劉 玲

（海安市中醫(yī)院超聲科 江蘇 海安 226600）

受精卵著床并發(fā)育于子宮腔外部則為異位妊娠，也叫宮外孕，是婦產(chǎn)科的一種常見(jiàn)臨床類(lèi)型，占1%左右，其中受精卵如果附著在子宮瘢痕處、宮角處、輸卵管間質(zhì)部或者宮頸處，則為少見(jiàn)部位異位妊娠，約占異位妊娠的5%，輸卵管間質(zhì)部的妊娠在這其中發(fā)生較多[1-2]。在過(guò)去，對(duì)于異位妊娠的檢測(cè)主要通過(guò)采血尿人絨毛膜促性腺激素，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲診斷技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)臨床診斷當(dāng)中[3]。基于此，本文選取海安市中醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的少見(jiàn)部位異位妊娠患者50例作為本次研究的對(duì)象，分析研究不同的超聲方式在少見(jiàn)部位異位妊娠的診斷效果，然后分析總結(jié)漏診誤診的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海安市中醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的少見(jiàn)部位異位妊娠患者50例作為本次研究的對(duì)象，隨機(jī)分為參考組和研究組兩組，各25例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者均在自愿的基礎(chǔ)上簽署知情同意書(shū)，可以進(jìn)行后續(xù)的深入研究。參考組患者年齡為24～39歲，平均年齡（26.39±1.47） 歲；經(jīng)產(chǎn)婦11例（其中自然分娩6例，剖宮產(chǎn)5例），初次妊娠7例，有人工流產(chǎn)史的4例，有藥物流產(chǎn)史的3例。研究組患者年齡為23～40歲，平均年齡（26.41±1.28） 歲；經(jīng)產(chǎn)婦12例（其中自然分娩7例，剖宮產(chǎn)5例），初次妊娠6例，有人工流產(chǎn)史的5例，有藥物流產(chǎn)史的2例。兩組患者在年齡以及生產(chǎn)、流產(chǎn)史方面的一般資料沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受病理、超聲或者血清等檢查，確診為少見(jiàn)部位異位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能、溝通障礙的患者；合并其他臟器性疾病的患者。

1.2 方法

參考組患者進(jìn)行腹部超聲診斷，儀器型號(hào)為GE Voluson E8。確保患者膀胱充盈，然后擺好體位，將探頭置于恥骨聯(lián)合的區(qū)域，掃描患者的腹部子宮，重點(diǎn)掃描妊娠囊（包塊）的附著點(diǎn)，其回聲特點(diǎn)、大小、邊界于周邊組織的關(guān)系，胚芽、原始心管搏動(dòng)是否存在，盆腔內(nèi)、雙側(cè)附件、肝腎隱窩等區(qū)域是否有積液。對(duì)于有過(guò)剖宮產(chǎn)的患者，要重點(diǎn)掃描其子宮瘢痕區(qū)域，探索其與包塊的位置關(guān)系。如果在掃描過(guò)程中，在患者的宮腔內(nèi)沒(méi)有掃描到妊娠囊，而宮腔外回聲團(tuán)明顯，且回聲狀況與妊娠囊類(lèi)似，則可確認(rèn)患者發(fā)生少見(jiàn)部位異位妊娠[4]。

研究組患者在腹部超聲診斷基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)陰道超聲診斷。經(jīng)陰道超聲采用的儀器型號(hào)為GE Voluson E8，診斷方式具體為：在患者做完腹部超聲檢查后，排空膀胱，然后重新躺到檢測(cè)臺(tái)上，取膀胱截石位固定，將探頭附上安全套，涂抹耦合劑，慢慢伸進(jìn)患者的陰道，靠近子宮處掃描患者的宮腔，然后旋轉(zhuǎn)探頭來(lái)探查，為了更好地獲得超聲顯示，可以適當(dāng)按壓患者腹部，截取陰道周?chē)郊臋M截面，然后觀察與各個(gè)組織間的位置關(guān)系，確診為何種少見(jiàn)部位妊娠[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)在腹部超聲診斷與融合經(jīng)陰道超聲診斷的方式下，兩組患者少見(jiàn)部位異位妊娠是何種位置關(guān)系（包括宮瘢痕處妊娠、宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠以及宮頸妊娠），然后歸納每組的診出例數(shù)、誤診例數(shù)、漏診例數(shù)，計(jì)算出診出率、誤診率以及漏診率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0版本軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，用（）表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，用頻數(shù)、百分比（%）表示，P＜0.05時(shí)代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在少見(jiàn)部分異位妊娠的診斷結(jié)果對(duì)比

研究組患者子宮瘢痕處妊娠7例（28.0%）、宮角妊娠2例（8%）、輸卵管間質(zhì)部妊娠10例（40.0%）以及宮頸妊娠4例（16.0%），檢出率均高于參考組患者的20.0%、4.0%、28.0%、12.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在少見(jiàn)部分異位妊娠的診斷結(jié)果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者的檢查準(zhǔn)確率比較

研究組患者檢出率為96.0%（24/25），顯著高于參考組的68.0%（17/25）；且研究組患者的誤診率（4.0%）、漏診率（0.0%）均低于參考組（20.0%、12.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的檢查結(jié)果準(zhǔn)確率比較情況[n（%）]

3 討論

據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，我國(guó)異位妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，其中九成以上為輸卵管異位妊娠，而子宮瘢痕處、宮角處、宮頸處的異位妊娠不常見(jiàn)，但確實(shí)存在[5]。在初期，患者臨床表現(xiàn)不一，或無(wú)明顯癥狀，又或者出現(xiàn)引導(dǎo)的不規(guī)則出血或者合并腹痛，在超聲檢測(cè)中時(shí)常會(huì)發(fā)生漏診或者誤診的情況[4]。受精卵在輸卵管中發(fā)育時(shí)，薄薄的輸卵管壁被絨毛侵蝕產(chǎn)生壓力，可能出現(xiàn)破裂現(xiàn)象，一旦破裂，患者不僅劇痛難忍，甚至可能失血過(guò)多引發(fā)休克，威脅患者的生命安全，因此，在少見(jiàn)部位異位妊娠的診斷中，早期診斷的作用不言而喻。

子宮瘢痕妊娠即孕囊著床于剖腹產(chǎn)切口的附近[6]。這種妊娠一般發(fā)生于有過(guò)剖腹產(chǎn)經(jīng)歷的患者，隨著胎兒不斷生長(zhǎng)發(fā)育增大，因?yàn)榕c瘢痕切口的距離太近，會(huì)極容易造成瘢痕破裂，引發(fā)孕婦的大出血。隨著人們觀念的開(kāi)放以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一胎選擇剖腹產(chǎn)手術(shù)的孕婦的增多，初次剖宮產(chǎn)手術(shù)破壞了子宮瘢痕處的內(nèi)膜和肌層，如果愈合效果不佳，極易造成再次妊娠的子宮瘢痕出妊娠。子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率逐年上升，這種妊娠狀態(tài)下，孕婦必須進(jìn)行住院手術(shù)治療，借助宮腔鏡將子宮內(nèi)膜的宮腔組織吸出，促進(jìn)子宮恢復(fù)正常形態(tài)。此外，如果孕婦的子宮瘢痕很明顯，在清宮的過(guò)程中有必要輔助腹腔鏡進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以免操作不當(dāng)造成子宮破裂，引發(fā)孕婦的大出血，如有必要，需要對(duì)切口進(jìn)行局部縫合。在手術(shù)結(jié)束后，需要對(duì)孕婦進(jìn)行住院恢復(fù)治療。

宮角妊娠即受精卵著床于子宮角部[7]。這種妊娠狀態(tài)在初產(chǎn)婦的階段多發(fā)，誘因包括炎癥、雌孕激素不平衡以及宮內(nèi)節(jié)育器等，這種妊娠狀態(tài)會(huì)帶來(lái)三種后果：第一，如果患者選擇在孕早期進(jìn)行流產(chǎn)手術(shù)，因?yàn)樵心也课划惓?，且血流量大，?huì)造成流產(chǎn)術(shù)后患者產(chǎn)生較大的出血量；第二，如果孕婦發(fā)生宮角妊娠破裂情況，同樣因?yàn)樵心也课坏漠惓＃瑫?huì)造成孕婦子宮的不對(duì)稱(chēng)性增大，失血過(guò)多且難以控制，緊急搶救的概率較高；第三，還會(huì)有一種特別罕見(jiàn)的情況，就是如果孕囊可以生長(zhǎng)發(fā)育，那就能夠在孕晚期正常分娩。

輸卵管間質(zhì)妊娠即受精卵著床于輸卵管間質(zhì)部位[8]。造成這種妊娠狀態(tài)的因素很多，包括孕婦本身患有子宮內(nèi)膜炎癥，或者存在宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核等癥狀，導(dǎo)致先天性子宮內(nèi)膜發(fā)育異常，卵巢功能不全、免疫能力弱，輸卵管炎癥造成黏結(jié)，致使輸卵管變得狹窄、曲折，阻礙受精卵的運(yùn)動(dòng)，其臨床癥狀表現(xiàn)與宮角妊娠相似。輸卵管炎除了在形態(tài)上改變輸卵管，還會(huì)損壞管內(nèi)膜纖毛，降低其蠕動(dòng)能力，同樣阻礙受精卵的前行，加上受精卵如果本身有缺陷，從而形成輸卵管間質(zhì)妊娠情況。這一妊娠狀態(tài)下，患者就會(huì)出現(xiàn)停經(jīng)現(xiàn)象，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者閉經(jīng)的嚴(yán)重后果。輸卵管妊娠的部位影響著患者停經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短，大概持續(xù)6～8周，還會(huì)伴隨突發(fā)性的腹痛癥狀。受精卵在輸卵管內(nèi)發(fā)育逐漸增大，造成患者一側(cè)下腹產(chǎn)生隱痛或者酸脹感，這是發(fā)生流產(chǎn)或者破裂的先兆。當(dāng)女性輸卵管間質(zhì)妊娠初出現(xiàn)流產(chǎn)或破裂時(shí)，因血液局限于病變區(qū)域，患者會(huì)突然出現(xiàn)下腹部一側(cè)撕裂樣疼痛感；隨著血液流動(dòng)，當(dāng)積聚在直腸的子宮陷窩部時(shí)，患者肛門(mén)會(huì)有墜脹感；當(dāng)血液流入全腹部時(shí)，疼痛感也跟著擴(kuò)散到全腹部，膈肌受到刺激，還會(huì)導(dǎo)致肩胛部的放射性疼痛，期間還伴有惡心、嘔吐等癥狀。此外，輸卵管間質(zhì)妊娠狀態(tài)下，如果胚胎死亡，陰道就會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則出血，顏色呈暗紅或者深褐色，出血量少于一般正常的月經(jīng)量，以點(diǎn)狀分布，但是也會(huì)有極少數(shù)患者引導(dǎo)出血量多少類(lèi)似于月經(jīng)量。

宮頸妊娠即受精卵著床于宮頸管或者子宮頸管內(nèi)[9]。其病因尚未明確，一般認(rèn)為于盆腔炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器的干擾、宮腔粘連以及患者存在吸煙史、多次口服避孕藥、宮頸手術(shù)史有關(guān)，其中，多項(xiàng)研究表明盆腔炎癥是造成異位妊娠的主要因素之一，盆腔感染的次數(shù)越多，患者就有更大可能發(fā)生異位妊娠。宮頸妊娠患者容易出現(xiàn)暈厥、陰道大量出血、停經(jīng)、腹痛以及一些早孕反應(yīng)，患者需要及時(shí)就醫(yī)，將癥狀發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、頻率等告知醫(yī)生，避免未經(jīng)醫(yī)生同意服用任何止痛藥物，以免影響醫(yī)生的診療。隨著宮頸妊娠的發(fā)展，胚胎發(fā)育越來(lái)越大，有可能造成患者子宮破裂、休克，嚴(yán)重的話(huà)會(huì)危及患者的生命安全，需及時(shí)到醫(yī)院接受正規(guī)治療。臨床上對(duì)于宮頸妊娠的治療，以手術(shù)為主，藥物為輔，手術(shù)一般選用搔刮或者吸刮宮頸管術(shù)，能夠有效清除宮頸內(nèi)的胚胎組織，結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，盡可能減少患者在手術(shù)中的出血量，如有出血止不住的患者，則有必要進(jìn)行全子宮切除術(shù)來(lái)拯救患者的生命，常用藥物有甲氨蝶呤等。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的巨大進(jìn)步，超聲檢查因?yàn)槠錈o(wú)創(chuàng)性、快捷性的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于少見(jiàn)部位異位妊娠的檢查中，從開(kāi)始的腹部超聲檢查發(fā)展為融合經(jīng)陰道超聲檢查的方式。腹部超聲檢查的方式能夠最大化地?cái)U(kuò)大掃描的范圍，對(duì)患者腹腔內(nèi)是否存在積液以及積液量判斷的準(zhǔn)確性方面有重要作用，能夠?yàn)橄乱徊降闹委熖峁┛煽康膮⒖糩10]。相較于腹部超聲，經(jīng)陰道超聲擁有更高的分辨率，能夠很清晰地顯現(xiàn)出妊娠包塊區(qū)域的圖像，對(duì)于細(xì)微的改變也能探視出來(lái)。在少見(jiàn)部位異位妊娠的診斷中，將腹部超聲與經(jīng)陰道超聲的方式有效結(jié)合起來(lái)，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高診斷的準(zhǔn)確性。

不可忽視的是，不論是腹部超聲，還是經(jīng)陰道超聲，都會(huì)發(fā)生圖像不典型的情況，從而引發(fā)漏診或者誤診現(xiàn)象。分析其原因，腹部超聲發(fā)生漏診或者誤診可能是因?yàn)榛颊叻逝帧⒛c道內(nèi)氣體、膀胱過(guò)度充盈或者妊娠形成沒(méi)有達(dá)到6周時(shí)間等；而經(jīng)陰道超聲發(fā)生漏診或者誤診可能是因?yàn)樘筋^的低頻超聲穿透力有限，在遇到較高位置的腫塊時(shí)難以形成清晰的圖像[11]。

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可以看出，研究組檢出子宮瘢痕處妊娠患者7例（28.0%）、宮角妊娠2例（8.0%）、輸卵管間質(zhì)部妊娠10例（40.0%）以及宮頸妊娠4例（16.0%），檢出率均高于參考組20.0%、4.0%、28.0%、12.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組少見(jiàn)部位異位妊娠檢出率為96.0%（24/25），高于參考組68.0%（17/25）；且研究組患者的誤診率4.0%、漏診率0.0%低于參考組患者的20.0%、12.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在對(duì)少見(jiàn)部位異位妊娠進(jìn)行診斷時(shí)，通過(guò)腹部超聲在對(duì)整體特征、積液情況、包塊位置進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)上，融合經(jīng)陰道超聲進(jìn)一步細(xì)致觀察患者的宮頸以及陰道穹窿處，能夠大大降低誤診與漏診出現(xiàn)的概率，提高診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)異位妊娠的不同部位更加明確，臨床診斷的效果突出，安全性高，有效改善患者的預(yù)后，值得廣泛推薦和推廣。