范嘉音，賈莉英

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，250012；2國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東濟(jì)南，250012

自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國的醫(yī)療服務(wù)體系不斷擴(kuò)大和完善，已達(dá)到城鄉(xiāng)覆蓋、輻射全國的規(guī)模，且結(jié)構(gòu)完整、學(xué)科齊全，部分專業(yè)的醫(yī)療水平接近或進(jìn)入國際前列[1]。為了在醫(yī)療市場中突出核心競爭力、鞏固增長態(tài)勢，醫(yī)院需要以先進(jìn)的理念和技術(shù)為支撐來提高自身醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，深入推進(jìn)學(xué)科建設(shè)[2]。同時(shí)《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》 《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》等一系列政策的出臺(tái)為醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展帶來機(jī)遇，加強(qiáng)公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)成為其中的重要環(huán)節(jié)。學(xué)科建設(shè)離不開對(duì)學(xué)科現(xiàn)況及其發(fā)展形勢的評(píng)估，因此通過一定的評(píng)估體系準(zhǔn)確并科學(xué)評(píng)估各學(xué)科，發(fā)現(xiàn)學(xué)科的問題和短板，成為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵任務(wù)。

1 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估及分類

1.1 學(xué)科評(píng)估的概念

學(xué)科評(píng)估是學(xué)科建設(shè)的核心內(nèi)容之一，指將管理學(xué)原理和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法相結(jié)合，參照一定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院各學(xué)科的建設(shè)現(xiàn)狀及發(fā)展方向、人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、區(qū)域布局情況、未來發(fā)展?jié)摿Φ确矫孢M(jìn)行系統(tǒng)分析，進(jìn)而得出評(píng)估結(jié)果[3]。學(xué)科評(píng)估能夠幫助醫(yī)院認(rèn)識(shí)學(xué)科實(shí)際情況，找出學(xué)科建設(shè)中的各種不足，從而提出改進(jìn)學(xué)科建設(shè)的針對(duì)性措施，實(shí)施學(xué)科動(dòng)態(tài)管理，促進(jìn)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)，形成學(xué)科優(yōu)勢，帶動(dòng)醫(yī)院全面發(fā)展[4]。

1.2 學(xué)科評(píng)估的分類

根據(jù)評(píng)估目的和評(píng)估主體的不同，學(xué)科評(píng)估可以分為鑒定評(píng)估、水平評(píng)估、選優(yōu)評(píng)估三種形式。鑒定評(píng)估，主要是由國家、地方政府相關(guān)部門主導(dǎo)，組織醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)專家按照相應(yīng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和程序，以公開、公正、公平的原則評(píng)審學(xué)科在一定時(shí)間、條件下是否按建設(shè)要求開展相關(guān)工作，以及對(duì)取得的建設(shè)成果進(jìn)行評(píng)判。水平評(píng)估，大多是由相對(duì)獨(dú)立的第三方組織開展的評(píng)審項(xiàng)目，即專家或機(jī)構(gòu)基于一定的數(shù)據(jù)資料對(duì)醫(yī)院及其?？漆t(yī)療水平進(jìn)行評(píng)估。選優(yōu)評(píng)估，一般在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行，即醫(yī)院組織專業(yè)人員對(duì)內(nèi)部各?？瓶陀^評(píng)價(jià)，比較優(yōu)勢、劣勢，從而選出基礎(chǔ)好、實(shí)力強(qiáng)的?？谱鳛橹攸c(diǎn)學(xué)科來建設(shè)，國內(nèi)醫(yī)院選優(yōu)評(píng)估多采用等級(jí)分類指標(biāo)。

2 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估體系的構(gòu)建原則與方法

2.1 學(xué)科評(píng)估體系的構(gòu)建原則

在選取評(píng)估指標(biāo)時(shí)要遵循以下五項(xiàng)原則[5-6]：①科學(xué)性，指標(biāo)的定義采用公認(rèn)的概念，能客觀反映學(xué)科的水平和能力，經(jīng)過充分論證且獲得專家認(rèn)可；②系統(tǒng)性，整個(gè)指標(biāo)體系應(yīng)該層次分明、邏輯清晰，各指標(biāo)排列合理、有機(jī)結(jié)合，保證指標(biāo)體系的測評(píng)達(dá)到最優(yōu)；③代表性，根據(jù)不同的考核維度，學(xué)科可評(píng)估內(nèi)容較多，但指標(biāo)數(shù)量應(yīng)設(shè)置合理，因此要選取起關(guān)鍵作用、能突出學(xué)科水平的指標(biāo)；④可行性，評(píng)估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)簡單易行，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體清晰，方便評(píng)估人員實(shí)際操作，使獲得的數(shù)據(jù)真實(shí)規(guī)范；⑤可比性，選取的指標(biāo)不僅能對(duì)同一學(xué)科不同時(shí)期比較，也能對(duì)不同的學(xué)科進(jìn)行客觀比較。

2.2 學(xué)科評(píng)估體系構(gòu)建的相關(guān)方法

在構(gòu)建指標(biāo)體系時(shí)，問卷調(diào)查法經(jīng)常用在實(shí)地考察中，便于了解醫(yī)院的基本情況與學(xué)科特色；文獻(xiàn)研究法、頭腦風(fēng)暴法、德爾菲法來選擇指標(biāo)并加以篩選，在確定指標(biāo)權(quán)重時(shí)應(yīng)用層次分析法、均值法、界值法[7-10]等方法。如果評(píng)估指標(biāo)較少且評(píng)估結(jié)果不受指標(biāo)計(jì)量單位影響，不需要人為確定權(quán)重，可以選用非參數(shù)數(shù)據(jù)包絡(luò)法[11]。不同的研究方法適用范圍略有不同，要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

3 國內(nèi)外醫(yī)院學(xué)科評(píng)估現(xiàn)狀

3.1 國外醫(yī)院學(xué)科評(píng)估現(xiàn)狀

在發(fā)達(dá)國家中，美國是全球最早對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審的國家，美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)在1913年成立，并于1917年提出5項(xiàng)最低標(biāo)準(zhǔn)，主要評(píng)估醫(yī)院的組織架構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、管理規(guī)章制度、病案質(zhì)量、設(shè)施配備情況。同時(shí)在美國還有其他對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及?？七M(jìn)行評(píng)估的方法，如《美國新聞與世界報(bào)道》的最佳醫(yī)院?？婆琶鸞12-13]、美國 JCI 認(rèn)證等。澳大利亞于1959年開始研究醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目，1988年成立衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，并在1996年出臺(tái)新的評(píng)估模式EQuIP accreditation[14]，其衛(wèi)生部也在2008年頒布了《國家衛(wèi)生績效框架2009》來評(píng)估國家的衛(wèi)生保健服務(wù)[15]。日本對(duì)醫(yī)院機(jī)能的評(píng)估研究在20世紀(jì)80年代后開始啟動(dòng)，日本醫(yī)師協(xié)會(huì)和厚生省于1995年成立“醫(yī)院機(jī)能評(píng)估機(jī)構(gòu)”，1997年正式進(jìn)行評(píng)估活動(dòng)[16]。英國在1999年成立國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence，NICE)開始對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估管理，此后健康促進(jìn)委員會(huì)(commission for health improvement，CHI)臨床管理評(píng)價(jià)、福斯特醫(yī)院質(zhì)量安全排名等評(píng)估體系從不同的角度對(duì)臨床運(yùn)營和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。見表1。

表1 國外醫(yī)院學(xué)科評(píng)估體系的對(duì)比與分析

很多發(fā)展中國家也在逐步推進(jìn)醫(yī)院及?？频脑u(píng)估工作。例如，泰國在1997年實(shí)施醫(yī)院評(píng)審后，專門成立醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與認(rèn)證研究所(hospital quality improvement and accreditation institute，HA)到醫(yī)院實(shí)地考察審核，印度的醫(yī)院評(píng)審工作也開始于1997年前后，由國家醫(yī)院及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會(huì)(national accreditation board for hospitals and healthcare providers，NABH)負(fù)責(zé)相關(guān)評(píng)估工作，評(píng)估體系考核主要涉及醫(yī)療質(zhì)量、患者安全兩方面[17-18]。

3.2 國內(nèi)醫(yī)院學(xué)科評(píng)估現(xiàn)狀

我國對(duì)于醫(yī)院學(xué)科的評(píng)估起步時(shí)間較晚，開始于20世紀(jì)80年代中期。在已有的各種學(xué)科評(píng)估體系中，考核維度主要涉及臨床醫(yī)療、教育教學(xué)、科學(xué)研究三方面，內(nèi)容涵蓋人力、財(cái)力、物力等要素。根據(jù)評(píng)估形式分類，國內(nèi)較典型的一些評(píng)估體系有國家臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)審、中國醫(yī)院及?？婆判邪?復(fù)旦大學(xué)版)、中國醫(yī)院科技量值評(píng)價(jià)等(表2)。此外隨著時(shí)代環(huán)境和政策的變化，有些醫(yī)院不斷引入新的指標(biāo)以使學(xué)科評(píng)估更全面，如引入DRG、醫(yī)療信息服務(wù)水平等相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)[19-20]。

表2 國內(nèi)醫(yī)院學(xué)科評(píng)估體系的對(duì)比與分析

4 討論

4.1 國內(nèi)與國外醫(yī)院學(xué)科評(píng)估體系存在差異

4.1.1 評(píng)估中的相同點(diǎn)。①評(píng)估目的：醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的最終目的均在于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院及科室建設(shè)中的問題，提升醫(yī)院服務(wù)，為患者提供更專業(yè)的就醫(yī)環(huán)境。②評(píng)估方向：醫(yī)療服務(wù)評(píng)估比重大。國內(nèi)外醫(yī)院及學(xué)科的評(píng)估中都重視臨床醫(yī)療的質(zhì)量，該部分評(píng)估指標(biāo)多、占比大，充分體現(xiàn)了將患者利益放在首位。③評(píng)估指標(biāo)：評(píng)估體系中均涉及大量指標(biāo)，且種類多、來源廣，要保證數(shù)據(jù)真實(shí)可靠、易獲取，因此各評(píng)估體系選取的指標(biāo)都足夠權(quán)威且穩(wěn)定持續(xù)。

4.1.2 評(píng)估中的不同點(diǎn)。主要集中在評(píng)估維度方面。①國外學(xué)科評(píng)估起步較早，涉及層面和范圍也更廣泛。除了臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全，國外在醫(yī)院及學(xué)科評(píng)估中還強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、管理制度、醫(yī)療環(huán)境和信息運(yùn)營管理等方面，而國內(nèi)關(guān)于這些方面的評(píng)價(jià)較少。②國內(nèi)的學(xué)科評(píng)估在關(guān)注醫(yī)療服務(wù)之外，還包括醫(yī)院及科室的教育教學(xué)、科研情況，推動(dòng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，提升科研成果轉(zhuǎn)化率，這些考核維度可以繼續(xù)深入擴(kuò)展，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展。

4.2 當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院學(xué)科評(píng)估存在不足

4.2.1 缺乏學(xué)科評(píng)估結(jié)果反饋機(jī)制。國內(nèi)的部分醫(yī)院及其學(xué)科評(píng)估項(xiàng)目對(duì)評(píng)估結(jié)果不公開，或者僅僅簡單公布分?jǐn)?shù)、排名，如中國臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估，沒有具體考核報(bào)告，導(dǎo)致學(xué)科負(fù)責(zé)人無法了解學(xué)科發(fā)展缺陷，無法有針對(duì)性地解決學(xué)科評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，降低了學(xué)科評(píng)估的效果。

4.2.2 缺乏對(duì)醫(yī)院及學(xué)科的結(jié)構(gòu)性評(píng)價(jià)。組織架構(gòu)、布局設(shè)置是醫(yī)院及科室的硬基礎(chǔ)，管理理念、醫(yī)院文化則是軟基礎(chǔ)，這些都影響醫(yī)院的運(yùn)營及發(fā)展。但在國內(nèi)評(píng)估多涉及臨床醫(yī)療與科研教學(xué)，缺乏如日本醫(yī)院機(jī)能評(píng)估中關(guān)于“硬基礎(chǔ)”和“軟基礎(chǔ)”的相關(guān)評(píng)估，需要在相關(guān)方面加大關(guān)注和研究。

4.2.3 缺乏動(dòng)態(tài)追蹤與管理。澳洲EQuIP 認(rèn)證會(huì)持續(xù)關(guān)注醫(yī)院?？聘倪M(jìn)結(jié)果，英國醫(yī)院星級(jí)評(píng)審會(huì)定期回訪對(duì)不合格醫(yī)院撤銷星級(jí)處理。而在國內(nèi)，某些醫(yī)院科室在重點(diǎn)學(xué)科/專科考察期后，獲得支持卻不再改進(jìn)提升，沒有突出貢獻(xiàn)，國家也沒有相關(guān)撤銷或者降級(jí)的管理規(guī)定，使得前期投入資源在一定程度被浪費(fèi)。

5 對(duì)國內(nèi)醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的啟示

為了提升核心競爭力，在激烈的競爭中凸顯優(yōu)勢，醫(yī)院需要提升自身的專業(yè)診療水平和能力，深入推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。針對(duì)國內(nèi)外醫(yī)院學(xué)科評(píng)估比較后發(fā)現(xiàn)的不足，對(duì)政府相關(guān)部門、第三方機(jī)構(gòu)等評(píng)估主體提出以下建議。

5.1 更新評(píng)估指標(biāo)，明確評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于制定評(píng)估指標(biāo)的評(píng)估主體，要考慮醫(yī)院及其學(xué)科的特殊性，在評(píng)估建設(shè)過程中表現(xiàn)多元化、多層次、多類型的格局。在宏觀層面，學(xué)科評(píng)估指標(biāo)要考慮共性標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建統(tǒng)一的指標(biāo)體系框架；在微觀層面，也要考慮不同的臨床科室、醫(yī)技科室的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)分類評(píng)估、分類引導(dǎo)、特色發(fā)展的思想。同時(shí)隨著醫(yī)院發(fā)展，學(xué)科評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)需要不斷調(diào)整更新，以適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)院規(guī)模、工作量，保證評(píng)估更加公平公正。

5.2 加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)反饋評(píng)估結(jié)果

醫(yī)院學(xué)科建設(shè)是一個(gè)長期過程，學(xué)科評(píng)估不單是為了排名列序、獎(jiǎng)前懲后，更要讓不同醫(yī)院、科室清楚自身目標(biāo)、成效與不足。因此，對(duì)于參與學(xué)科評(píng)估的評(píng)估主體，在學(xué)科評(píng)估中可以構(gòu)建數(shù)據(jù)平臺(tái)，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測、動(dòng)態(tài)管理、定期排查，并及時(shí)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。在后期學(xué)科評(píng)估結(jié)果呈現(xiàn)及分析報(bào)告中，要全面展現(xiàn)醫(yī)院、科室發(fā)展?fàn)顩r，使其認(rèn)識(shí)自身的優(yōu)勢、發(fā)展機(jī)遇、面臨挑戰(zhàn)等。對(duì)于醫(yī)院，要對(duì)評(píng)估結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，可以增加相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施，調(diào)動(dòng)科室職工積極性，真正發(fā)揮學(xué)科評(píng)估促進(jìn)學(xué)科建設(shè)的根本作用。