陳 琳，黎 麗，孫俊旗

（粵北人民醫(yī)院影像科MR室 廣東 韶關(guān) 512000)

乳腺癌是目前臨床中預(yù)后質(zhì)量較高的惡性腫瘤，好發(fā)于女性，且近幾年發(fā)生率顯著提升，發(fā)病人群逐漸年輕化，而及早診斷是改善該疾病預(yù)后質(zhì)量的重點(diǎn)[1]。目前臨床中針對(duì)乳腺良惡性病變鑒別的手段有多種，但是患者發(fā)病初期無(wú)明顯特征，常開(kāi)展病理活檢和影像學(xué)檢查，病理活檢雖有較高的準(zhǔn)確率，但是屬于有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)患者造成損傷；影像學(xué)檢查主要有X線、超聲等，但均有一定局限性[2]。隨著MRI臨床應(yīng)用率的增加和相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，DWI、DCE-MRI等技術(shù)在乳腺疾病中的使用率逐漸增加，此類技術(shù)能夠?qū)⑷橄賰?nèi)多種病灶、微小病灶、異常強(qiáng)化灶清晰顯示，診斷準(zhǔn)確率較高。本次對(duì)粵北人民醫(yī)院2020年1月—2021年5月收治的90例乳腺病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步研究了DCE-MRI結(jié)合DWI在乳腺良惡性病變中的診斷價(jià)值。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇回顧性分析法對(duì)粵北人民醫(yī)院2020年1月—2021年5月收治的90例乳腺病變患者的臨床資料進(jìn)行分析?；颊吣挲g為38～57歲，平均年齡（47.63±5.69）歲。病理診斷34例良性、56例惡性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺能夠觸及腫塊，且經(jīng)手術(shù)或病理活檢確診為乳腺疾病者；患者均進(jìn)行MRI檢查，所獲的圖像清晰，開(kāi)展所有治療前進(jìn)行DWI和DCE-MRI檢查；患者均為首次發(fā)病，無(wú)惡性腫瘤史；患者全部知曉且同意本次研究詳情。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比劑過(guò)敏患者；佩帶心臟起搏器者；妊娠哺乳期患者；合并其他腫瘤患者；臨床資料缺失患者；病灶極小者。

1.2 方法

檢查前先確定患者是否絕經(jīng)，處于生理期者需7天后開(kāi)展MRI檢查，并叮囑患者注意事項(xiàng)和配合事項(xiàng)，之后再進(jìn)行相應(yīng)操作。具體檢查方法：選擇12通道乳腺專用線圈和MR GE 750W 3.0T磁共振成像設(shè)備進(jìn)行檢查，協(xié)助患者更換為俯臥位，使用乳腺專用線圈將兩側(cè)乳腺自然懸垂于內(nèi)，告知患者切忌緊張，保持自然呼吸。首先進(jìn)行常規(guī)矢狀位T2WI和T1WI+脂肪抑制序列、橫軸位T2WI和T1WI掃查。相關(guān)參數(shù)設(shè)置數(shù)值：DWI序列b值為1 000 s/mm2和800 s/mm2，層厚為5 mm。DCEMRI：FOV為36 cm×36 cm，層間距1 mm，層厚5 mm，TE為2.1 ms，TR 3.8 ms。增強(qiáng)掃描前，需進(jìn)行一次平掃，完成12 s后肘靜脈團(tuán)注0.2 mmol/kg對(duì)比劑Gd-DTPA（生產(chǎn)廠家：北京北陸藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013088），注射速率為2.0～3.0 mL/s，之后以相同速率注射25 mL 0.9%氯化鈉溶液，8 s后無(wú)間隔持續(xù)掃描時(shí)相7個(gè)，得到增強(qiáng)掃描圖像，并完成數(shù)字減影。所有圖像全部由影像學(xué)科室乳腺疾病影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)5年以上醫(yī)師進(jìn)行分析，按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)描述征象。

1.3 觀察指標(biāo)

DCE-MRI分析：早期強(qiáng)化率=（注射藥物90s內(nèi)信號(hào)最高值-病灶增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度）/病灶增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度×100.00%[3]；腫塊實(shí)質(zhì)區(qū)中避開(kāi)出血、鈣化、壞死區(qū)域而選取ROI，強(qiáng)化曲線通過(guò)mean curve獲取，同時(shí)對(duì)TIC進(jìn)行分型，主要有三型，即流出型（Ⅲ型），早期增強(qiáng)信號(hào)迅速提至高峰，并快速下降；平臺(tái)型（Ⅱ型），早期增強(qiáng)信號(hào)迅速提至高峰，之后維持該水平；流入型（I型），隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，信號(hào)強(qiáng)度明顯增大[4]。

ADC值：DWI序列，b值為1 000 s/mm2和800 s/mm2，選擇ROI測(cè)量三次獲取平均值，以1.21×10-3mm2/s為良惡性腫塊診斷參考閾值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，以χ2/Z檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，以t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤良惡性和形態(tài)學(xué)特征

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示，34例良性患者中，28例（82.35%）病灶邊緣光滑，8例（23.53%）橢圓形或者類圓形，25 例（73.53%）病灶呈均勻強(qiáng)化；56例惡性患者中，51 例（91.07%）病灶為不規(guī)則或分葉狀，29例（51.79%）病灶見(jiàn)毛刺征或者邊緣毛糙，27例（48.21%）病灶邊緣強(qiáng)化或者不均勻強(qiáng)化。

2.2 對(duì)比病理與DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷結(jié)果

90例患者中，DWI診斷出惡性61例、良性29例；DCE-MRI診斷出惡性66例、良性24例；DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷出惡性59例、良性31例。詳見(jiàn)表1。

2.3 DCE-MRI聯(lián)合DWI的診斷效能

DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確率均顯著高于單獨(dú)診斷（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 DCE-MRI聯(lián)合DWI的診斷效能[%（n/m）]

2.4 乳腺良惡性病變TIC分型、早期強(qiáng)化率和不同b值DWI上ADC值

惡性腫瘤與良性腫瘤患者的TIC分型（I型、Ⅱ型、Ⅲ型）相比差異顯著（P＜0.05）。b值為800 s/mm2和1 000 s/mm2，惡性腫瘤DWI上ADC值顯著低于良性腫瘤，惡性腫瘤早期強(qiáng)化率顯著高于良性腫瘤（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 乳腺良惡性病變TIC分型、早期強(qiáng)化率和不同b值DWI上ADC值

3 討論

乳腺癌是世界范圍內(nèi)威脅女性生命安全的一種惡性腫瘤，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)中國(guó)乳腺癌患者占12.2%、死亡人數(shù)占9.6%[5]。該疾病在國(guó)內(nèi)有高危人群篩查率低、發(fā)病早等特征，及早發(fā)現(xiàn)和治療后五年內(nèi)有70%以上存活率[6]。目前治療該疾病的手段主要有免疫治療、內(nèi)分泌治療、放化療、乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)等，均有顯著成效，但前提是及早確診和開(kāi)展治療。乳腺癌常用診斷技術(shù)有MRI、超聲、X線等。其中X線檢查費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單，可將病灶大小清晰顯示，對(duì)分布和微小鈣化十分敏感，常用于早期乳腺癌篩查，但是X線也極易漏診，尤其是近胸大肌和致密型乳腺、無(wú)鈣化病灶[7]；超聲也是常用診斷技術(shù)之一，乳腺密度對(duì)其無(wú)明顯影響，可多方位成像，可顯示病灶血流、邊界以及大小，同時(shí)還可以顯示病灶與周邊組織的聯(lián)系。但是該技術(shù)診斷細(xì)小病灶難度較大，對(duì)病變血流動(dòng)力學(xué)也無(wú)法準(zhǔn)確顯示。有學(xué)者臨床研究顯示，超聲與X線聯(lián)合用于診斷乳腺直徑小于20 mm的病灶時(shí)，其診斷準(zhǔn)確率低于20%[8]。

臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)了MRI技術(shù)的不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，MRI軟組織分辨能力和空間分辨率提升，此外MRI技術(shù)還具有多序列、多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)勢(shì)，因此在乳腺病變?cè)\斷中使用率顯著增加，該技術(shù)敏感性較高[9]。DWI與DCE-MRI是MRI檢查乳腺的主要序列，DCE-MRI使用對(duì)比劑后快速掃描，以獲得時(shí)間分辨率和高空間圖像，可將病灶周邊組織、形態(tài)學(xué)特征以及強(qiáng)化方式清晰顯示，同時(shí)還可以獲得信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線，進(jìn)而將病灶血流動(dòng)力學(xué)清晰顯示，顯著提升乳腺癌良惡性診斷，同時(shí)還可以指導(dǎo)分期[10]。DWI可將組織中水分子隨機(jī)交流動(dòng)性進(jìn)行量化，可受到細(xì)胞密度、膜完整性、細(xì)胞外間隙以及結(jié)構(gòu)等生物物理特性的影響。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是無(wú)需對(duì)比劑、在多種磁共振設(shè)備上均可使用、掃描操作時(shí)間短等。水分子布朗運(yùn)動(dòng)可經(jīng)DWI擴(kuò)散敏感梯度進(jìn)行檢測(cè)，而針對(duì)活體組織水分子微觀運(yùn)動(dòng)來(lái)說(shuō)，應(yīng)用DWI技術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，能夠在分子角度上展現(xiàn)組織水分詳情[11-12]?，F(xiàn)階段，對(duì)組織內(nèi)微環(huán)境變化和水分子運(yùn)動(dòng)使用DWI進(jìn)行檢測(cè)，可在早期鑒別病理組織和常規(guī)組織，為乳腺病變?cè)缙诹紣盒澡b別提供參考[11]?；贛RI技術(shù)的多種優(yōu)勢(shì)，本次針對(duì)良惡性疾病的應(yīng)用了DCEMRI結(jié)合DWI技術(shù)進(jìn)行診斷。

乳腺病變?cè)谄綊進(jìn)RI圖像上，病灶的邊緣和形態(tài)顯示不良，可見(jiàn)乳腺病變應(yīng)用平掃M(jìn)RI診斷價(jià)值較低。乳腺病變?cè)谛螒B(tài)學(xué)特征上，良惡性差異較大。而通過(guò)早期增強(qiáng)率可以顯示血流灌注、病灶血管豐富程度，乳腺惡性病變重要病歷則是腫瘤血管增生和增加、動(dòng)靜脈瘺增加、為毛細(xì)血管通透性提升，并出現(xiàn)顯著的早期強(qiáng)化，而細(xì)胞外間隙滲透度與病灶血管密度決定強(qiáng)化程度[13-14]。對(duì)乳腺病變應(yīng)用DCE-MRI檢查，可以將其形態(tài)學(xué)特征清晰展現(xiàn)，同時(shí)還可以動(dòng)態(tài)顯示病變血流灌注詳情，此外病變良惡性可根據(jù)TIC病灶早期強(qiáng)化率進(jìn)行鑒別[15]。本次研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤TIC Ⅲ型占比最高，乳腺惡性腫塊早期強(qiáng)化率更高。活體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)可經(jīng)DWI反應(yīng)，疾病病理生理過(guò)程可經(jīng)分子水平顯示，ACD值可以描述水分子擴(kuò)散受限程度，其大小和細(xì)胞內(nèi)外成分、細(xì)胞膜通透性、細(xì)胞活躍程度、細(xì)胞密度密切相關(guān)。良性病變的細(xì)胞增殖速度比惡性病變要慢，惡性病變的水?dāng)U散受限更嚴(yán)重、細(xì)胞外間隙更小、細(xì)胞更密實(shí)。病灶性質(zhì)可通過(guò)ADC值量化分析，乳腺組織ADC值會(huì)受到水分子擴(kuò)散的影響，細(xì)胞繁殖程度與細(xì)胞密度呈正比，越高越限制水分子擴(kuò)散，ADC值越低，相反則越高[8]。本研究結(jié)果顯示，b值為1 000或者800 s/mm2時(shí)，惡性腫瘤的ADC值均顯著低于良性腫瘤（P＜0.05），可見(jiàn)可根據(jù)b值水平判斷乳腺腫塊良惡性。本研究還發(fā)現(xiàn)DCEMRI結(jié)合DWI診斷的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)診斷（P＜0.05）?？梢?jiàn)聯(lián)合診斷能夠有效減少漏診、誤診情況，提升診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，DCE-MRI結(jié)合彌散加權(quán)成像在乳腺良惡性病變中的診斷價(jià)值較高，可顯著提升診斷準(zhǔn)確率，減少漏診誤診情況。