唐冬平，王紅艷（通信作者）

（宿遷市沭陽醫(yī)院超聲科 江蘇 宿遷 223600）

異位妊娠即人們俗稱的宮外孕，是當前婦產(chǎn)科相對多發(fā)且常見的一種急腹癥，最重要的高危因素是流產(chǎn)史[1]。異位妊娠主要是孕卵著床女性子宮腔外的一種病癥類型，一般發(fā)病患者會出現(xiàn)諸多臨床癥狀，例如腹部疼痛、陰道不規(guī)則出血、停經(jīng)等。異位妊娠是指受精卵著床于患者子宮宮腔外，隨孕囊在子宮宮腔外部持續(xù)生長，會造成孕囊破裂引發(fā)大出血，病情嚴重亦可造成女性患者死亡，然而異位妊娠破裂前，并不見突出性的臨床征兆，雖然當前臨床治療的效果較好，但如果未對患者異位妊娠情況加以早期診斷，則難以提供良好的治療方案，更難以保障患者生命安全。有研究調(diào)查顯示[2]，所有妊娠女性中，異位妊娠患者大約占比0.5%～1.0%。另有報道稱[3]，97.50%異位妊娠患者發(fā)病部位在輸卵管，且多見于壺腹部與峽部；0.7%患者發(fā)病于卵巢；1.8%患者發(fā)病于腹腔等其他部位。輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良、輸卵管功能異常、受精卵游走都是輸卵管妊娠常見病因。所以，做好異位妊娠患者的早期診斷是改善異位妊娠患者不良結(jié)局、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵?，F(xiàn)如今，我國醫(yī)學技術(shù)發(fā)展快速，超聲檢查已成為臨床多種疾病的主要影像學診斷方式，因其具有檢查強度低、頻率高、安全無創(chuàng)、可重復等特點，被臨床廣泛應(yīng)用在婦科急腹癥診斷過程中。彩色多普勒超聲在臨床中簡稱彩超，適用于全身各個部位臟器的檢查，例如心臟、肢體血管、淺表器官、腹腔、婦產(chǎn)等，不僅具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點，還可提供臨床醫(yī)師受檢者血流動力學信息，被臨床稱為非創(chuàng)傷性血管造影。經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲都是臨床主要的超聲影像學診斷形式，其中經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷的頻率與分辨率高于經(jīng)腹部超聲，且有效彌補了經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷易受受檢者腹壁脂肪和腸氣影響的不足，使得異位妊娠包塊檢出概率大幅度提高。為了探究經(jīng)陰道彩色多普勒超聲應(yīng)用在異位妊娠診斷中的臨床價值，本研究特選取2019年1月—2021年4月收集的異位妊娠患者作為研究對象，通過分組對比進行價值分析，現(xiàn)報道臨床研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取宿遷市沭陽醫(yī)院2019年1月—2021年4 月接收的異位妊娠患者78例，經(jīng)隨機數(shù)字表法平均分成對照組與觀察組兩組，各39例。本研究納入對象均為女性，且經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為宮外孕。對照組患者年齡為23～41歲，平均年齡（32.36±3.23）歲；停經(jīng)時間38～66 d，平均（51.29±2.53）d；經(jīng)產(chǎn)婦20 例，初產(chǎn)婦19例。觀察組患者年齡為22～43歲，平均年齡（32.39±3.20） 歲；停經(jīng)時間37～64 d，平均（51.25±2.51）d；經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦16例。經(jīng)統(tǒng)計學軟件分析可知，兩組患者停經(jīng)時間、年齡、產(chǎn)次等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行臨床比較。

納入標準：①患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；②患者認知正常且無意識模糊；③患者臨床資料全面；④患者都伴有不同程度的陰道出血與腹部疼痛病史。

排除標準：①認知障礙患者；②精神異?；颊?；③治療依從性差患者；④臨床資料不完整患者；⑤合并心、腦、肝、腎等器質(zhì)性病變患者；⑥合并惡性腫瘤患者。

1.2 方法

對照組患者接受經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷，所應(yīng)用的檢查儀器是西門子ACUSON X700彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz。叮囑患者檢查前2 h開始喝水，以保持膀胱充盈狀態(tài)。協(xié)助患者取仰臥體位，把探頭放置在患者盆腔部位，以橫切、縱切、斜切方式對患者下腹部進行仔細掃查，密切觀察患者子宮狀態(tài)，如體積、內(nèi)膜厚度、宮內(nèi)孕囊、雙側(cè)卵巢包塊等情況，如果發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)卵巢有疑似包塊，需重點掃查，觀察疑似包塊的體積、邊界、內(nèi)部孕囊、孕囊有無胎心搏動、盆腔積液、腹腔積液等情況，并對檢查結(jié)果進行記錄。

觀察組患者接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷，將彩色多普勒超聲診斷儀作為檢查儀器（生產(chǎn)企業(yè)：西門子，型號ACUSON X700），將超聲探頭頻率調(diào)整為5.0 MHz。檢查開始前，囑咐患者提前排空膀胱，協(xié)助患者調(diào)整為截石位，將耦合劑涂抹在超聲探頭上，并戴好一次性安全套，緩慢把超聲探頭置入患者陰道，抵達機體宮頸部位，以橫切、縱切、斜切角度旋轉(zhuǎn)抽插的方式對患者子宮附件進行檢查，為了更加準確地觀察患者子宮狀況，如體積、內(nèi)膜厚度、宮內(nèi)或者卵巢內(nèi)有無孕囊、盆腔或者腹腔有無積液等情況，在操作期間，檢驗醫(yī)師可以適當按壓患者處，微微固定子宮，使子宮與超聲探頭之間的距離更近；同時觀察附件包塊的血流信號，針對異?；芈暎M行重點掃描，觀察包塊內(nèi)的分布近況與血流信號。待檢查完成，選擇兩名臨床經(jīng)驗豐富的檢驗醫(yī)師共同閱片，經(jīng)討論得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標

將手術(shù)病理學診斷結(jié)果作為研究金標準，對比兩組患者異位妊娠診斷符合率，同時對兩組患者超聲影像學表現(xiàn)進行對比，主要涉及盆腔積液、附件包塊、胚芽，分析臨床應(yīng)用價值。

異位妊娠陽性臨床診斷標準如下[4]：超聲下患者宮內(nèi)無妊娠囊，宮外妊娠囊呈強回聲；超聲下附件區(qū)與孕囊包膜完整，內(nèi)部見胚芽或胎心；一側(cè)附件區(qū)域回聲不規(guī)則，邊界較模糊，內(nèi)部回聲實質(zhì)，形態(tài)不一。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0版本軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以t檢驗，用（）表示；計數(shù)資料以χ2檢驗，用頻數(shù)、百分比（%）表示，P＜0.05時代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者彩色多普勒超聲診斷檢出情況

觀察組診斷異位妊娠的檢出率為94.87%（37/39），顯著高于對照組的74.36%（29/39）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組診斷檢出率比較

2.2 兩組患者超聲影像學表現(xiàn)檢出情況

觀察組在盆腔積液、附件包塊、胚芽中的檢出率分別為97.44（38/39）、94.87（37/39）、92.31（36/39），均顯著高于對照組的76.92（30/39）、76.92（30/39）、71.79（28/39）（P＜0.05），見表2。

表2 患者組間影像學超聲表現(xiàn)檢出情況比較[n（%）]

3 討論

近些年來，社會不斷進步，人們的思想觀念發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，使得女性的人工流產(chǎn)率不斷上升，人工流產(chǎn)呈現(xiàn)出常態(tài)化態(tài)勢。有研究表明[5]，女性人工流產(chǎn)的次數(shù)和異位妊娠發(fā)生的可能性成正相關(guān)及人工流產(chǎn)次數(shù)越多發(fā)生異位妊娠的概率越高。在臨床上，異位妊娠患者常會出現(xiàn)陰道出血、腹痛、經(jīng)期紊亂、昏厥眩暈等嚴重的不良反應(yīng)，對患者的生命健康造成重大威脅。因異位妊娠會給患者帶來生理和心理上的沉重負擔，同時也會給患者的家庭帶來較大的財務(wù)負擔，所以對該病應(yīng)該在思想上引起足夠的重視，在行動上采取積極的措施。

異位妊娠是當前婦科常見且多發(fā)的急腹癥，主要臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血、下腹部疼痛等，一般誘發(fā)因素較多，例如流產(chǎn)、足月產(chǎn)后并發(fā)感染盆腔炎、節(jié)育器引起盆腔炎感染等，這些因素都是造成異位妊娠病理生理變化的關(guān)鍵因素，即便是節(jié)育器避孕女性，一旦發(fā)現(xiàn)這些臨床癥狀，亦可考慮妊娠疾病。正常情況下，宮內(nèi)妊娠女性，在月經(jīng)周期第23天左右可檢出血液內(nèi)β-HCG水平逐漸升高，早孕期β-HCG水平在48 h內(nèi)至少升高66%，然而對于異位妊娠女性來說，滋養(yǎng)細胞發(fā)育不完全，所合成的HCG量少，使得β-HCG水平較低，此時臨床單純應(yīng)用β-HCG水平檢測女性有無妊娠，效果并不理想，由此便顯出超聲診斷的重要性與必要性了。超聲診斷不僅操作簡單便捷、無創(chuàng)無痛、可重復操作，而且診斷準確性高、直觀性強。因為腹部超聲檢查擁有無禁忌證的特點，所以其可以被患者廣泛選擇使用，受眾范圍較廣，不僅在婦科疾病診斷中的應(yīng)用價值較高，而且被臨床廣泛應(yīng)用在胰腺科、肝臟科、心臟科等，不會對患者產(chǎn)生嚴重創(chuàng)傷，且超聲波不會傷害患者身體，檢測相對安全，高效經(jīng)濟，所以臨床使用率較高。腹部超聲檢查具有穿透能力強、檢查范圍廣的優(yōu)勢。在診療中可以幫助醫(yī)生更好地了解患者的真實病情，例如使用腹部超聲檢查，可以及時地發(fā)現(xiàn)因異位妊娠而導致的大量腹腔積液的情況，可以幫助醫(yī)生快速準確地形成判斷與治療方案。但該方法同時也受限于患者自身的多種因素，對子宮和雙側(cè)附件區(qū)域的檢查效果較差，從而影響異位妊娠情況的判斷是其主要表現(xiàn)。經(jīng)陰道超聲檢查時患者無需憋尿操作，可使用超聲波探頭直接進入陰道的方式實現(xiàn)檢查的目的，降低了因憋尿等操作造成的時間成本，而且相較腹部探頭，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷探頭的分辨率與頻率較高，探頭緊貼在患者宮頸和陰道后穹窿部位，盆腔器官接近聲束近區(qū)，可進一步增強超聲診斷圖的清晰度，盡早詳細觀察到患者子宮后位、內(nèi)膜病變、后盆腔腫塊以及后盆腔卵巢卵泡、早期異位妊娠以及早早孕等情況。另外，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷，可在患者停經(jīng)5周左右便可發(fā)現(xiàn)妊娠囊，進一步提高未破裂異位妊娠檢出情況，從而大大避免患者妊娠囊破裂所致的大出血與休克不良事件的發(fā)生。除此之外，使用該方法可以有效降低腔內(nèi)氣體以及腹部脂肪層對影響形成的不良影響，有助于醫(yī)生更清晰地了解內(nèi)部情況、發(fā)現(xiàn)更小的病灶、確認病變和周圍組織的關(guān)系、確認病情狀態(tài)等[6]。而相較腹部彩超，經(jīng)陰道彩超的優(yōu)勢更多，例如檢查前無需喝水充盈膀胱，患者整個盆腔臟器均處在自然狀態(tài)，無需保持膀胱充盈，減少了患者的檢查痛苦；經(jīng)陰道彩超檢查不易遭受脂肪因素的影響，針對肥胖患者，亦可清晰顯示出患者衰減器官狀態(tài)，加上該種診斷方式的超聲探頭頻率較高，分辨率增高，顯像更為清晰，便于臨床醫(yī)師準確判斷患者病情，分析異位妊娠病變類型，為后續(xù)臨床治療方案的確定提供科學參考依據(jù)[7]?？傊?jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷，可幫助臨床醫(yī)師獲取高分辨率圖像，經(jīng)過敏感的血流信號，可顯示出患者子宮大小與宮體組織，保證診斷效果與質(zhì)量，但是不可避免的是該種診斷方式也有不足，例如部分患者超聲圖像不夠典型，例如胚芽、孕囊等，存在臨床漏診概率；部分患者因思想觀念相對傳統(tǒng)而不愿接受此種診斷；無法有效診斷巨大盆腔包塊與積液過多患者。鑒于此，臨床需要根據(jù)患者的實際狀況，進行超聲診斷方式的合理選擇，以便良好改善患者預后狀態(tài)[8]。在本次研究中，觀察組患者檢出率較對照組高，且在盆腔積液、附件包塊、胚芽方面的檢出率也較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），足以說明異位妊娠均可經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲得到明確診斷，但和腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲的檢出率更高，可幫助臨床醫(yī)師及時鑒別患者病變類型，為后續(xù)確定治療方案奠定基礎(chǔ)。通常情況下，異位妊娠經(jīng)超聲診斷，其超聲表現(xiàn)有：①子宮旁出現(xiàn)混合型包塊，未破裂包塊亦可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)完整孕囊，偶然可發(fā)現(xiàn)胎心波動；②患者子宮輕微變大；③子宮內(nèi)膜蛻膜變化，回聲強且粗，不見孕囊和胚胎回聲；④子宮直腸凹陷，盆腔出現(xiàn)液性暗區(qū)。所以在臨床實際診斷過程中，需要對患者宮內(nèi)有無孕囊加以明確，結(jié)合患者實際臨床癥狀與既往病史、超聲診斷圖像進行判斷。但是值得注意的是：異位妊娠診斷過程中，需要良好鑒別宮內(nèi)妊娠、黃體破裂以及盆腔炎性包塊。包括①宮內(nèi)妊娠：極早期尚未破裂的異位妊娠患者孕囊不會出現(xiàn)在宮外，所以無法經(jīng)宮外探觸到孕囊，所以一旦發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)假胚囊，很容易出現(xiàn)臨床誤診，假胚囊一般處在患者宮腔中央，子宮內(nèi)膜遍布周圍，不見“雙環(huán)征”，而真孕囊一般處在患者子宮內(nèi)膜中，一側(cè)可見宮腔，呈現(xiàn)“雙環(huán)征”。②黃體破裂：可發(fā)現(xiàn)大量盆腔積液，患者不見閉經(jīng)史，月經(jīng)前常發(fā)生腹部疼痛癥狀，經(jīng)尿妊娠試驗檢測結(jié)果為陰性，陰道出血可有可無，多數(shù)情況不能觸及到患者盆腔包塊。③盆腔炎性包塊：患者持續(xù)下腹部疼痛，不會突然性疼痛加重，發(fā)熱或者高熱癥狀明顯，此時可予以患者尿妊娠試驗鑒別。

總之，和腹部超聲相比，異位妊娠患者經(jīng)陰道超聲，其診斷檢出率明顯更高，影像學超聲表現(xiàn)也更加顯著，支持推廣應(yīng)用，但是對于高度疑似異位妊娠患者，如果經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷未能確診，需要結(jié)合經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷，避免臨床漏診。