陳 雯，鐘 凱

（簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院放射科 四川 簡(jiǎn)陽 641400）

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis，PTB）是臨床高發(fā)的傳染性疾病類型，由結(jié)核桿菌感染引起，兒童PTB是肺結(jié)核的特殊人群。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年全球新發(fā)肺結(jié)核860萬，其中兒童約占6%[1]。而每年全世界約有200萬人因PTB死亡，其中兒童的死亡人數(shù)達(dá)13萬[2]。早期診斷并治療兒童肺結(jié)核對(duì)改善預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。兒童PTB的癥狀與成人肺結(jié)核類似，但發(fā)病初期癥狀與常規(guī)呼吸道感染無明顯差異，容易誤診為肺炎等呼吸系統(tǒng)感染性疾病，且痰菌培養(yǎng)陽性率也只有約50%，導(dǎo)致臨床有一定誤診、誤治率，需要進(jìn)一步輔助檢查以便早期、及時(shí)地明確診斷[3]。常規(guī)X線檢查的輻射劑量高，整體診斷效果并不理想。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查是PTB主要的影像學(xué)檢查手段之一，但常規(guī)劑量多排螺旋CT檢查有一定輻射劑量，對(duì)兒童的健康有一定危害，為了降低輻射給兒童帶來的危害，并保證CT圖像質(zhì)量，臨床認(rèn)為可通過降低CT掃描劑量，減少輻射量，也可達(dá)到較好的診斷效果[4]。本研究進(jìn)一步比較不同劑量多排螺旋CT掃描對(duì)兒童PTB的診斷價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2021年6月在簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院治療的30例PTB患兒的臨床資料。30例患兒中男15例，女15例，年齡5～15歲，平均年齡（9.6±2.7） 歲，PTB分型中為I型14例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，Ⅳ型6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均有不同程度的咳嗽、低熱、盜汗、消瘦、乏力等癥狀，痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌為陽性，結(jié)合癥狀體征、痰培養(yǎng)結(jié)果、X線及CT影像學(xué)檢查等確診為兒童PTB；②所有患兒均為新發(fā)、初診，既往未接受過抗結(jié)核治療，年齡在5～15歲；③所有患兒家長(zhǎng)均對(duì)本試驗(yàn)知情同意，有較高的治療依從性，溝通交流順暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重先天性疾病或器質(zhì)性疾病、其他部位結(jié)核病、胸部先天發(fā)育異常、精神或意識(shí)障礙、既往有胸部手術(shù)史等患兒。

1.2 方法

所有患兒均使用飛利浦Brilliance 16型16排CT進(jìn)行檢查，掃描范圍從肺尖至肺底，1～7歲患兒在自然呼吸狀態(tài)下掃描，8～15歲患兒掃描前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒在檢查過程中配合屏氣；先行常規(guī)劑量掃描，設(shè)置參數(shù)為管電壓100 kV，管電流80～100 mA，層厚7 mm，螺距1:1，肺窗窗寬、窗位分別為1 800 HU、-700 HU，縱隔窗窗寬、窗位分別為350 HU、35 HU[5]。再行低劑量掃描，將管電流參數(shù)改為1～7歲20 mA，8～14歲30 mA，其余參數(shù)與常規(guī)掃描一致。所有獲得的圖像均傳送至工作站進(jìn)行圖像處理，后處理使用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、仿真內(nèi)窺鏡（virtual endoscopy，VE）清晰顯示患兒器官、支氣管管腔及管壁，觀察微小、隱蔽的病灶[6]。由2名工作經(jīng)驗(yàn)5年以上的影像科醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)病灶數(shù)目、肺結(jié)節(jié)、鈣化灶、支氣管氣相、空洞、毛刺征、胸膜肥厚粘連等影像學(xué)征象檢出率；②評(píng)估CT圖像質(zhì)量評(píng)分，采用Likert評(píng)分法，1分為清晰顯示肺部結(jié)構(gòu)及細(xì)微結(jié)構(gòu)，無偽影；2分為有輕度的斑點(diǎn)偽影或者錯(cuò)層，整體圖像清晰，不影響診斷；3分為有中度偽影和錯(cuò)層，仍能分辨組織結(jié)構(gòu)，能夠診斷；4分為有嚴(yán)重偽影和錯(cuò)層，無法診斷；1～3分可用于臨床診斷，4分無法診斷[7]；③記錄輻射劑量，包括體積CT劑量指數(shù)（volume CT dosimetry index，CTDI）、CT劑量長(zhǎng)度乘積（dose length product，DLP）、有效輻射劑量（effective radiation dose，ED）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以（）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；頻數(shù)、百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種劑量CT掃描肺部病變檢出率比較

低劑量多排螺旋CT掃描在病灶數(shù)目、肺結(jié)節(jié)、鈣化灶、支氣管氣相、空洞、毛刺征、胸膜肥厚粘連等檢出率上與常規(guī)劑量掃描無顯著差異（P＞0.05），見表1。低劑量CT掃描檢出27個(gè)病灶，肺結(jié)節(jié)26個(gè)，鈣化灶28個(gè)，支氣管氣相25個(gè)，空洞27個(gè)，毛刺征26個(gè)，胸膜肥厚粘連27個(gè)；常規(guī)劑量掃描檢出28個(gè)病灶，肺結(jié)節(jié)29個(gè)，鈣化灶28個(gè)，支氣管氣相26個(gè)，空洞27個(gè)，毛刺征28個(gè)，胸膜肥厚粘連28個(gè)。

表1 兩種劑量CT掃描肺部病變檢出率比較[n（%）]

2.2 兩種劑量掃描CT圖像質(zhì)量評(píng)分比較

低劑量掃描CT圖像質(zhì)量平均分為1分、2分、3分、4分的比例均與常規(guī)劑量掃描差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩種劑量掃描CT圖像質(zhì)量評(píng)分比較

表2 （續(xù)）

2.3 兩種劑量CT掃描輻射劑量比較

低劑量掃描CTDI、DLP、ED均顯著低于常規(guī)劑量掃描（P＜0.05），見表3。

表3 兩種劑量CT掃描輻射劑量比較（±s）

表3 兩種劑量CT掃描輻射劑量比較（±s）

方法 例數(shù) CTDI/mGycm DLP/mGycm ED/mSv低劑量掃描 30 35.38±4.62 73.84±14.47 3.14±1.03常規(guī)劑量掃描 30 137.59±26.45249.79±25.12 5.28±2.15 t 102.126 175.694 4.103 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

PTB是由結(jié)核分枝桿菌感染肺組織引起的一種傳染性疾病，臨床出現(xiàn)咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、乏力等癥狀，部分伴咯血。兒童是PTB高發(fā)人群，與兒童免疫功能較差有直接關(guān)聯(lián)，但兒童PTB發(fā)病初期以呼吸道癥狀為主，臨床容易誤診為常規(guī)呼吸道感染[8]。因此，早期明確診斷并給予針對(duì)性治療，對(duì)兒童肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。目前，臨床對(duì)兒童PTB的診斷方法較多，如各種生化檢測(cè)技術(shù)、血清檢測(cè)技術(shù)等，但仍會(huì)發(fā)生假陽性或假陰性的情況，導(dǎo)致漏診及誤診的發(fā)生，需要依靠影像學(xué)檢查技術(shù)進(jìn)一步明確診斷[9]。

多排螺旋CT掃描技術(shù)是肺結(jié)核檢查的常用影像學(xué)檢查手段，其通過釋放錐形X線束，被不同組織吸收，但吸收劑量存在明顯差異，從而通過這種差異顯示組織狀態(tài)，并進(jìn)行診斷。多排螺旋CT掃描通過圖像后處理，利用MIP、CTVE等技術(shù)，能清晰顯示肺結(jié)核病灶，特別對(duì)于較小、隱蔽的病灶敏感性較高，并能有效觀察早期支氣管征象，如分支線影、數(shù)芽征、小葉性陰影等，還可顯示胸腔積液、淋巴結(jié)等信息，同時(shí)可進(jìn)行三維重建，分析特征性影像，評(píng)估肺組織及支氣管壁有無病變，在PTB診斷中有較好應(yīng)用效果[10-11]。但多排螺旋CT掃描采用X射線束對(duì)人體病灶部位進(jìn)行一定厚度的掃描，具有一定輻射劑量，對(duì)人體有一定輻射風(fēng)險(xiǎn)，X光高劑量輻射可直接破壞組織細(xì)胞DNA結(jié)構(gòu)，造成細(xì)胞凋亡、病變、甚至癌變[2]。臨床研究顯示，兒童對(duì)X線輻射的敏感性更高，每毫安秒的輻射劑量造成的損害約為正常成年人的2倍，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有一定影響，且兒童年齡越小，X線輻射損傷就越大[12]。因此，如何有效降低多排螺旋CT掃描劑量，在保證CT圖像質(zhì)量的同時(shí)降低對(duì)兒童的輻射損傷，是臨床需要解決的問題。

近年來，低劑量多排螺旋CT掃描在臨床得到推廣應(yīng)用，管電壓和管電流是造成輻射的主要因素，通過降低管電壓是降低輻射劑量的主要方法。國(guó)外研究顯示，低劑量CT掃描主要通過降低管電壓及劑量進(jìn)行掃描，對(duì)低密度組織的分辨率產(chǎn)生一定影響，但對(duì)高密度組織的影響較小[13]。管電壓與放射線的劑量存在線性關(guān)系，降低管電壓可直接減少CT輻射劑量，這是降低CT輻射損傷的關(guān)鍵[14]。然而降低輻射劑量必然會(huì)影響CT圖像質(zhì)量，特別對(duì)低對(duì)比密度組織的分辨率有影響，但對(duì)高對(duì)比度組織的影響較小，臨床確定降低輻射劑量的關(guān)鍵在于確保圖像質(zhì)量。由于兒童胸壁較薄，肋骨發(fā)育并未完善，降低了低劑量對(duì)圖像質(zhì)量的影響，給CT低劑量的應(yīng)用創(chuàng)造了有利條件[15]。

本研究結(jié)果顯示，低劑量掃描在各項(xiàng)CT病灶征象等檢出率上與常規(guī)劑量掃描差異不顯著（P＞0.05）；低劑量掃描CT圖像質(zhì)量平均分為1分、2分、3分、4分的比例均與常規(guī)劑量掃描差異不顯著（P＞0.05）；低劑量掃描CTDI、DLP、ED均顯著低于常規(guī)劑量掃描（P＜0.05）。說明低劑量進(jìn)行多層螺旋CT掃描能有效顯示兒童肺結(jié)核相關(guān)影像學(xué)征象，對(duì)于胸膜肥厚粘連、鈣化灶、支氣管氣相、空洞等均有較好的顯示效果，準(zhǔn)確顯示肺結(jié)核病灶的部位、大小、數(shù)目及與周圍組織、血管的關(guān)系。同時(shí)，低劑量下能確保CT圖像質(zhì)量，且能明顯減少對(duì)兒童的輻射劑量，從而達(dá)到較高的診斷價(jià)值[16]?？傮w而言，低劑量CT掃描的部分圖像質(zhì)量較常規(guī)劑量CT掃描相對(duì)較差，但兩種劑量均可獲得較好的掃描效果，能夠達(dá)到臨床診斷要求，且低劑量CT掃描的管電壓明顯降低，患兒接受的輻射劑量也隨之減少，能夠在滿足診斷要求的情況下降低對(duì)患兒的輻射損傷。但值得注意的是，無論是常規(guī)劑量還是低劑量CT掃描，均不能保證將兒童PTB完全檢出，臨床應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、接觸史等進(jìn)行綜合判斷，以確保臨床診斷效果，為臨床治療提供可靠證據(jù)[17]。

綜上所述，低劑量多排螺旋CT掃描對(duì)兒童PTB的診斷價(jià)值確切，輻射劑量降低，使用安全性高，且CT圖像質(zhì)量較好，對(duì)各影像學(xué)征象的檢出率高，能夠滿足臨床診斷的要求，值得推廣使用。