張士波

（山東省郯城縣第一人民醫(yī)院影像科 山東 臨沂 276100）

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是肝膽外科常見(jiàn)疾病，是一種發(fā)生在二級(jí)膽管及其分支上皮的腺癌，在肝臟原發(fā)癌中占10%～15%，發(fā)病率較高，惡性程度大。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在肝臟惡性腫瘤的臨床上發(fā)病率中僅比肝細(xì)胞肝癌低，且近些年呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)。有研究指出[1]，早期肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌臨床癥狀不明顯，患者確診時(shí)往往發(fā)展到晚期，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)，或者已經(jīng)失去手術(shù)的時(shí)機(jī)，治療效果下降，預(yù)后差。為此，做好肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的早期診斷與鑒別十分重要，對(duì)病情控制、治療、預(yù)后起到關(guān)鍵作用。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常見(jiàn)癥狀包括腹部不適、嘔吐、夜間盜汗、乏力等，早期通常無(wú)癥狀，或者癥狀輕微，不容易被患者發(fā)覺(jué)，加上患者缺乏疾病知識(shí)，容易與其他肝部疾病弄混淆，耽誤疾病診斷與治療[2]。目前，臨床主要通過(guò)采用B超、CT、MRI、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）以及肝活檢等方式對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌進(jìn)行臨床鑒別診斷，可以獲得比較理想的疾病檢出及診斷效果。其中，對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行肝活檢是一種比較可靠、診斷準(zhǔn)確率高的方式，但是肝活檢屬于侵入性操作，對(duì)患者有一定創(chuàng)傷，且檢查費(fèi)用比較高，因此難以進(jìn)行臨床普及，并且無(wú)法進(jìn)行廣泛使用，因此一般不作為臨床診斷常規(guī)方式。CT與MRI作為臨床常用的兩種檢查手段，在多種疾病的鑒別診斷中均有應(yīng)用，可以獲得相對(duì)清晰的圖像，反映肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病灶，為疾病鑒別診斷提供可靠依據(jù)。PET診斷對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床診斷，以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確定優(yōu)勢(shì)不是很明顯，但是對(duì)于癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷有一定優(yōu)勢(shì)，一般作為患者確診后診療效果和病情掌握使用方式。CT檢查與MRI檢查在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床鑒別診斷中應(yīng)用最多，主要原因是CT檢查和與MRI檢查的臨床你操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，且技術(shù)條件成熟，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富。本研究對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷中CT與MRI的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行比較，作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2021年5月于山東省郯城縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行治療的57例疑似肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者作研究對(duì)象。57例患者中男性40例，女性17例；年齡為57～76歲，平均年齡（64.25±2.15）歲；病程1～18 個(gè)月，平均（10.45±2.05）個(gè)月。經(jīng)手術(shù)病理檢查出肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌42例，不典型肝膿腫15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因?yàn)楦共坎贿m、嘔吐、夜間盜汗、乏力等癥狀入院檢查；②患者神志清楚，癥狀體征表述清楚；③交流溝通順暢者；④對(duì)研究知情，自愿參加者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有CT或MRI檢查禁忌者；②精神疾病患者；③合并其他惡性腫瘤者；④對(duì)本研究存在擔(dān)憂，不愿意參加者；⑤患者依從性差，不能積極主動(dòng)配合CT或MRI檢查。

1.2 方法

對(duì)患者先后進(jìn)行CT與MRI檢查，檢查開(kāi)始前，向患者及家屬介紹、解釋說(shuō)明CT檢查與MRI檢查的作用、目的、意義、注意事項(xiàng)、具體操作流程、費(fèi)用等，提高患者對(duì)CT檢查與MRI檢查的認(rèn)識(shí)與理解，提高重視程度，積極配合并主動(dòng)配合醫(yī)生完成檢查，確保檢查有效性，減少誤差，獲得理想的檢查結(jié)果、圖像等。明確告知患者病情，詢問(wèn)患者既往病史、現(xiàn)病史，評(píng)估患者身體狀況、營(yíng)養(yǎng)水平以及心理狀態(tài)等，對(duì)患者疾病類(lèi)型與病情嚴(yán)重程度進(jìn)行全面掌握與預(yù)測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行疾病初診，給予初步診斷，告知患者及家屬，經(jīng)過(guò)患者及家屬同意后，為其安排CT檢查與MRI檢查。

CT檢查：使用飛利浦64排螺旋CT掃描儀，囑咐患者檢查前4～6 h禁食，并在檢查前半小時(shí)服用溫開(kāi)水500 mL。將CT掃描儀管電壓調(diào)節(jié)為110 kV，管電流120 mA，矩陣512×512，層厚5 mm，螺距1.375:1。對(duì)患者首先開(kāi)展普通掃描，對(duì)膈頂至腎臟下極進(jìn)行順序掃描。然后對(duì)患者注射碘比醇80 mL，將注射速率控制在3 mL/s，在注射完成后30 s、60 s以及180 s完成延遲掃描。

MRI檢查：使用西門(mén)子1.5T磁共振成像系統(tǒng)，進(jìn)行軸位T1WI序列與T2WI序列掃描，掃描范圍自膈頂至肝下緣，掃描層厚、層間距分別為6 mm和2 mm；對(duì)冠狀位進(jìn)行2D Fiesta掃描。對(duì)病灶區(qū)域?qū)嵤㎝RI增強(qiáng)掃描，對(duì)患者使用釓噴替酸葡甲胺，通過(guò)肘靜脈進(jìn)行注射，劑量為15 mL，速率為1.7 mL/s。在注射后對(duì)患者進(jìn)行15 s、30 s、60 s、180 s延遲掃描。

CT與MRI檢查均由高年資影像科醫(yī)生操作完成，并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生對(duì)圖像結(jié)果進(jìn)行分析、討論，給出一致診斷意見(jiàn)。如果診斷意見(jiàn)有分歧，需邀請(qǐng)第三名醫(yī)生加入，充分分析，采取少數(shù)服從多數(shù)原則確定最終診斷結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

比較CT與MRI肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷符合率、靈敏度、特異度。對(duì)比肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與不典型肝膿腫不同b值下彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值差異。分析肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT、MRI圖像特征。診斷結(jié)果以陽(yáng)性、陰性進(jìn)行表達(dá)，確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者記為陽(yáng)性，檢查后認(rèn)定為其他肝臟病變視為陰性。診斷符合率=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；診斷靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%。診斷特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%。對(duì)患者進(jìn)行不同b值下的ADC值測(cè)定，以此鑒別判斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與不典型肝膿腫。選擇b值為600 s/mm2、800 s/mm2、1000 s/mm2。ADC值是對(duì)MRI檢查中DWI序列不同方向分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的速度與范圍進(jìn)行表達(dá)的一種常用指標(biāo)。在對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查DWI序列掃描后，找到b0～b1 000序列，在兩個(gè)序列的相對(duì)應(yīng)的層面上找到相同的區(qū)域畫(huà)出感興趣區(qū)ROI，并對(duì)其像素值均值進(jìn)行計(jì)算。目前主要通過(guò)MRI配套軟件進(jìn)行數(shù)值計(jì)算，自動(dòng)生成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0版本軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，用（）表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，用頻數(shù)、百分比（%）表示，P＜0.05時(shí)代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷符合率、靈敏度、特異度比較

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌臨床診斷中應(yīng)用CT與MRI進(jìn)行檢查，與患者手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷符合率、靈敏度、特異度?；颊呤中g(shù)病理顯示：確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病例數(shù)為42例，其他肝臟病變病例數(shù)15例。MRI檢查檢出肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌陽(yáng)性病例43例，陰性病例14例，其中2例其他肝臟病變被誤診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，即假陽(yáng)性2例。有1例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌漏診，即假陰性1例。CT檢查結(jié)果顯示：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌陽(yáng)性病例39例，陰性病例18例，其中4例其他肝臟病變被誤診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，即假陽(yáng)性4例。有7例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌漏診，即假陰性7例。MRI診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的符合率、靈敏度顯著高于CT檢查（P＜0.05）；兩者診斷特異度差異不顯著（P＞0.05），如表1。

表1 CT與MRI肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷符合率、靈敏度、特異度比較[%（n/m）]

2.2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與不典型肝膿腫不同b值下ADC值差異對(duì)比

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌最終確診42例，不典型肝膿腫最終確診為15例，對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查，分析DWI序列的檢查結(jié)果可知：不同b值下ADC值差異顯著，在600 s/mm2、800 s/mm2、1000 s/mm2下，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌ADC值均低于不典型肝膿腫，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2所示。

表2 對(duì)比肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與不典型肝膿腫不同b值下ADC值差異（±s）

表2 對(duì)比肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與不典型肝膿腫不同b值下ADC值差異（±s）

類(lèi)型 例數(shù) b=600 s/mm2b=800 s/mm2b=1 000 s/mm2肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 42 1.45±0.35 1.30±0.28 1.27±0.12不典型肝膿腫 15 1.93±0.54 1.71±0.34 1.50±0.21 t 4.251 3.945 3.894 P 0.012 0.024 0.028

2.3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT及MRI檢查圖像特征

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT圖像特征表現(xiàn)為病灶界限清晰、不規(guī)則分葉狀、圓形或類(lèi)圓形，增強(qiáng)掃描后輕中度邊緣強(qiáng)化。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌MRI圖像特征表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI等高或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部有強(qiáng)化不均勻性斑片，囊變區(qū)、動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化典型，且有動(dòng)脈期斷環(huán)征。

3 討論

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是常見(jiàn)的肝癌類(lèi)型之一，腫瘤病灶源于末梢膽管上皮細(xì)胞以及肝內(nèi)小膽管，具有很高的惡性程度，預(yù)后差，病死率高。另外肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌早期癥狀不明顯，容易被患者忽略，耽誤治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后[2]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的與不典型肝囊腫的影像學(xué)特征存在一定相似性，在進(jìn)行臨床鑒別診斷時(shí)容易造成干擾，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌誤診或漏診，耽誤肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床治療，影響預(yù)后。目前，臨床上對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的具體發(fā)病機(jī)制沒(méi)有徹底明確，普遍認(rèn)為與膽管結(jié)石的發(fā)生與發(fā)生有一定關(guān)系，分析后懷疑膽管結(jié)石的存在會(huì)對(duì)膽管形成長(zhǎng)期、持續(xù)損傷，誘發(fā)感染、炎癥，使得細(xì)胞癌被激活、促進(jìn)，從而發(fā)生癌變。臨床上對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷與鑒別，主要采用影像學(xué)檢查手段，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，常用CT與MRI檢查技術(shù)。

CT與MRI是臨床上用于診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的常規(guī)影像學(xué)方案，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，但是兩種檢查方式比較，對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的鑒別診斷存在一定差異，在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的檢出與診斷準(zhǔn)確率上，MRI的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)大于CT。王博生[3]研究中對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行CT與MRI檢查，全部病灶均被檢出，檢出率為100%，MRI檢查的定性準(zhǔn)確率明顯高于CT檢查。陳秀琴[4]研究中在對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與不典型肝膿腫患者進(jìn)行臨床鑒別診斷時(shí)，進(jìn)行CT、MRI以及DWI檢查，結(jié)果表明MRI與DWI診斷靈敏度與特異度均高于CT。本研究中對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行MRI與CT檢查，結(jié)果顯示MRI與CT檢查相比較，在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷符合率與診斷靈敏度方面優(yōu)勢(shì)更為明顯。兩種檢查在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷特異度方面應(yīng)用效果相當(dāng)。提示MRI對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的鑒別診斷準(zhǔn)確率高于CT，而在非肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病例排除上，CT與MRI檢查應(yīng)用價(jià)值相當(dāng)。

在MRI圖像特征中，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者在囊變區(qū)、動(dòng)脈期斷環(huán)以及動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化中特征與不典型肝膿腫差異顯著。本研究中MRI在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值高于CT，分析原因?yàn)椋豪肵線對(duì)病灶組織與其他組織進(jìn)行掃描，通過(guò)X線吸收程度差異進(jìn)行圖像構(gòu)建，將病灶組織結(jié)構(gòu)清晰顯示出來(lái)，方便醫(yī)生觀察。但是因?yàn)镃T圖像質(zhì)量一般，且分辨率不高，對(duì)軟組織成像分辨率低，不典型肝膿腫與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病灶在CT圖像下相似點(diǎn)多，不容易區(qū)分，易混淆，出現(xiàn)誤診、漏診。MRI檢查在軟組織成像分辨率上比較高，在對(duì)肝區(qū)進(jìn)行掃描時(shí)可以通過(guò)不同序列得到多個(gè)方位、平面的圖像，利用圖像重構(gòu)技術(shù)實(shí)現(xiàn)圖像三維立體顯示，對(duì)肝臟病灶情況進(jìn)行更好的顯示[5]。對(duì)患者進(jìn)行不同b值下ADC值比較，可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與不典型肝膿腫ADC值差異明顯，將其作為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷依據(jù)有一定價(jià)值。需要注意的是，MRI檢查的費(fèi)用要明顯高于CT檢查，并且在多數(shù)病例的臨床診斷中，通過(guò)分析患者病灶的大小、密度、邊界、形態(tài)等，可以比較準(zhǔn)確地對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌進(jìn)行確診，所以一般首選CT檢查，如果檢查結(jié)果不明確，或者圖像不清晰時(shí)，再考慮對(duì)患者進(jìn)行MRI檢出。部分復(fù)雜病灶的臨床檢查，也可以通過(guò)CT與MRI檢查聯(lián)合使用方式提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果，在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌臨床診斷中應(yīng)用MRI與CT均可獲得較高檢出率，其中MRI診斷符合率、靈敏度明顯高于CT診斷，兩種檢查方案在診斷特異度方面差異不大。不同b值下內(nèi)膽管細(xì)胞癌的ADC值均小于不典型肝膿腫。說(shuō)明使用MRI診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌效果好于CT。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT、MRI圖像特征清晰，明顯。

綜上所述，CT與MRI在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌臨床診斷中均有很高的應(yīng)用價(jià)值，MRI診斷符合率、靈敏度比CT診斷高，診斷特異度兩者相當(dāng)。所以在進(jìn)行肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷中，將MRI作為首選方案有可行性。