王少中

（蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215127）

輸尿管結(jié)石病源于腎臟，很少為原發(fā)性疾病，患者臨床表現(xiàn)出劇烈腎絞痛合并惡心、血尿等癥狀，發(fā)病后受結(jié)石梗阻影響，會表現(xiàn)出不同程度腎盂積水，繼發(fā)感染，腎功能衰竭，需及時治療才能減輕痛苦，避免病情進(jìn)展[1]。在輸尿管結(jié)石患者中有70%～80%為急診收治的患者，因患者只感覺到腰腹部疼痛而就診。常規(guī)超聲多用于此病癥首選診斷技術(shù)，操作簡便，而且檢查速度快，準(zhǔn)確率高，價格低，更容易為患者接受[2]。大多輸尿管結(jié)石可經(jīng)篩查確診，由于其部位深、行程過長，未見明顯擴(kuò)張，經(jīng)超聲檢查很難全部清晰地顯示實際情況，急診時受腸氣干預(yù)，肥胖和膀胱不夠充盈等因素影響，都會對檢查確診率產(chǎn)生影響，使輸尿管結(jié)石確診難度加大[3]。急診需要快速診斷，準(zhǔn)確得出結(jié)論，才能實施針對性治療。而輸尿管受個體走向、方位等差異影響，易發(fā)生誤診、漏診。所以，常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上，還要配合操作者檢查技巧，才能有效提高檢出率[4]。本文選取急診輸尿管結(jié)石100例患者，回顧其臨床資料，對超聲檢查技巧進(jìn)行探討，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院急診2019年7月—2021年7月收治的輸尿管結(jié)石患者100例為研究對象。100例患者中男性64例，女性36例；年齡20～72歲，平均（49.6±11.2）歲；患者臨床表現(xiàn)出突發(fā)腰絞痛，陣發(fā)性酸脹等癥狀，有些患者疼痛呈放射狀，直到腹股溝或下腹部，臨床多合并血尿癥狀，一般發(fā)病6 h內(nèi)及時就診?；颊呋蚣覍僦檠芯恐委焹?nèi)容，簽訂同意書，排除腫瘤疾病、手術(shù)史、嚴(yán)重外傷及感染疾病的患者。

1.2 方法

100例研究對象均進(jìn)行超聲診斷，儀器采用彩色多普勒超聲診斷儀，飛利浦HD15，探頭頻率為3.5 MHz～5.0 MHz，術(shù)后1日或碎石前，對患者安排腹部超聲診斷，檢查體位分左側(cè)和右側(cè)臥位、平臥位等體位，檢查前指導(dǎo)患者要保持膀胱充盈，探頭掃查患者的膀胱、輸尿管和雙腎。碎石后，指導(dǎo)患者勤活動，多多飲水，收集排出的尿液，觀察排石情況。記錄患者的疼痛時間、腎盂積水等情況，初步判定患者的結(jié)石部位。先從兩端檢查，再檢查中間，對輸尿管上段、中段和下段逐一掃查，探索輸尿管上段，此處結(jié)石發(fā)生率較高，而且容易檢出。如果未發(fā)現(xiàn)結(jié)石回聲，再向膀胱壁處掃查，掃查到輸尿管下段，在探查期間，觀察輸尿管兩端，如果都沒有結(jié)石存在，則要檢查輸尿管中段，從輸尿管髂動脈至膀胱壁，這一中間段位置，患者保持健側(cè)臥位，保持身體和水平面45°，一直向下掃查到輸尿管上段、第二狹窄部位，找出髂動脈，患者改為仰臥位，將探頭旋轉(zhuǎn)60°掃查，如果對輸尿管、髂血管等不能準(zhǔn)確地分辨，要以彩色多普勒血流顯像觀察，確定髂動脈，對探頭適度加壓，指導(dǎo)患者收腹，注意檢查前排空腸道，也可以提前灌腸操作，以此控制腸氣對影像圖像的干擾。探頭以縱切面掃查下腹患側(cè)，扇形檢查，對輸尿管進(jìn)行適度地擴(kuò)張，繼而對遠(yuǎn)端進(jìn)行檢查。如果診斷顯示效果不佳，指導(dǎo)患者膀胱適度充盈后，再繼續(xù)檢查，以此確保檢出率。

對于符合陰道檢查的女性患者，可選擇截石位進(jìn)行經(jīng)陰道超聲掃查，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，手抱膝，探頭涂耦合劑后，套安全套，再涂耦合劑，置于患者陰道內(nèi)，掃查到患側(cè)輸尿管膀胱口，經(jīng)由輸尿管走形向上進(jìn)行掃查，確定結(jié)石位置，對探頭置入深度進(jìn)行調(diào)整，一般為3～6 cm，確定結(jié)石部位后，對患者腎盂積水和輸尿管擴(kuò)張進(jìn)行觀察，對結(jié)石位置、數(shù)量、大小進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄100例研究對象的超聲檢查結(jié)果，包括常規(guī)超聲診斷結(jié)果和常規(guī)超聲+檢查技巧的診斷結(jié)果；分析100例研究對象的超聲聲像圖特征和臨床治療方案[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)石部位

100例患者的X線造影顯示，結(jié)石位于輸尿管上段者32例，中段19例，下段49例；左側(cè)結(jié)石52例，右側(cè)結(jié)石45例，雙側(cè)結(jié)石3例。

2.2 采用常規(guī)超聲+檢查技巧后不同部位結(jié)石診出率

上段結(jié)石和下段結(jié)石對結(jié)石診出率達(dá)100.0%，而中段結(jié)石受腸氣干擾，有1例未檢出，檢出率為94.7%，見表1。

表1 不同部位結(jié)石應(yīng)用超聲檢查的診出率

2.3 分析超聲確診率

常規(guī)超聲檢查確診率為85.0%，配合彩色多普勒、腹部加壓多探頭等技術(shù)，超聲診斷確診率達(dá)99.0%，未檢出1例，見表2。

表2 100例輸尿管結(jié)石患者超聲確診率

2.4 分析超聲聲像圖特征

觀察聲像圖特征，發(fā)現(xiàn)患者腎盂存在液性暗區(qū)，在腎下極，輸尿管內(nèi)有強(qiáng)回聲，合并聲影和輸尿管擴(kuò)張，如下圖1所示。

圖1 輸尿管結(jié)石超聲圖像

2.5 分析治療方案

治療方案：15例患者口服藥物排石成功，85例接受體外碎石術(shù)治療，對長徑在5 mm以上15 mm以下的碎石效果較好。

3 討論

輸尿管長度在25～30 cm左右，作為肌性長管狀結(jié)構(gòu)，有五處會出現(xiàn)生理性狹窄，包括膀胱段、膀胱外側(cè)、輸尿管交叉點、男性輸精管和輸尿管交叉點、女性闊韌帶和輸尿管交叉點，這五處均為易發(fā)生狹窄的部位，狹窄處管徑為2～3 mm，容易發(fā)生結(jié)石的嵌頓或停留，大多數(shù)患者結(jié)石發(fā)生于輸尿管下段，超聲診斷結(jié)石部位，可以根據(jù)患者疼痛情況，對輸尿管各項進(jìn)行針對性掃查，以此確定結(jié)石部位。急診輸尿管結(jié)石超聲診斷，影像醫(yī)師要掌握輸尿管解剖特點，才能迅速找出結(jié)石[6]。輸尿管上段梗阻、腎于輸尿管這兩處在連接處易發(fā)生結(jié)石，發(fā)生結(jié)石后，患者臨床會表現(xiàn)出上腹痛、腰痛等癥狀，同時，疼痛會由大腿內(nèi)側(cè)和睪丸等處呈放射狀疼痛，第一狹窄處要重點掃查，顯示出患者腎盂積水情況，顯示出輸尿管下段情況。如果發(fā)生輸尿管下段結(jié)石，受腸氣、骨骼等因素影響，結(jié)石會出現(xiàn)顯示不清晰的問題，輸尿管跨越髂血管掃查，能有效提高結(jié)石的檢出率。

3.1 超聲診斷急診輸尿管結(jié)石的價值

超聲技術(shù)作為便捷、無創(chuàng)、價格低和可重復(fù)的診斷技術(shù)，用于輸尿管結(jié)石診斷具有可靠性，可以作為臨床首選篩查途徑。同時，結(jié)石檢出率還受到醫(yī)生技術(shù)水平、經(jīng)驗和檢查技巧的影響，要熟練應(yīng)用檢查技巧，才能提高診斷水平，提高輸尿管結(jié)石檢出率。超聲用于輸尿管結(jié)石診斷，通過多切面、多體位的檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)腎周積液，對病區(qū)變化進(jìn)行動態(tài)的觀察，用于結(jié)石診斷具有極高的準(zhǔn)確率，可以作為臨床急腹癥檢查的技術(shù)，幫助臨床急救治療提供參考，尤其是基層醫(yī)院普適率更高。

3.2 超聲診斷急診輸尿管結(jié)石的技巧

本次研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲配合檢查技巧，能有效提高結(jié)石檢出率，對檢查技巧進(jìn)行探討，分析如下。

（1）輸尿管檢查順序。由于患者大多是急腹癥急診入院接受檢查，發(fā)現(xiàn)腎盂積液且輸尿管存在擴(kuò)張時，經(jīng)由輸尿管長軸走形進(jìn)行觀察，確定結(jié)石。如果腎盂未見積液，輸尿管未見擴(kuò)張，可對膀胱壁內(nèi)段向上追蹤，對第二狹窄、盆段輸尿管等處進(jìn)行檢查。即在患者入院后，要先確定是否存在腎盂積水，下一步再按疼痛部位進(jìn)行定位檢查，從而有效地縮短檢查時間，提高搶救效率。

（2）彩色多普勒適度應(yīng)用。檢查過程中，彩色多普勒要適度運(yùn)用，對輸尿管和周圍伴行血管進(jìn)行分辨，發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)石，以快閃偽像確定結(jié)石，也可經(jīng)由輸尿管走形，對重點區(qū)域進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)快閃偽像，以二維超聲確認(rèn)，排除氣體干擾對影像的確定性。通過超聲技術(shù)的檢查和應(yīng)用，可以對血管、輸尿管等不同區(qū)域回聲進(jìn)行觀察，并進(jìn)行區(qū)別鑒定，尤其是輸尿管第2狹窄處為髂血管，避免血管管腔誤診作輸尿管，這是因為當(dāng)輸尿管擴(kuò)張?zhí)幚砗髸c此處血管混淆，使臨床診斷鑒別受到影響。有些結(jié)石應(yīng)用二維超聲很難清晰地顯示出來，尤其是當(dāng)患者檢查前未做好準(zhǔn)備工作，膀胱充盈狀態(tài)不佳時，對第3狹窄處結(jié)石檢查，通過超聲觀察發(fā)現(xiàn)有彩色彗尾征，就可以確診此處有結(jié)石存在，作為確診結(jié)石超聲的診斷依據(jù)。

（3）疼痛點定位。由于疼痛點和結(jié)石梗阻處存在對應(yīng)關(guān)系，最明顯的疼痛點可能或已接近梗阻部位。通過問診了解患者疼痛部位，在其周圍尋查，確定輸尿管結(jié)石部位。觀察患者如果疼痛情況嚴(yán)重，在檢查前正常飲水準(zhǔn)備時，如果發(fā)生飲水嘔吐情況，甚至尿路刺激等情況，都會影響到膀胱的充盈狀態(tài)。由于患者疼痛劇烈都會影響下一步操作，從而影響尿路結(jié)石的確診。此時可以選擇利尿加壓法進(jìn)行診斷，通過使用沙袋對患者輸尿管第2狹窄部位進(jìn)行壓迫處理，加壓并配合利尿劑的應(yīng)用，促進(jìn)患者膀胱的充盈狀態(tài)，利于后續(xù)檢查操作，從而提升結(jié)石檢出率，避免發(fā)生漏診或誤診。

（4）肥胖和腸氣的干擾。如果結(jié)石處于輸尿管上段，容易檢查出來；如果結(jié)石處于輸尿管中段，受肥胖等因素影響，則容易受到腸氣干擾，會影響檢出率；如果結(jié)石處于輸尿管下段，尤其是第3狹窄處膀胱壁間段，一般此段為結(jié)石滯留最多處，所以，根據(jù)預(yù)判斷，針對此部位檢查，可以提高檢出率。本次研究中，經(jīng)過檢查技巧干預(yù)后，檢出此部位滯留結(jié)石49例，診出49例，診出率達(dá)100%；而中段結(jié)石受腸氣干擾影響，有1例未檢出，診出率為94.7%?？梢姡ㄟ^超聲檢查中段輸尿管部位時，無論患者檢查前是否保持膀胱的充盈，都要實施加壓操作，才能對輸尿管和膀胱的連接處進(jìn)行細(xì)致的觀察，避免發(fā)生漏診，可及時確診。輸尿管如果不能清晰顯示，可以應(yīng)用探頭加壓對重點區(qū)域檢查，推開腸道氣體，利于盆段輸尿管結(jié)石檢出。

如果腸氣干擾情況嚴(yán)重，檢查前患者未做到膀胱充盈等問題時，都很難對中下段結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確的檢查，通過超聲檢查出腎積水、輸尿管擴(kuò)張等疾病時，同時未檢出結(jié)石，同時對此部位高度懷疑存在結(jié)石時，可以選擇為患者鎮(zhèn)痛處理的方式，為患者開展擴(kuò)輸尿管的技術(shù)操作，保持膀胱充盈在適度狀態(tài)后，對此部位進(jìn)行復(fù)查。也有研究發(fā)現(xiàn)[7]，無需攝入液體充盈膀胱，對輸尿管中段進(jìn)行檢查，當(dāng)大量飲水后，會影響輸尿管中段部位結(jié)石的檢出率，此項研究的準(zhǔn)確率仍需要臨床進(jìn)一步研究論證。

（5）多探頭聯(lián)合應(yīng)用。膀胱不充盈，很難顯示出膀胱壁內(nèi)段結(jié)石，受肥胖、腸氣干擾，很難顯示結(jié)石情況。單一探頭檢出率低，影響圖像質(zhì)量；腔內(nèi)探頭頻率高，經(jīng)陰道或直腸檢查，可以更近地掃查結(jié)石，顯示出結(jié)石情況，提高結(jié)石檢出率，例如膀胱壁內(nèi)段結(jié)石檢出率可達(dá)100.0%。輸尿管中如果結(jié)石過小時，輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水等癥狀受到影響，應(yīng)用超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)結(jié)石，從而發(fā)生漏診。本次研究中，上段檢查時有2例未探及腎積水，但是通過狀態(tài)觀察分析此部位可能存在結(jié)石，其中1例有明顯結(jié)石癥狀表現(xiàn)，對2例進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石。如果患者沒有明顯的癥狀表現(xiàn)時，則容易發(fā)生漏診。所以，對上段、中段和下段不同部位的輸尿管應(yīng)用超聲檢查時，一定要細(xì)致觀察，分析輸尿管的癥狀表現(xiàn)，對各段認(rèn)真檢查，尤其是對膀胱壁間段要認(rèn)真觀察，發(fā)現(xiàn)有輸尿管結(jié)石特征和癥狀表現(xiàn)時，就要反復(fù)檢查，診出結(jié)石，避免發(fā)生漏診。

總之，輸尿管結(jié)石危害極大，尤其是對腎臟會造成嚴(yán)重的傷害，不僅會引發(fā)尿路梗阻，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)發(fā)病側(cè)腎積水，進(jìn)行性腎功能減退。當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)尿路梗阻時，還會發(fā)展成腎功能不全，繼發(fā)感染甚至?xí)?yán)重?fù)p害腎臟。所以，及早診斷治療，才能避免病情進(jìn)一步加重。超聲技術(shù)以其無創(chuàng)、快捷的優(yōu)勢，已廣泛用于各科室疾病的檢查，用于輸尿管結(jié)石診斷中具有較高的符合率。

綜上所述，急診輸尿管結(jié)石經(jīng)超聲檢查臨床篩查，操作可靠，配合檢查技巧，多切面、多體位技巧能提高診斷檢出率，作為臨床首診篩查技術(shù)，值得推廣應(yīng)用。