斷面薄層掃描圖像進行多平面重建后處理。

偏倚控制方法：①研究對象的治療與護理方案均是按照統(tǒng)一制定的標準執(zhí)行，并且執(zhí)行人員為同一醫(yī)生、護理小組；②研究對象參與研究期間若出現(xiàn)不適則需要剔除研究；③患者的臨床數(shù)據(jù)均由同一人員對進行采集。

診斷效能評估方法：繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析膝關(guān)節(jié)損傷應(yīng)用數(shù)字化X線檢查、多層螺旋CT檢測以及MSCT聯(lián)合DR檢測的診斷效能，包括特異度、敏感度及曲線下面積（area under curve，AUC）。

1.3 觀察指標

①分析100例患者的臨床手術(shù)信息，包括單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷情況以及髕骨骨折、脛骨平臺骨折等膝關(guān)節(jié)損傷類型；②對比MSCT、DR檢查膝關(guān)節(jié)損傷患者的檢出率與準確率差異；③比較MSCT、DR檢查膝關(guān)節(jié)損傷患者的診斷效能差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用頻數(shù)、百分比（%）表示；符合正態(tài)分布的計量資料行t檢驗，采用（）表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)形式表示，采用秩和檢驗。繪制ROC曲線評估數(shù)字化X線、多層螺旋CT、數(shù)字化X線聯(lián)合多層螺旋CT檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 100例患者的臨床手術(shù)信息

100例患者中68例為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，余下32例為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；100例患者中65例為髕骨骨折，35例為脛骨平臺骨折。

2.2 MSCT、DR檢查膝關(guān)節(jié)損傷患者的檢出率、準確率差異

MSCT+DR檢查在膝關(guān)節(jié)損傷中的檢出率、準確率均高于DR、MSCT檢查，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MSCT、DR、MSCT+DR檢查膝關(guān)節(jié)損傷患者的檢出率、準確率差異[n（%）]

2.3 MSCT、DR、MSCT+DR檢查膝關(guān)節(jié)損傷患者的診斷效能差異

MSCT+DR診斷膝關(guān)節(jié)損傷的敏感度、特異度、AUC值均大于MSCT、DR檢查，MSCT高于DR，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義（Z=2.344，P=0.032＜0.05）。附表2、圖1。

表2 MSCT、DR、MSCT+DR檢查膝關(guān)節(jié)損傷患者的診斷效能

圖1 MSCT、DR以及MSCT+DR檢查膝關(guān)節(jié)損傷患者的診斷ROC曲線

3 討論

膝關(guān)節(jié)損傷在臨床骨科中是屬于多發(fā)性損傷，包括內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、髕骨骨折、前后交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)腔積液、半月板損傷[10]。膝關(guān)節(jié)損傷多發(fā)于青少年，及早診斷與治療對患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，臨床診斷膝關(guān)節(jié)損傷的輔助影像學技術(shù)較多，例如多層螺旋CT、MRI、DR等，但是MRI檢查存在費用高、耗費時間長等不足，導致MRI臨床普及應(yīng)用的難度提高，間接限制了MRI的推廣應(yīng)用，因此臨床中DR、MSCT是膝關(guān)節(jié)損傷的主要方案[11]。

張軍勝等[12]研究表示多層螺旋CT檢查時，可對人體的某部位進行掃描并獲取反饋射線信號，并根據(jù)射線信號轉(zhuǎn)化為可見光信號最終再轉(zhuǎn)為數(shù)字信號，根據(jù)計算機計算獲取患者的斷面及立體影像圖像，并且具有掃描時間短、圖像清晰度高，在臨床多種疾病中均具有良好的診斷效果。陳國華等[13]研究表示DR是具有操作簡便、安全性高、輻射劑量小等多重優(yōu)勢的數(shù)字化X線攝影檢查技術(shù)，可以清晰顯示骨折的整體結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，相比于DR、MSCT單獨檢查，DR+MSCT檢查在膝關(guān)節(jié)損傷中的檢出率與準確率均明顯較高，提示MSCT聯(lián)合DR檢查在準確鑒別診斷膝關(guān)節(jié)損傷方面的能力明顯優(yōu)于DR、MSCT檢查技術(shù)單獨應(yīng)用，對手術(shù)治療具有一定的指導意義。分析其機制可能是DR在小病灶以及復雜結(jié)構(gòu)骨骼中的清晰度不佳，在解剖結(jié)構(gòu)復雜的膝關(guān)節(jié)中應(yīng)用易受到結(jié)構(gòu)重疊影響導致檢出率降低，加上部分患者因身體疼痛導致影像圖像質(zhì)量降低，進而導致患者的誤診、漏診的風險增加，而多層螺旋CT雖然價格較高，但其優(yōu)勢也很明顯，例如MSCT具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)，可通過三維重建獲得清晰圖像，因此受到膝關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)的影響較小，可獲得顯示患者骨性結(jié)構(gòu)損傷的清晰圖像，進而降低誤診、漏診率，提高診斷準確度[14-15]。另外DR側(cè)位片檢查脛骨止點處存在明顯撕脫性骨折時可清晰顯示影像，但DR檢測骨折塊較小、體位不正時的影像顯示不全，進而導致DR檢查的臨床效能與診斷準確率有所降低[16]。因此DR、MSCT在膝關(guān)節(jié)損傷診斷中均存在一定的優(yōu)勢與不足，相比于單獨應(yīng)用，MSCT、DR聯(lián)合應(yīng)用于臨床診斷中可以彌補兩項技術(shù)的不足，進而提升診斷效能，為患者的后續(xù)治療提供可靠的影像學參考數(shù)據(jù)。

本研究仍存在一定不足，例如本研究樣本量僅有100例，樣本量相對較少，可能會影響研究數(shù)據(jù)的整齊性，另外本研究未針對MRI聯(lián)合MSCT或者DR診斷膝關(guān)節(jié)損傷的臨床價值進行深入研究，研究設(shè)計思路上仍存在進一步完善的空間，后續(xù)研究中應(yīng)進一步擴大樣本量并擴展思路進行深入研究。

總之，DR、MSCT均可有效診斷膝關(guān)節(jié)損傷，在膝關(guān)節(jié)損傷診斷中均具有一定價值，但MSCT聯(lián)合DR檢查在診斷膝關(guān)節(jié)損傷患者中的敏感度、特異度以及整體診斷效能明顯高于兩項技術(shù)單獨應(yīng)用，在臨床中可準確檢出患者的膝關(guān)節(jié)損傷情況，相比于DR、MSCT檢查，MSCT與DR聯(lián)合檢測具備更高的推廣應(yīng)用價值。