李齊勇，楊 慧，曹勁松，林國(guó)成

（1宜昌市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 湖北 宜昌 443000）

（2宜昌市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 湖北 宜昌 443000）

十二指腸乳頭腫瘤屬于壺腹部周圍惡性腫瘤，臨床發(fā)病率約為0.04%～0.12%，在壺腹部周圍腫瘤中發(fā)病率僅次于胰頭癌，約占胃腸道惡性腫瘤的5%，總體發(fā)病率較低，屬于罕見(jiàn)的惡性腫瘤類型[1]。其病變部位特殊，早期癥狀不典型，表現(xiàn)為無(wú)痛性黃疸，導(dǎo)致早期診斷率較低，但病情可進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腹脹、腹痛、黑便等癥狀。手術(shù)切除是本病的主要治療方法，越早確診，手術(shù)效果越好，預(yù)后改善越佳[2]。病理研究顯示，本病以腺瘤最為常見(jiàn)，以良性居多，但具有癌變傾向，呈現(xiàn)腺瘤-腺癌的發(fā)展趨勢(shì)，惡性腫瘤以腺癌居多，間質(zhì)瘤、淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等較少見(jiàn)。與其他壺腹部周圍腫瘤相比，本病的手術(shù)根治效果較好，總存活率相對(duì)較高[3]。因此，提高早期的診治至關(guān)重要。由于本病檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA等陽(yáng)性率并不高，需要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。CT是臨床主要的影像檢查技術(shù)之一，能夠顯示十二指腸乳頭局部的結(jié)構(gòu)，觀察有無(wú)膽管狹窄，為早期診斷十二指腸乳頭腫瘤提供了可靠依據(jù)[4]。本研究進(jìn)一步分析十二指腸乳頭腫瘤的CT表現(xiàn)及臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2020年5月在宜昌市第二人民醫(yī)院治療的50例十二指腸乳頭腫瘤患者的臨床資料，將其作為觀察組，其中男性33例，女性17例，年齡33～78歲，平均年齡（54.6±10.5）歲。所有觀察組患者均有不同程度的上腹痛、黃疸等癥狀，部分伴黑便或大便隱血，可伴有乏力、食欲減退等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示直接膽紅素為51～92 μmol/L，總膽紅素為67～130 μmol/L，尿膽紅素陽(yáng)性，其中，6例肝功能受損，3例大便潛血陽(yáng)性，5例輕度貧血，3例血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，2例血、尿淀粉酶增高，腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA-125、AFP均在正常范圍內(nèi)；經(jīng)病理檢查證實(shí)，腺癌42例，惡性間質(zhì)瘤5例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例。將同期50例良性低位膽道梗阻患者作為對(duì)照組，其中男29例，女21例，年齡30～79歲，平均年齡（54.1±11.2） 歲；其中，膽道炎癥26例，十二指腸乳頭炎24例。排除合并嚴(yán)重心肝腎疾病、合并其他消化道器質(zhì)性疾病、精神或意識(shí)障礙、無(wú)法配合檢查及治療等患者。對(duì)比兩組的一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用西門子64排CT或西門子128排雙源CT檢查。檢查前禁食6～8 h，檢查前30 min飲水800～1 000 mL，行常規(guī)全腹部平掃，之后行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇350 mgI/mL，劑量1 mL/kg，流率3.0 mL/s，延遲25～30 s開(kāi)始掃描動(dòng)脈期，靜脈期延遲55～60 s，延時(shí)期延遲180 s，掃描層厚1 mm，圖像經(jīng)薄層重建后行多平面重組及三維重建[5]。由2名高年資CT醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行獨(dú)立診斷。

1.3 圖像分析

觀察十二指腸乳頭區(qū)腫塊的直接及間接征象，直接征象包括十二指腸乳頭區(qū)腫塊的形態(tài)、大小、邊界等，以乳頭增大、最大直徑＞10 mm、形態(tài)不規(guī)則作為乳頭腫塊；間接征象包括肝臟、膽囊、膽胰管、胰腺、鄰近腸管及其他鄰近組織器官有無(wú)病變，主要包括肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊不同程度積液[6]；膽管擴(kuò)張程度：輕度擴(kuò)張為管徑9～10 mm，中度擴(kuò)張為管徑11～15 mm，重度擴(kuò)張為管徑＞15 mm[7]；淋巴結(jié)增大以淋巴結(jié)直徑＞1 cm為準(zhǔn)。分析強(qiáng)化特點(diǎn)，與相鄰正常腸壁比較，記錄低、等、高密度，以此表示增強(qiáng)強(qiáng)化程度為輕度、中度或明顯強(qiáng)化。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)不規(guī)則腫塊、乳頭增大、內(nèi)切實(shí)心圓、相交雙環(huán)征等CT圖像征象檢出率；統(tǒng)計(jì)膽總管擴(kuò)張輕度、中度、重度的比例；記錄各項(xiàng)CT指標(biāo)，包括乳頭高度、基底寬度、膽管總寬度、乳頭高度/基底寬度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT圖像征象檢出率比較

觀察組檢查不規(guī)則腫塊、乳頭增大、內(nèi)切實(shí)心圓、相交雙環(huán)征等CT圖像征象的檢出率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組CT圖像征象檢出率[n（%）]

2.2 兩組膽總管擴(kuò)張程度比較

觀察組膽總管擴(kuò)張程度呈重度的比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膽總管擴(kuò)張程度比較[n（%）]

2.3 兩組各項(xiàng)CT指標(biāo)比較

觀察組乳頭高度、膽管總寬度、乳頭高度/基底寬度大于對(duì)照組，但基底寬度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組各項(xiàng)CT指標(biāo)比較（x- ± s）

表3 （續(xù)）

2.4 十二指腸乳頭腫瘤的CT表現(xiàn)

所有腫瘤均為單發(fā)，腺癌表現(xiàn)為十二指腸乳頭壁不規(guī)則增厚，大多呈明顯持續(xù)強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，部分病灶內(nèi)部可見(jiàn)斑點(diǎn)壞死囊變區(qū)，部分病灶可侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)，局部邊界不清晰。惡性間質(zhì)瘤邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，呈“鉆戒征”，平掃呈等密度，內(nèi)部有低密度區(qū)，增強(qiáng)后病灶周圍明顯強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化或呈輕度強(qiáng)化。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多呈類圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰，平掃為等密度，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化。

2.5 手術(shù)及隨訪結(jié)果

50例十二指腸乳頭腫瘤患者均行手術(shù)治療，其中37例行腫瘤及十二指腸乳頭局部切除術(shù)，13例行胰十二指腸切除術(shù)，均清掃周圍淋巴結(jié)。所有手術(shù)均實(shí)施順利，術(shù)后發(fā)生切口感染1例，肺部感染1例，胰腺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，無(wú)死亡病例。術(shù)后給予胃腸減壓、抗感染、抑制消化液分泌、保肝、退黃等治療，均康復(fù)出院。

3 討論

十二指腸乳頭腫瘤是較為罕見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病早期即可出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸，隨著病情的進(jìn)展，黃疸可進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便等癥狀。本病發(fā)病率約占十二指腸惡性腫瘤的2/3，手術(shù)切除率比其他壺腹周圍癌高得多，越早診斷，預(yù)后越好[8]。但本病早期癥狀不典型，且腫瘤標(biāo)志物檢查多無(wú)明顯升高，導(dǎo)致早期的診斷率不高。因此，如何早期明確診斷十二指腸乳頭腫瘤，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，是臨床需要解決的問(wèn)題。本病起源于膽胰管匯合處，可導(dǎo)致乳頭部增大，出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，伴隨膽管、主胰管擴(kuò)張，在病灶較小時(shí)即可出現(xiàn)膽胰管梗阻癥狀，當(dāng)腫瘤增大突入十二指腸后，可造成十二指腸梗阻，從而出現(xiàn)腹痛、腹脹、消化不良、進(jìn)行性加重的黃疸等癥狀[9-10]。

CT是本病常用的影像學(xué)檢查手段，能顯示壺腹部解剖結(jié)構(gòu)，觀察有無(wú)乳頭形態(tài)、大小等改變，分析病灶及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于提高十二指腸乳頭腫瘤的診斷率。早期十二指腸乳頭腫瘤在CT圖像上多表現(xiàn)為乳頭增大，乳頭區(qū)有結(jié)節(jié)或不規(guī)則腫塊影，部分腫瘤的長(zhǎng)軸與腸管平行，一般腫塊直徑＞10 mm才有診斷意義[11]。乳頭腫塊較典型的改變?yōu)镃T增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期形成較規(guī)則的內(nèi)切實(shí)心圓，強(qiáng)化程度與腔靜脈近似，明顯高于周圍腸壁，這是早期十二指腸乳頭腫瘤特有的影像學(xué)特征，能夠與其他乳頭部疾病進(jìn)行鑒別[12]。本病主要的間接征象為膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，膽管擴(kuò)張，且在較低位置突然截?cái)?，且大部分膽管擴(kuò)張呈重度，這提示十二指腸乳頭腫瘤所致的膽道梗阻較為嚴(yán)重[13]。

CT診斷十二指腸乳頭腫瘤的優(yōu)勢(shì)較為明顯，通過(guò)平掃和增強(qiáng)掃描，可顯示較小病灶，且對(duì)膽總管的擴(kuò)張程度判斷效果較好，從而可明確腫瘤的部位、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方向等，明確有無(wú)周圍組織侵犯以及侵犯的范圍，分析腫瘤與周圍組織解剖關(guān)系，為臨床診斷、判斷腫瘤分期以及指導(dǎo)臨床治療提供了可靠依據(jù)[14]。同時(shí)，CT能有效鑒別診斷胰頭癌、壺腹部腫瘤、膽總管遠(yuǎn)端腫瘤等，避免臨床誤診誤治。

本研究結(jié)果顯示，觀察組檢查不規(guī)則腫塊、乳頭增大、內(nèi)切實(shí)心圓、相交雙環(huán)征等CT圖像征象的檢出率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組膽總管擴(kuò)張程度呈重度的比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組乳頭高度、膽管總寬度、乳頭高度/基底寬度大于對(duì)照組，但基底寬度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分證明CT對(duì)十二指腸乳頭腫瘤有良好的診斷效果，能有效顯示十二指腸乳頭腫瘤的影像學(xué)特征，分析腫瘤的形態(tài)、邊界、與周圍組織關(guān)系等，指導(dǎo)臨床早期診斷和治療。值得注意的是，對(duì)于腫瘤體積較大、病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變壞死、明顯強(qiáng)化，應(yīng)警惕惡性可能。而對(duì)于出現(xiàn)周圍組織結(jié)構(gòu)侵犯、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、“鉆戒征”等情況，則為典型的惡性征象，應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢進(jìn)一步明確診斷，早期開(kāi)展手術(shù)治療[15]。

手術(shù)是十二指腸乳頭腫瘤治療的有效手段。以往行胰十二指腸切除術(shù)雖能徹底清除腫瘤病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)慢，在臨床的應(yīng)用已明顯減少。近年來(lái)，臨床對(duì)于十二指腸乳頭腫瘤多采用腫瘤局部切除術(shù)，對(duì)未發(fā)生淋巴結(jié)和局部臟器轉(zhuǎn)移的腫瘤具有良好根治效果[16]。而內(nèi)鏡手術(shù)的快速發(fā)展使內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)逐漸成為主流術(shù)式，對(duì)體積較小的良性腫瘤確切治療效果。但臨床應(yīng)根據(jù)腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移情況選擇適宜術(shù)式，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，確保腫瘤根治效果[17]。臨床研究證實(shí)，十二指腸乳頭腫瘤手術(shù)的預(yù)后較好，術(shù)后5年的生存率高達(dá)45.2%～55.0%，術(shù)后可視情況輔助全身化療，有助于降低腫瘤復(fù)發(fā)率[18]。

綜上所述，十二指腸乳頭腫瘤的CT表現(xiàn)為乳頭增大、不規(guī)則腫塊、膽管重度擴(kuò)張等，患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸、腹痛等癥狀，CT整體的診斷效果較好，可指導(dǎo)臨床早期診斷和治療，對(duì)于確診的患者應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)治療，有助于改善預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率。