謝賓榮

摘要：現(xiàn)如今，隨著全麻手術總量的不斷提升，較多圍麻醉期機械通氣相關并發(fā)癥風險也隨之提升，也能是術前伴有肺部相關疾病及其基礎疾病的患者，行機械通氣的相關肺部機械性、化學性損傷更顯著，需臨床加以重視。隨著臨床對機械通氣相關性肺損傷的研究逐漸深入，肺保護性通氣策略取得一定進展，可一定程度上緩解械通氣相關性肺損傷風險。

關鍵詞：全身麻醉;圍麻醉期;肺保護性通氣;機械通氣相關并發(fā)癥

【中圖分類號】R614.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

現(xiàn)如今，隨著臨床醫(yī)療技術的提升，接受全麻治療患者逐漸增加，而圍麻醉期間并發(fā)癥逐漸受到臨床關注，特別是術后肺部并發(fā)癥[1]。術后肺部并發(fā)癥是造成外科手術患者預后不良、住院時間延長的，增加死亡風險。有相關數(shù)據(jù)顯示[2]，高危手術患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達5%。全麻過程中具有較多因素對呼吸系統(tǒng)造成影響，機械通氣是保障患者肺部通氣的重要方式，但其也會誘發(fā)機械通氣相關肺損傷，因素，肺保護性通氣策略被提出，可一定程度上降低肺部并發(fā)癥的風險，取得了一定的臨床進展，但仍存在一定爭議，尚無統(tǒng)一意見[3]。本文就近年來臨床針對全身麻醉患者圍麻醉期肺保護性通氣策略的相關研究進行整合，綜述如下。

1 術后肺部并發(fā)癥發(fā)生機制

術后肺部并發(fā)癥依據(jù)歐洲圍術期臨床結局定義為標準化術后肺部并發(fā)癥包含呼吸衰竭、肺炎、支氣管胸膜瘺、肺不張、肺栓塞、胸腔積液等[4]。于麻醉誘導后，患者膈肌向頭側移位，脊柱彎曲度加大，胸腔體積縮小，功能殘氣量相較情緒仰臥時降低15～20%。以往大通氣量導致患者肺泡反復擴張、開放，從而產(chǎn)生剪切應力以及肺塌陷等造成肺容量損傷、氣壓傷、剪切傷等引發(fā)的炎性反應，上述呼吸機相關性機械性損傷與生物性損傷均會對肺功能造成影響，降低氧合功能[5]。①呼吸機相關肺容積傷，呼吸機而致的機械性損傷較直接，其主要與高潮期量（12～15ml/kg）具有相關性。以往臨床認為圍麻醉期高潮氣量通氣能改善患者氧合狀態(tài)，但隨著臨床應用，發(fā)現(xiàn)其會導致氣道壓增加，導致氣壓傷。②呼吸機相關肺氣壓傷，其主要是指通氣過程中，由于氣道壓力過高造成張力性氣胸、肺間質及皮下氣腫。其主要是因肺血管與肺泡之間的壓力梯度增加，咋成肺泡地破裂，從而導致間質性肺氣腫，是機械通氣過程中較多見的肺損傷機制。③呼吸機相關的肺泡周期性開放與陷閉，該癥狀的發(fā)生與通氣中的剪切力相關，由于肺組織的肺均質性，肺通氣存在實變區(qū)、正常區(qū)與陷閉區(qū)，肺泡張開-陷閉過程中會產(chǎn)生剪切力[6]。④肺通氣生物性損傷機制，其損傷發(fā)生機制較繁雜，主要是抗炎/促炎機制出現(xiàn)失調與強烈的氧化應激性損傷而致的多種生物反應，例如氧自由基活化改變生物基因、細胞生長分化及凋亡機制的等。

2 肺保護性通氣策略

2.1 小潮氣量

以往臨床給予機械通氣，給予較高的潮氣量，從而保障充足的供氧量，維持正常的呼吸末二氧化碳濃度。但高潮氣量極易導致肺組織過度牽拉，增加起到壓力，促使起到釋放大量炎性因子，增加肺部并發(fā)癥風險。有學者研究組研究指出[7]，對全麻行機械通氣的患者，發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗液相較于術前炎性因子明顯提升，表示機械通氣期間出現(xiàn)了肺部炎性損傷。小潮氣量（6～8ml/kg）與機體靜息狀態(tài)下生理值相近，為此，小潮氣量概念逐漸應用于臨床。李文靜等人[8]研究顯示，針對老年肺功能不全患者行腹腔鏡胃腸手術中應用小潮氣量肺保護通氣，可有效降低術后并發(fā)癥風險，保障肺功能，具有較高的安全性。張欣等人[9]研究顯示，對于急性呼吸窘迫綜合征患者應用小潮氣量（6ml/kg）輔助/控制機械通，相較于常規(guī)肺復張/機械通氣，能有效穩(wěn)定患者動脈血氣指標的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥風險，促使患者快速康復。小潮氣量通氣及運行性高碳酸血癥應維持一定限度，否則容易導致內(nèi)環(huán)境紊亂，多數(shù)研究認為應控制PaCO2上升速度<10mmHg/h、PaCO2<65mmHg、pH值>7.20[10]，因此，在臨床麻醉管理中，需綜合考慮各種因素。

2.2 呼氣末正壓通氣

呼氣末正壓通氣能促使萎陷的肺泡維持開放狀態(tài)，改善肺的順應性，提高呼吸末內(nèi)壓、減少肺內(nèi)分流的狀況，有助于氧氣向血液中彌散。呼氣末正壓通氣在急性呼吸窘迫綜合征、機械通氣相關肺炎患者能有效改善其氧合狀況，但針對不適用呼氣末正壓通氣的患者，不但不能改善其預后狀況，還會加大死亡風險。鑒于此，就引出高水平呼氣末正壓通氣、低水平呼氣末正壓通氣及最佳呼氣末正壓通氣等概念。高水平呼氣末正壓通氣適用于并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥的患者，尤其是重度或肥胖的呼吸窘迫綜合癥，能一定程度上降低病死率，其可能與該措施能改善患者肺泡塌陷、萎縮等狀況，降低肺不張風險有關。低水平呼氣末正壓通氣不能穩(wěn)定肺泡、避免肺不張風險。臨床常給予小潮氣量+低呼氣末正壓通氣聯(lián)合應用，有助于提升肺保護作用。

2.3 肺復張策略

現(xiàn)如今肺復張策略逐漸應用于全麻通氣中，是一種有效的肺復張手段。有臨床學者研究顯示，對于健康人群，將吸氣壓力增加至40cmH2O，維持15s，有效促使塌陷肺組織全部開放。喻娟研究[11]顯示，對于胸椎結核手術患者應用肺保護性通氣策略聯(lián)合潮氣量遞增法肺復張策略，能有效促使術后肺功能恢復，降低術后肺部感染及肺部其他并發(fā)癥風險。在臨床麻醉過程中需根據(jù)患者的自身狀況，選擇適宜的方式開展肺復張策略，并參考影響肺復張策略的相關因素，例如患者體位、呼氣末正壓通氣水平。

2.4? 俯臥位通氣

俯臥位通氣通常被應用與急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的輔助治療方式能，也是肺保護性通氣策略之一?；魳淦降热薣12]研究顯示，全麻機械通氣下行俯臥位，可有效改善術后肺功能指標，降低肺相關并發(fā)癥風險。但也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣相較于仰臥位，并未明顯降低肺部并發(fā)癥風險，反而增加了臨床不良事件，例如導管阻塞、引流管脫落等狀況。臨床應用具有一定爭議，仍需進一步探討。

3 小結

術后肺部并發(fā)癥是造成患者預后不良、死亡率升高、住院時間延長的主要因素。圍麻醉期肺保護性通氣策略逐漸受到臨床重視，臨床較常見的措施包含：小潮氣量、呼氣末正壓通氣、肺復張策略、適當?shù)难醴謮杭案┡P位通氣等，不同的通氣策略均存在一定的優(yōu)劣勢，為此，在圍麻醉期需根據(jù)患者的自身狀況，聯(lián)合不同肺通氣測量，最大程度降低術后肺部不良反應風險。

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