劉 蕾

（宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 江蘇 宿遷 223800）

宮腔粘連是引起不孕癥的重要病因，以輸卵管周圍粘連、盆腔臟器粘連為主要表現(xiàn)，可使卵巢、子宮及輸卵管的解剖位置改變，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管功能降低，最終導(dǎo)致不孕的發(fā)生。目前對(duì)宮腔粘連的診斷以影像學(xué)檢查為主，其中超聲檢查最為常用，包括二維超聲、二維超聲等，能夠清晰地觀察到病變部位，對(duì)宮腔粘連進(jìn)行初步診斷[1]。但由于二維超聲為平面化檢查，無法全面觀察到子宮，而二維超聲的診斷過于依賴操作者、儀器性能等，易導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生[2]。因此尋找客觀準(zhǔn)確的檢查方式，提高臨床對(duì)宮腔粘連的診斷，對(duì)宮腔粘連的早期診治具有重要意義。超聲宮腔水造影利用生理鹽水充盈宮腔，能清晰觀察到宮腔形態(tài)、病變范圍、程度等，對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[3]。結(jié)合超聲宮腔水造影的特點(diǎn)，考慮將其應(yīng)用于宮腔粘連患者中，可進(jìn)一步提高診斷價(jià)值。鑒于此，本研究就超聲宮腔水造影對(duì)宮腔粘連的評(píng)估價(jià)值做以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2019年3月—2021年3月宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的63例疑似宮腔粘連的患者作為研究對(duì)象。63例患者年齡為23～42歲，平均年齡（31.64±3.85） 歲；宮腔操作史1～5次，平均（2.84±0.63）次；發(fā)病時(shí)間2～10 d，平均發(fā)病時(shí)間（5.71±1.43）d；孕次1～5次，平均孕次（3.13±0.85）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（2.03±0.64）次；有剖宮產(chǎn)史35例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①高度疑似為宮腔粘連，主要表現(xiàn)為腹痛、月經(jīng)異常者；②有至少1次自然或人工流產(chǎn)史者；③所有患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有性傳播疾病者，如淋病、梅毒等；②合并盆腔炎、陰道炎等其他婦科疾病者；③6周內(nèi)有宮腔手術(shù)史或妊娠史者；④存在宮頸過硬擴(kuò)張困難、宮腔過度狹窄者；⑤合并生殖器結(jié)核、宮頸浸潤癌等患者；⑥異位妊娠輸卵管切除術(shù)后患者。

1.2 方法

二維超聲及超聲宮腔水造影檢查：所有患者均先行超聲宮腔水造影，于經(jīng)期結(jié)束3～7 d內(nèi)進(jìn)行檢查，囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，使用Voluson E8型超聲診斷儀（美國GE）經(jīng)陰道置入探頭，觀察宮腔形態(tài)。二維超聲檢查后，經(jīng)宮頸將氣囊導(dǎo)尿管插入宮腔內(nèi)，注入0.9%氯化鈉溶液2～3 mL，并將球囊向下拉至宮頸內(nèi)口后，將陰道探頭置入陰道內(nèi)，并將10～20 mL 0.9%氯化鈉溶液經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入宮腔內(nèi)，觀察宮腔下段、宮頸管等情況；術(shù)后口服抗生素3 d預(yù)防感染。宮腔水造影宮腔粘連判定標(biāo)準(zhǔn)：宮腔形態(tài)不規(guī)則，可見宮腔內(nèi)水造影呈不規(guī)則片狀充填，充盈缺損，宮腔縮窄呈片狀、網(wǎng)狀稍高回聲，兩端在子宮壁黏附無法移動(dòng)。

宮腔鏡檢查：于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行宮腔鏡檢查，麻醉方式采用靜脈全麻，患者取截石位，對(duì)外陰、陰道進(jìn)行常規(guī)消毒后，使用SYSTEM 2450型宮腔鏡（美國康美）進(jìn)行檢查，膨?qū)m后將宮腔鏡置入宮腔內(nèi)，觀察雙側(cè)宮角、宮腔前后壁、宮底，觀察完成后退出宮腔鏡；在檢查中若發(fā)現(xiàn)病變則同時(shí)進(jìn)行電切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》[4]中相關(guān)內(nèi)容評(píng)估宮腔粘連分型、程度。分型：子宮前后壁粘連為中央型，子宮側(cè)壁、底部粘連為周圍型，兩者情況并存為混合型；程度：粘連范圍＜1/3為輕度，1/3～2/3為中度，＞2/3為重度。

1.4 觀察指標(biāo)

由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行觀察，以宮腔鏡檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估超聲宮腔水造影對(duì)宮腔粘連的診斷效能、一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；將宮腔鏡檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用一致性Kappa值檢驗(yàn)超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連程度、分型結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性（Kappa≥0.75即一致性高，Kappa為0.4～＜0.75即一致性一般，Kappa＜0.4即一致性差）；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果

宮腔鏡檢查結(jié)果顯示，63例患者中宮腔粘連57例（90.48%），其中中央型16例，周圍型8例，混合型33例；輕度粘連32例，中度粘連15例，重度粘連10例。

2.2 二維超聲診斷效能

二維超聲檢出宮腔粘連48例，診斷靈敏度為84.21%（48/57），特異度為50.00%（3/6），準(zhǔn)確度為80.95%（51/63），陽性預(yù)測值為94.12%（48/51），陰性預(yù)測值為25.00%（3/12）。見表1。

2.3 超聲宮腔水造影診斷效能

超聲宮腔水造影檢出宮腔粘連55例，診斷靈敏度為96.49%（55/57），特異度為83.33%（5/6），準(zhǔn)確度為95.24%（60/63），陽性預(yù)測值為98.21%（55/56），陰性預(yù)測值為71.43%（5/7）。見表2。

表2 超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連的結(jié)果 單位：例

2.4 超聲宮腔水造影與二維超聲診斷效能比較

超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩種方法對(duì)宮腔粘連的診斷效能比較[%（n/m）]

2.5 超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連一致性分析

以宮腔鏡檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連不同分型宮腔粘連程度一致性高（Kappa=0.828、P＜0.05）；超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連程度一致性高（Kappa=0.830，P＜0.05）。見表4、表5。

表4 超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連不同分型 單位：例

表5 超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連不同程度 單位：例

3 討論

宮腔粘連主要是由感染、宮腔操作等損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致纖維粘連帶將宮頸、宮腔部分或完全封閉，可造成女性反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)異常、腹痛等，嚴(yán)重可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕[5]。宮腔粘連的診斷方法較多，包括腹部超聲、陰道超聲、磁共振成像、宮腔鏡檢查等[6]。其中宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠直觀地對(duì)宮腔形態(tài)、內(nèi)膜情況進(jìn)行觀察，明確粘連情況、程度及累及范圍等，并同時(shí)進(jìn)行治療[7-8]。但該檢查屬于有創(chuàng)檢查，需要配合麻醉，且患者術(shù)后疼痛感明顯，可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、子宮穿孔等多種并發(fā)癥。

經(jīng)陰道二維超聲與腹部超聲相比分辨率提高很多，能較好地顯示宮腔內(nèi)病變，具有便捷、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)宮腔粘連的診斷存在局限，不能全面觀察到宮腔形態(tài)，尤其是存在宮腔狹窄或子宮畸形的患者[9-10]。三維超聲也是診斷宮腔粘連的常用檢查方式，對(duì)宮腔狹窄、子宮畸形等宮腔形態(tài)具有較高的診斷價(jià)值，尤其對(duì)聲阻抗較差的患者，三維超聲可通過立體三維結(jié)構(gòu)觀察病變，彌補(bǔ)了二維超聲的不足。但對(duì)于宮腔粘連的診斷三維超聲也存在一定局限。因此，尋找便捷、安全、有效的檢查方法至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)宮腔鏡檢查確診，63例患者中宮腔粘連57例，超聲宮腔水造影檢出宮腔粘連55例，診斷靈敏度為96.49%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確度為95.24%，陽性預(yù)測值為98.21%，陰性預(yù)測值為71.43%，超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于二維超聲，說明超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連的價(jià)值高。超聲宮腔水造影是利用0.9%氯化鈉溶液作為對(duì)比劑，增加了宮腔與病變部位的對(duì)比，并在檢查時(shí)充分將宮腔膨脹，使宮腔形成良好的透聲窗，從而更好地觀察子宮內(nèi)膜、宮腔形態(tài)是否正常，清晰地觀察到病變部位、基底部情況及回聲性質(zhì)[11-12]。同時(shí)超聲宮腔水造影檢查無需使用碘造影劑，適用于碘過敏患者，且檢查時(shí)間短、費(fèi)用低，更易于被患者接受[13]。本研究以宮腔鏡檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連不同分型、宮腔粘連程度一致性高，說明超聲宮腔水造影可對(duì)不同分型、不同程度宮腔粘連進(jìn)行鑒別。超聲宮腔水造影能夠通過將宮腔充分膨脹，清晰地觀察到病變部位，尤其能夠顯示雙側(cè)宮角、宮底情況，并通過增加聲阻抗差，更好地對(duì)宮腔粘連程度進(jìn)行評(píng)估，從而鑒別病變類型、程度[14-15]。但在進(jìn)行超聲宮腔水造影檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：在檢查時(shí)盡量減少宮腔操作次數(shù)，不使用探針，以降低輸卵管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；在插入導(dǎo)尿管前應(yīng)將其用0.9%氯化鈉溶液充滿，保證管腔內(nèi)無氣體存在，以避免檢查時(shí)受到氣體回聲影響，降低空氣栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)尿管進(jìn)入宮內(nèi)后，球囊部分應(yīng)保證延長8 mm左右，以避免進(jìn)入部分過短導(dǎo)致檢查失敗，再次置管。另外，超聲宮腔水造影檢查也存在一定局限性，例如在檢查過程中若部分黏液帶、脫落內(nèi)膜被插入的導(dǎo)尿管擠壓，可被牢固地黏在宮腔內(nèi)壁上，導(dǎo)致易被誤診為宮腔粘連。

綜上所述，超聲宮腔水造影診斷宮腔粘連的價(jià)值高，且可對(duì)不同分型、不同程度宮腔粘連進(jìn)行鑒別，為臨床對(duì)宮腔粘連的診療提供客觀依據(jù)。