楊恩 孫偉 文景

摘要：目的：探究鉗刺鉗輔助經(jīng)臍單孔在腹腔鏡下治療小兒腹股溝疝中的應(yīng)用效果與可行性。方法：回顧性分析2019年4月～2021年12月我院采用鉗刺鉗輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝患兒96例。結(jié)果：96例均在鉗刺鉗輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡下完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)，每側(cè)手術(shù)時(shí)間5～8min，平均5.5min，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間為8～15min，平均10.6min，其中18例患兒存在隱匿性疝，術(shù)中一并行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后觀察一天出院，術(shù)后隨訪3～12月，平均10個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，無切口感染及陰囊水腫，無戳孔疝，無睪丸回縮、萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，線結(jié)排異反應(yīng)一例。結(jié)論：將鉗刺鉗應(yīng)用于腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，能夠使患兒切口更加微小，美觀，操作更加簡(jiǎn)便易行，減少患者在手術(shù)期間的出血量，同時(shí)縮短患者的手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性和可行性，具有極其理想的治療效果，值得應(yīng)用推廣。

關(guān)鍵詞：鉗刺鉗;腹腔鏡;小兒腹股溝疝

【中圖分類號(hào)】R656.2+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

隨著現(xiàn)階段腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展并普遍應(yīng)用于臨床治療中，其器械趨向于微型化，使得患者手術(shù)更加具有微創(chuàng)性以及術(shù)區(qū)更加具有美容性。腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，既能夠避免對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行無辜解剖帶來的對(duì)腹股溝神經(jīng)、精索血管及輸精管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]，同時(shí)又能夠?qū)φ麄€(gè)腹腔進(jìn)行詳細(xì)的探查，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，一并處理，因此，利用腹腔鏡治療小兒腹股溝疝具有極高的安全性。本研究中所使用的鉗刺鉗與傳統(tǒng)的操作鉗相比較，具有極理想的操作效果，使得小兒腹股溝疝手術(shù)創(chuàng)傷更加微小，美觀，疼痛更輕，操作更加簡(jiǎn)便[2]。本研究分析了鉗刺鉗在腹腔鏡治療小兒腹股溝疝中的應(yīng)用價(jià)值，其報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2019年4月-2020年12月我院收治的小兒腹股溝疝患者96例，男65例，女31例，年齡為：1～12歲，平均年齡為：（6.0±1.5）歲，無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌證，無疝內(nèi)容物嵌頓，初次手術(shù)，術(shù)前兩周內(nèi)無上呼吸道感染、明顯心肺疾患等。本組96例患兒中包括：?jiǎn)蝹?cè)疝79例，18例存在隱匿性疝，雙側(cè)疝17例。男74例，女22例，術(shù)前體檢均為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，透光試驗(yàn)陰性，彩超是腹股溝區(qū)異常回聲，考慮疝。

1.2主要器械

30°5mm腹腔鏡，5mmTrocar1個(gè)，3mm抓鉗1把，硬膜外穿刺針（作為疝環(huán)穿刺針），康基鉗刺鉗。

1.3手術(shù)方法

術(shù)前禁食水4～6h，清醒狀態(tài)下排空尿液，不留置胃管及尿管，均氣管插管全麻，患兒取平臥位，于臍輪上緣做一5mm橫切口，置入5mmTrocar，建立氣腹，壓力維持8～12mmHg（1mmHg=0.133kpa），置入30°5mm腹腔鏡，探查有無對(duì)側(cè)隱匿性疝存在。在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處切開皮膚1.5mm，在腹腔鏡監(jiān)視下用鉗刺鉗沿此處刺入腹腔，在疝內(nèi)環(huán)口的體表投影部位切開皮膚1～2mm，利用硬膜外穿刺針穿4號(hào)絲線或滌綸線作為疝針，將帶線硬膜外針經(jīng)此切口刺入內(nèi)環(huán)處，在腹膜外于內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半周用荷包縫合法潛行，鉗刺鉗輔助牽拉腹膜，避開輸精管和精索血管，至內(nèi)環(huán)口下方或外下方穿出腹膜，鉗刺鉗拉住線后拔出硬膜外針，將線一端留在腹壁外，另一端留在腹腔內(nèi)，再將帶線硬膜外針由此切口刺入，同法行腹膜外潛行穿刺內(nèi)環(huán)口的外半周，至第一針匯合處穿出，將第一根線于硬膜外針和第二根線之間拉出，在體外用第二根線收緊并將第一根線帶出腹壁外，助手?jǐn)D壓陰囊及腹股溝管將疝囊內(nèi)積液和氣體排出，皮下打三個(gè)結(jié)行高位結(jié)扎后剪線，提拉切口處皮膚，使線結(jié)縮至皮下，如有對(duì)側(cè)隱匿性疝存在，同法處理。（術(shù)中如存在疝囊與網(wǎng)膜有粘連，則在臍輪左側(cè)緣做一5mm切口，置入5mmTrocar，使用超聲刀等松解粘連后再行疝囊高位結(jié)扎）。其圖像如下：其中圖5為單側(cè)疝，圖6為雙側(cè)疝（術(shù)前為單側(cè)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝）

1.4結(jié)果

本組96例患兒均在鉗刺鉗輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡下完成疝環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)均獲成功。每側(cè)手術(shù)時(shí)間5～8min，平均5.5min，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間為8～15min，平均10.6min，其中18例患兒存在隱匿性疝，術(shù)中一并行疝囊高位結(jié)扎術(shù);另術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮圓韌帶囊腫一例，精索鞘膜積液3例，行穿刺抽吸，術(shù)中無出血，無輸精管損傷、無腹膜后血腫等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后患兒疼痛輕，術(shù)后6h即可下床活動(dòng)并進(jìn)食，無發(fā)熱、切口感染及皮下氣腫發(fā)生，所有病例術(shù)后觀察一天出院。術(shù)后隨訪3～12月，平均10個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，無切口及陰囊水腫，無戳孔疝，無睪丸回縮、萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，線結(jié)排異反應(yīng)2例。

2討論

小兒腹股溝斜疝主要是鞘狀突未閉合導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物進(jìn)入腹股溝或陰囊而形成[3-4]，一旦發(fā)生嵌頓，可導(dǎo)致腸梗阻或繼發(fā)腸壞死，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命[5-6]?？蓮?fù)性包塊出現(xiàn)半年以上常難自愈，確診后需采用手術(shù)治療[7]。

自李蘭芝等[8]首先報(bào)道腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝以來，已有大量關(guān)于腹腔鏡輔助下治療小兒腹股溝疝的臨床報(bào)道，肯定了腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比具有微創(chuàng)、美觀、同時(shí)可發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱匿性疝、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少可以留取影像資料便于交流等諸多優(yōu)點(diǎn)[9]。因此，腹腔鏡下治療小兒腹股溝疝已逐漸成為主要術(shù)式[6]。20多年來，腹腔鏡治療小兒腹股溝疝技術(shù)得到不斷改進(jìn)和發(fā)展并日趨成熟，由原來的三孔操作逐漸改為雙孔直至單孔操作[10-12]，盡管如此，如何在保證確切效果的基礎(chǔ)上使切口更加微小、美觀，手術(shù)方法更加簡(jiǎn)便易行仍然是目前小兒外科醫(yī)師努力的方向。

自劉素君等[2]率先報(bào)道使用鉗式針治療小兒腹股溝斜疝后，本院于2019年開始嘗試使用鉗刺鉗輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝，與傳統(tǒng)的雙孔法下的操作鉗相比較，具有極其理想的操作效果，具體體會(huì)如下：（1）以往使用最多的雙孔腹腔鏡操作是在臍上輪緣和臍側(cè)輪緣分別做2個(gè)5mm的戳孔，置放腹腔鏡和操作鉗，操作鉗起到配合疝針牽拉腹膜和縫線的輔助作用，而使用鉗刺鉗時(shí)只需在臍上輪緣處做一個(gè)5mm戳孔，在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處做一1.5mm切口穿刺置入鉗刺鉗，鉗刺鉗就可以代替操作鉗完成牽拉腹膜和縫線的功能，操作過程中，操作鉗會(huì)與腹腔鏡存在碰撞，會(huì)互相影響干擾，存在筷子效應(yīng)[13-14]，提升了操作難度，影響手術(shù)和增加手術(shù)時(shí)間，而鉗刺鉗和腹腔鏡沒有集中放置在臍部，之間有一定距離，避免了相互碰撞，也就避免了腹腔鏡和操作鉗集中放置引起的筷子效應(yīng)，操作更加靈活方便，降低了操作難度，進(jìn)而可以減少手術(shù)時(shí)間。（2）切口更加微小美觀、無瘢痕：使用鉗刺鉗只需在臍部做一個(gè)5mm的戳孔，其他穿刺部位切口只有1～1.5mm，愈合后看不到手術(shù)瘢痕。（3）手術(shù)時(shí)間縮短：其一減少了放置一個(gè)戳孔和縫合一個(gè)戳孔的時(shí)間，其他穿刺部位均不需縫合;其二鉗刺鉗的使用使得操作變得更加簡(jiǎn)單，沒有器械之間的干擾和影響，使得手術(shù)時(shí)間縮短。（4）疼痛更輕，下床活動(dòng)早：減少了一個(gè)戳孔意味著減少了創(chuàng)傷，而鉗刺鉗和硬膜外穿刺疝針穿刺的地方均無血管神經(jīng)及肌肉的損傷，無肌肉牽拉等引起的疼痛，麻醉清醒后即可活動(dòng)并進(jìn)食。（5）操作更加簡(jiǎn)便：鉗刺鉗和腹腔鏡沒有集中在臍部放置，操作中避免了相互碰撞和干擾，鉗刺鉗放在白線中間，利于左右雙側(cè)操作，降低了手術(shù)難度和學(xué)習(xí)曲線，利于學(xué)習(xí)掌握。

在鉗刺鉗的使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)它也有不足之處，在遇到疝內(nèi)容物與疝囊有粘連的時(shí)候，則需要增加一個(gè)戳孔，使用超聲刀等松解粘連后再行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，它適用于沒有嵌頓的小兒腹股溝疝，對(duì)于嵌頓的小兒腹股溝斜疝，則不太適合使用鉗刺鉗，需要使用操作鉗采用一定方法將疝內(nèi)容物松解還回腹腔后再行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

綜上所述，鉗刺鉗（針式鉗）輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，能夠使患兒切口更加微小，美觀，無瘢痕，操作更加簡(jiǎn)便，疼痛輕，恢復(fù)快，可以縮短患兒的手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性和可行性，具有極其理想的治療效果，值得在基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]洪曉城，林漢昇，陳家陽(yáng)，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療原發(fā)性單側(cè)腹股溝斜疝的臨床研究[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2018，12（4）：296-298.

[2]劉素君，王帆，朱熠林，等.鉗式針輔助單孔腹腔鏡治療兒童腹股溝疝微創(chuàng)分析[J/CD]中華疝與腹壁外科雜志（電子版）2014，8（1）：17-20.

[3]RossignolF，Mespoulhes-Rivière C，Vitte A，et al.Standing laparoscopic inguinal hernioplasty using cyanoacrylate for preventing recurrence of acquired strangulated inguinal herniation in 10 stallions[J].Vet Surg，2014，43（1）：6-11.

[4]費(fèi)川，張永婷，劉雪來，等.單孔腹腔鏡腹膜外結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝相關(guān)并發(fā)癥分析[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（4）：328-331.

[5]Gulack BC， Greenberg R， Clark RH， et al. A multi-institution analysis of predictors of timing of inguinal hernia repair among premature infants[J].J Pediatr Surg，2018，53（4）：784-788.

[6]尚培中，潘虹霞，王鐵山，等.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（11）：868-871.

[7]劉雪來，費(fèi)川，張永婷，等.小兒腹腔鏡單部位腹內(nèi)縫扎與單孔腹膜外結(jié)扎關(guān)閉腹股溝內(nèi)環(huán)的療效對(duì)比[J].中華普通外科，2017，32（4）：328-331.

[8]李蘭芝，張寶良，楊飛，等.經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝（附22例報(bào)告）[J].中華外科雜志，1994，32（12）：727-728.

[9]楊恩，黎磊，肖體現(xiàn).雙孔法腹腔鏡治療小兒腹股溝疝89例體會(huì)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（5）：560-561.

[10]李宇洲.我國(guó)腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀與發(fā)展前景[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：368-369.

[11]王軍，周欣，羅正利，等.經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡治療小兒斜疝750例的評(píng)價(jià)[J].中華普通外科雜志，2006，21（6）：425-426.

[12]段光琦，張敏，管肖浩.單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝55例分析[J/CD].中華疝與腹壁外科雜志（電子版），2013，7（3）：255-257.

[13]劉健，張勇，祝東強(qiáng)，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡下應(yīng)用自制雙孔縫合針治療小兒腹股溝斜疝[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：543-545.

[14]張光永，楊慶蕓，胡三元.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：78-80.

作者簡(jiǎn)介：楊恩，性別：男，出生年月：1972，籍貫：湖北省恩施州人，研究方向：

學(xué)歷：碩士，職稱：副主任醫(yī)師。

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