李昕昀，李文敏，閔 銳

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；2湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院，湖北武漢，430062；3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢，430030

縣域醫(yī)療共同體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)是指以縣(市、區(qū))級(jí)醫(yī)院為單位，通過(guò)整合區(qū)域醫(yī)療資源，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為居民提供預(yù)防、診療、康復(fù)全過(guò)程醫(yī)療健康服務(wù)的一種新型醫(yī)療服務(wù)模式[1-2]。2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)醫(yī)共體的牽頭機(jī)構(gòu)，要充分發(fā)揮其紐帶和龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》，明確縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容是加強(qiáng)能力建設(shè)；2019年6月，國(guó)務(wù)院在印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》中再次強(qiáng)調(diào)，要提升縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合能力，引導(dǎo)醫(yī)共體有序發(fā)展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，避免大醫(yī)院“跑馬圈地”“虹吸”患者等問(wèn)題。

從已有文獻(xiàn)看，以往的研究多是選擇某省或某市的縣(市、區(qū))級(jí)醫(yī)院作為研究對(duì)象，注重其核心能力的評(píng)估，比如優(yōu)勢(shì)技術(shù)能力、管理能力以及學(xué)科水平等方面[3]。這不僅在研究對(duì)象方面具有片面性，且忽視了縣級(jí)公立醫(yī)院所面臨環(huán)境的動(dòng)態(tài)性?；卺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步推進(jìn)、分級(jí)診療制度不斷完善、社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)等外部環(huán)境的動(dòng)態(tài)變化，縣級(jí)醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中必須更注重動(dòng)態(tài)能力的建設(shè)，以適應(yīng)當(dāng)前環(huán)境下競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)。本研究對(duì)其動(dòng)態(tài)能力的界定為：縣級(jí)醫(yī)院能否準(zhǔn)確感知到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的動(dòng)態(tài)需求，并通過(guò)技術(shù)、決策、知識(shí)創(chuàng)新，獲得(吸收)和高效配置(整合)有限的醫(yī)療資源，進(jìn)而提高醫(yī)院的資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)供給能力，最終形成競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)(圖1)。本文在我國(guó)東部、中部、西部分別選擇具有代表性的三個(gè)省份(直轄市)，即山東、湖北、重慶納入研究樣本，通過(guò)比較醫(yī)共體組建前后各縣級(jí)醫(yī)院的動(dòng)態(tài)能力指標(biāo)變化，分析其能力現(xiàn)狀，評(píng)估縣域醫(yī)共體組建的效果，并提出針對(duì)性建議，以期助推縣級(jí)公立醫(yī)院動(dòng)態(tài)能力提升，為我國(guó)縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)提供理論參考。

圖1 動(dòng)態(tài)能力維度

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

在前期文獻(xiàn)綜述和理論分析基礎(chǔ)上，為了全面分析和評(píng)價(jià)縣域醫(yī)共體中縣級(jí)公立醫(yī)院的動(dòng)態(tài)能力，綜合考慮地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平以及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平等因素，遵循以下兩點(diǎn)原則：一是研究地區(qū)要包含參與縣域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的縣級(jí)公立醫(yī)院，二是當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研工作的支持與參與意愿的程度。本研究于2017年6月至2018年6月分別選取東部地區(qū)(山東省)、中部地區(qū)(湖北省)、西部地區(qū)(重慶市)8所、12所、6所(共計(jì)26所)體系成熟、合作機(jī)制較為完善的不同類型縣域醫(yī)療聯(lián)合體縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)證調(diào)研。以選取的26所縣醫(yī)院作為研究對(duì)象，從機(jī)構(gòu)層面了解醫(yī)院發(fā)展情況，特別是推進(jìn)縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中醫(yī)院能力發(fā)展存在的問(wèn)題。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)研究?jī)?nèi)容及目的，設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷，了解縣醫(yī)院組建醫(yī)共體前一年到組建后第二年連續(xù)四年衛(wèi)生人員情況(如衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)護(hù)數(shù)等)、衛(wèi)生服務(wù)提供情況(如床位數(shù)、門急診服務(wù)、住院服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性等)、機(jī)構(gòu)收支情況(如醫(yī)院總收入、總支出、資產(chǎn)負(fù)債率等)、機(jī)構(gòu)改革有關(guān)情況(如是否臨床路徑試點(diǎn)、是否實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理等)四個(gè)方面。

1.2.2 典型案例分析。在實(shí)證研究過(guò)程中，基于以上數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出的結(jié)果，結(jié)合知情人士訪談資料，選擇在醫(yī)共體組建后醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展較好的縣級(jí)醫(yī)院(如山東省蒙陰縣人民醫(yī)院)，進(jìn)行典型案例研究，整理歸納出對(duì)研究有價(jià)值的關(guān)鍵信息，探索縣級(jí)公立醫(yī)院如何在醫(yī)共體中發(fā)揮牽頭引領(lǐng)作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1雙份錄入調(diào)查問(wèn)卷以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，根據(jù)研究目的選取適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法與軟件進(jìn)行整理、分析。一是對(duì)調(diào)研的26家樣本醫(yī)院的基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，了解各醫(yī)院的區(qū)域分布和等級(jí)分布。二是根據(jù)資料特征選擇配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)(α=0.05)對(duì)各樣本醫(yī)院組建前后的各指標(biāo)進(jìn)行差異分析，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三是選擇數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis, DEA)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中的資源利用情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查涉及東中西部共26縣、市，在每一縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)選取當(dāng)?shù)伢w系成熟、合作機(jī)制較為完善的不同類型縣域醫(yī)共體的縣級(jí)公立醫(yī)院，最后共26所醫(yī)院。其中山東省8所，湖北省12所，重慶市6所。參與此次調(diào)查的醫(yī)院均為二級(jí)及以上醫(yī)院，其中21家是二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院有5家。

2.2 調(diào)查對(duì)象動(dòng)態(tài)能力分析

2.2.1 創(chuàng)新力維度：資源創(chuàng)新與服務(wù)能力的提升。 創(chuàng)新能力，是指醫(yī)院利用已有的資源，包括人力資源、物力資源、財(cái)力資源等，通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新、決策創(chuàng)新和知識(shí)創(chuàng)新，使其提供的醫(yī)療服務(wù)更好地滿足患者就醫(yī)需求，適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境變化的能力[4]。①床位規(guī)模：表1數(shù)據(jù)顯示，樣本醫(yī)院組建前一年實(shí)際開放床位平均數(shù)為629張，到組建后第二年醫(yī)院實(shí)際開放床位平均數(shù)為836張，復(fù)合年均增長(zhǎng)率(compound annual growth rate, CAGR)為9.95%，組建前后比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②人力資源： 醫(yī)院在崗人員的平均人數(shù)從組建前一年的706人增長(zhǎng)到組建后第二年的874人，CAGR為7.37%，P<0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中衛(wèi)生技術(shù)人員由組建前一年的587人，增長(zhǎng)到組建后第二年的716人，CAGR為6.85%,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但是醫(yī)護(hù)比始終低于縣醫(yī)院(1∶2)要求(圖2)。③資金投入：分析組建醫(yī)療聯(lián)合體前后醫(yī)院固定資產(chǎn)變化情況，醫(yī)療聯(lián)合體成立后，醫(yī)院固定資產(chǎn)年均增長(zhǎng)16.00%，十萬(wàn)以上設(shè)備數(shù)年均增加15.78%，資產(chǎn)負(fù)債率增加了3.34%，其中固定資產(chǎn)與十萬(wàn)以上設(shè)備數(shù)量在組建前后表現(xiàn)出顯著性差異(P<0.01)。④醫(yī)療服務(wù)：26家樣本醫(yī)院組建前一年年均門急診人次數(shù)34.98萬(wàn)人次，年均出院人次數(shù)2.80萬(wàn)人次，年均住院患者年手術(shù)7044臺(tái)。組建聯(lián)合體后第二年年均門急診人次數(shù)41.15萬(wàn)人次，復(fù)合年均增長(zhǎng)率CAGR為5.57%；年均出院人數(shù)3.48萬(wàn)人次，CAGR為7.55%，年均住院患者年手術(shù)7044臺(tái)，CAGR為7.91%。見(jiàn)表2。

表1 組建前后樣本地區(qū)縣(區(qū))醫(yī)院各項(xiàng)資源指標(biāo)均值變化情況

圖2 組建前后樣本地區(qū)縣(區(qū))醫(yī)院醫(yī)護(hù)配置變化趨勢(shì)

表2 樣本地區(qū)縣(區(qū))醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)工作量變化情況

盡管總體上看醫(yī)院服務(wù)數(shù)量逐年增加，但醫(yī)療服務(wù)效率提升不明顯(P平均住院日=0.82，P床位使用率=0.09)。組建前26家樣本醫(yī)院平均住院日8.14天，平均床位使用率97.61%，至組建后第二年平均住院日為8.13天，整體呈先升后降的趨勢(shì)；平均病床使用率有所下降，較2014年下降6.25個(gè)百分點(diǎn)，為91.36%，如圖3所示。

圖3 樣本醫(yī)院組建前后醫(yī)療服務(wù)效率變化趨勢(shì)

2.2.2 吸收力維度：遠(yuǎn)程醫(yī)療參與縱向醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)——以蒙陰縣為例。吸收能力，是醫(yī)院通過(guò)獲得、吸收轉(zhuǎn)化和利用知識(shí)和資源以創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的能力[5]。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作作為醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)現(xiàn)的可行路徑，是縣級(jí)醫(yī)院吸收轉(zhuǎn)化、利用知識(shí)和資源打造競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、提升服務(wù)能力的重要舉措之一。調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)均有縣醫(yī)院開展了遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，但目前的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)主要是城市公立醫(yī)院對(duì)縣醫(yī)院的幫助。

蒙陰縣是山東省臨沂市的下轄縣，于2015年10月啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革。該縣人民醫(yī)院擁有14個(gè)市級(jí)重點(diǎn)?？?，是臨沂市擁有重點(diǎn)?？谱疃嗟目h級(jí)醫(yī)院。醫(yī)院響應(yīng)山東省政府號(hào)召，于2016年同山東省立醫(yī)院簽訂協(xié)議，成為山東省立醫(yī)院集團(tuán)下屬成員，并托管孟良崮中心衛(wèi)生院，建立醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

將遠(yuǎn)程醫(yī)療注入到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，一方面加強(qiáng)了對(duì)該醫(yī)院的宣傳作用，傳統(tǒng)臨床科室以及影像、超聲等醫(yī)技科室都會(huì)受到省立醫(yī)院的專家支援和培訓(xùn)，吸引患者慕名前來(lái)。另一方面，省立醫(yī)院專家前來(lái)坐診、交流，通過(guò)查房、授課、帶教等方式，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療水平，歸納起來(lái)主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是服務(wù)量明顯增加。醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者同期增加9%，耳鼻喉專科門診患者增加7.6%；二是服務(wù)質(zhì)量明顯提高。組建后，共開展二三類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目8個(gè)，實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有的突破，開展二、三級(jí)手術(shù)4686例。入院診斷符合率99.7%，院感發(fā)生率0.96%，分級(jí)護(hù)理合格率98.3%。三是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。通過(guò)與上級(jí)醫(yī)院建立對(duì)口支援幫扶關(guān)系，選派優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員外派進(jìn)修學(xué)習(xí)、院內(nèi)學(xué)習(xí)等多種措施，提高了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力。見(jiàn)表3。

表3 幫扶前后蒙陰縣人民醫(yī)院醫(yī)療水平變化統(tǒng)計(jì)

2.2.3 整合力維度：資源整合利用效率不斷增長(zhǎng)。 整合能力是指醫(yī)院通過(guò)識(shí)別醫(yī)療市場(chǎng)中的各種機(jī)會(huì)，整合現(xiàn)有資源，同時(shí)對(duì)不適宜的原有組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)營(yíng)機(jī)制進(jìn)行協(xié)調(diào)和匹配，從而獲得知識(shí)和技術(shù)上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。選擇DEA對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中的資源利用情況進(jìn)行分析。在文獻(xiàn)優(yōu)選法和選題小組討論的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究團(tuán)隊(duì)的前期研究結(jié)果，本研究共選擇現(xiàn)階段縣域醫(yī)聯(lián)體核心單位醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中核心的、最關(guān)注的投入產(chǎn)出指標(biāo)各3個(gè)，共計(jì)6個(gè)核心指標(biāo)：以固定資產(chǎn)數(shù)和衛(wèi)技人員數(shù)進(jìn)行考量，同時(shí)為了避免因醫(yī)院規(guī)模帶來(lái)的個(gè)體差異，利用開放床位數(shù)進(jìn)行校正，選擇每床位固定資產(chǎn)數(shù)和每床位衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)護(hù)比作為投入指標(biāo)，醫(yī)院總收入、門急診診療人次和出院人數(shù)3個(gè)統(tǒng)計(jì)量作為產(chǎn)出指標(biāo)。①樣本醫(yī)院連續(xù)4年醫(yī)療服務(wù)資源利用DEA變化趨勢(shì)：表4結(jié)果顯示，總體上看醫(yī)院資源利用效率為非有效(CRSTE<1)，呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)，規(guī)模效率逐年得到控制，但是純技術(shù)效率持續(xù)下降。DEA有效醫(yī)院數(shù)量從組建前5家，增加到組建后第二年的6家，變化不大?？紤]到各地逐漸開展各種形式的區(qū)域聯(lián)合，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前期受機(jī)構(gòu)整合、資源重組等影響，醫(yī)院效率受到波動(dòng)屬于正常情況。由表5可知，隨著改革的不斷深入，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院仍存在不同程度的資源浪費(fèi)和產(chǎn)出不足現(xiàn)象。②樣本醫(yī)院連續(xù)4年醫(yī)療服務(wù)資源利用動(dòng)態(tài)情況：通過(guò)Malmquist指數(shù)分析26家樣本醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率(表6)，隨著區(qū)域聯(lián)合的開展，醫(yī)療聯(lián)合體組建前后4年時(shí)間內(nèi)樣本醫(yī)院的平均全要素生產(chǎn)率提升了 9.6%(M=1.096)，綜合效率提升1.0%，技術(shù)進(jìn)步8.5%，純技術(shù)效率下降了3.2%，規(guī)模效率擴(kuò)大了4.4%。

表4 醫(yī)聯(lián)體組建前后樣本地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用情況

表5 醫(yī)聯(lián)體組建前后樣本地區(qū)醫(yī)院平均投入冗余和產(chǎn)出不足情況

具體分析，H9、H14和H19醫(yī)院組建醫(yī)療聯(lián)合體前后四年時(shí)間內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中資源利用情況出現(xiàn)效率下降趨勢(shì)，即M<1，且H19醫(yī)院效率下降幅度最大，為30.8%，其他醫(yī)院的資源整合利用(Malmquist指數(shù))呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，其中優(yōu)勢(shì)增長(zhǎng)明顯的是H20，增幅為22.9%。

表6 組建前后樣本醫(yī)院醫(yī)療資源利用Malmquist指數(shù)及分解得分

3 討論

3.1 政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院投入及重視程度有所提高

自國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》以來(lái)，國(guó)家和各級(jí)政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展給予了相應(yīng)的財(cái)政投入和政策支持，緩解醫(yī)院因改善就診環(huán)境、購(gòu)買先進(jìn)設(shè)備等導(dǎo)致的資產(chǎn)緊張情況。醫(yī)院的固定資產(chǎn)值在組建前后表現(xiàn)出顯著性差異，提示政府的資金投入落到實(shí)處。

3.2 縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與水平得到提升

首先，醫(yī)院的床位數(shù)量逐年增加，復(fù)合年均增長(zhǎng)率9.95%，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模逐年擴(kuò)大。其次，人員培訓(xùn)有所加強(qiáng)，積極與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作幫扶機(jī)制，定時(shí)輸送骨干力量到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)，有能力的縣級(jí)醫(yī)院甚至在嘗試鼓勵(lì)骨干人員出國(guó)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)自己的醫(yī)療人才梯隊(duì)。第三，技術(shù)水平明顯提高，蒙陰縣人民醫(yī)院在組建醫(yī)聯(lián)體后，在二三類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目上實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有的突破，同時(shí)，在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下，該醫(yī)院開展了胎兒超聲項(xiàng)目，提高了超聲診斷水平。第四，設(shè)施設(shè)備不斷完善，組建后第二年相對(duì)組建前一年每機(jī)構(gòu)十萬(wàn)以上設(shè)備數(shù)量增長(zhǎng)了266臺(tái)，復(fù)合年均增長(zhǎng)率為15.78%。第五，分級(jí)診療作用凸顯，醫(yī)生人均服務(wù)量增長(zhǎng)趨勢(shì)緩慢，門急診服務(wù)量甚至出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，提示隨著醫(yī)共體的組建，縣鄉(xiāng)協(xié)作，就診行為在優(yōu)化。

4 建議

4.1 完善醫(yī)共體配套措施建設(shè)，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院動(dòng)態(tài)能力建設(shè)保障

目前我國(guó)縣域醫(yī)共體大部分結(jié)構(gòu)松散，合作形式單一，多為上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)幫扶下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與分級(jí)診療要求的“上下轉(zhuǎn)診”還有一定差距。基于此，本文提出以下三點(diǎn)建議：一是建立合理的利益分配機(jī)制保障，使醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，避免出現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院不愿意將能帶來(lái)經(jīng)濟(jì)利益的患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象[6]，弱化機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，增強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院幫扶下級(jí)與向下轉(zhuǎn)診的動(dòng)力，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平；二是完善配套的政策保障，利用政策工具的引導(dǎo)作用推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院的動(dòng)態(tài)能力建設(shè)。醫(yī)共體改革涉及各個(gè)部門權(quán)與利的重構(gòu)[7]，不僅需要衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部機(jī)構(gòu)的配合調(diào)整，還需要其他部門的支持。近年來(lái)，國(guó)家層面雖出臺(tái)了醫(yī)共體與縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的相關(guān)文件，但僅對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部提了要求，未提及醫(yī)保、人設(shè)以及藥品供應(yīng)保障等部門，使得醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展缺乏系統(tǒng)完善的政策支持；三是建立與醫(yī)共體建設(shè)相適應(yīng)的縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，將醫(yī)院的績(jī)效考核與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，為其發(fā)展提供外部推動(dòng)力。

4.2 以?？平ㄔO(shè)為基礎(chǔ)，培育醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力

近年來(lái)受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，醫(yī)院在自主運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中注重醫(yī)療服務(wù)量的增長(zhǎng)，加大資源投入，但是應(yīng)該注意的是醫(yī)院的資源投入不是重點(diǎn)，否則就會(huì)出現(xiàn)目前投入冗余和產(chǎn)出不足、醫(yī)療服務(wù)效率與運(yùn)行效率雙雙下降的現(xiàn)象。相反的是，縣級(jí)醫(yī)院更應(yīng)該注重提高創(chuàng)新力，提升機(jī)構(gòu)本身的資源利用效率，強(qiáng)調(diào)效量合一，而不是單純的投入。同時(shí)，區(qū)域聯(lián)合體的合作要求核心醫(yī)院具有更高效的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，真正做到優(yōu)質(zhì)資源下沉，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的幫扶作用，帶動(dòng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承接區(qū)域內(nèi)更多患者的健康需求[8-9]。最后，重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)是縣級(jí)公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，縣級(jí)醫(yī)院缺乏大型三級(jí)綜合醫(yī)院的深厚實(shí)力，競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)無(wú)法立足于綜合實(shí)力，要依靠推廣關(guān)鍵技術(shù)，建設(shè)重點(diǎn)科室，打造核心競(jìng)爭(zhēng)力[10-11]，建立院有特色、科有特長(zhǎng)、術(shù)有特點(diǎn)的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制[12]，形成“小病不出村，大病不出縣”的有序就診秩序。

4.3 優(yōu)化人才隊(duì)伍，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)與技術(shù)水平提升

外部環(huán)境與醫(yī)療技術(shù)固然能影響醫(yī)院動(dòng)態(tài)能力的發(fā)展，但是作為掌握醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員才是制約縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。歸納起來(lái)，目前我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院中普遍存在醫(yī)護(hù)比失衡，護(hù)士人才流失嚴(yán)重，高學(xué)歷人才稀缺等問(wèn)題，很難組成科研能力強(qiáng)、具有專科特色的學(xué)科團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)也就難以體現(xiàn)[13]。這就要求縣級(jí)公立醫(yī)院從吸引與留住兩方面入手，優(yōu)化人才隊(duì)伍。①吸引：建議縣級(jí)醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校達(dá)成合作協(xié)議，醫(yī)院為醫(yī)學(xué)生提供實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)等福利，醫(yī)學(xué)院校則成為醫(yī)院的人才儲(chǔ)備庫(kù)，同時(shí)，建議衛(wèi)生健康委、人社部門等完善人才雙向流動(dòng)機(jī)制，打破醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的“玻璃門”，促進(jìn)高素質(zhì)人才下沉到縣級(jí)醫(yī)院；②留?。焊鶕?jù)雙因素理論[14]，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性受保健因素與激勵(lì)因素兩方面的影響，注重雙方面的因素才能吸引和留住人才，提高工作積極性。首先需滿足醫(yī)務(wù)人員福利制度、工資待遇等保健因素，避免職工出現(xiàn)負(fù)面心理。其次，要利用內(nèi)在的精神激勵(lì)，比如醫(yī)院文化、自身的價(jià)值實(shí)現(xiàn)等激勵(lì)因素，使得員工能夠長(zhǎng)久留在醫(yī)院。最后，薪酬是兼具保健和激勵(lì)作用的雙重因素[15]，基本工資為保健因素，要增強(qiáng)員工的積極性，需額外增加績(jī)效工資。