許正圓，徐 偉，吳玉霞

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇南京，211198

隨著我國人口流動日益頻繁、醫(yī)保全覆蓋的逐步實現(xiàn)、人民生活水平的不斷提高，參保人員的異地就醫(yī)需求不斷增加[1]。異地就醫(yī)直接結(jié)算作為一項惠及民生的重要工程，經(jīng)過多年的發(fā)展與完善已取得了一系列成效，極大程度上方便了患者異地就醫(yī)，增加了參保人獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的機會。但同時，便捷化的異地就醫(yī)政策被證明會改變參保人員的就醫(yī)行為和流向，使其集中于醫(yī)療技術水平較優(yōu)、醫(yī)療服務價格較高的醫(yī)療資源優(yōu)質(zhì)地區(qū)，導致異地就醫(yī)費用的逐年增加[2]。因此，在全面推行國家異地就醫(yī)直接結(jié)算政策趨勢下，控制異地就醫(yī)醫(yī)療費用的快速增長成為異地就醫(yī)管理的重要內(nèi)容，而明確影響異地就醫(yī)醫(yī)療費用的因素是科學制定控費措施的基礎。現(xiàn)有文獻對異地就醫(yī)醫(yī)療費用的研究主要集中在以下幾個方面，一是基于某幾家醫(yī)院異地住院患者費用結(jié)算數(shù)據(jù)，分析其費用結(jié)構及特征[3-5]；二是基于直接結(jié)算平臺數(shù)據(jù)，比較異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施前后醫(yī)療費用的變化情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用顯著增加[6-7]，但并未對醫(yī)療費用增加的原因予以深入探討。本研究將在前期研究基礎上，基于江蘇省4個主要凈流出地參保人異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算明細數(shù)據(jù)，通過探討異地就醫(yī)住院患者特征與住院費用的關系，分析異地就醫(yī)住院費用的影響因素，為優(yōu)化完善我國異地就醫(yī)醫(yī)保管理與支付政策提供數(shù)據(jù)參考和借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)為2017年第3季度至2019年第1季度江蘇省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺中參保地為無錫市、南通市、鹽城市和徐州市4個地區(qū)的跨省異地就醫(yī)住院患者就醫(yī)明細數(shù)據(jù)。每一次住院形成一條觀測數(shù)據(jù)，主要記錄了患者編碼、住院天數(shù)、出院疾病診斷編碼、就診醫(yī)療機構等級、異地就醫(yī)人員類別(轉(zhuǎn)診或常駐)、就醫(yī)地、參保人員類別、醫(yī)療費用等。剔除標準：住院天數(shù)≤3天或住院費用<1000元或主要字段信息缺失的樣本數(shù)據(jù)，最終納入分析的數(shù)據(jù)共52636條。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。由于原始醫(yī)療費用屬于偏態(tài)分布，平均費用采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間費用差異采用秩和檢驗分析。鑒于患者費用數(shù)據(jù)屬于多水平數(shù)據(jù)，故通過構建混合線性模型分析異地住院患者醫(yī)療費用的影響因素[8-9]。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

52636例有效病例中，男性患者28674例，占54.5%，女性患者23962例，占45.5%。異地就醫(yī)患者年齡集中在41-80歲，占比為82.8%。從異地就醫(yī)人員類別來看，轉(zhuǎn)診患者的占比約為常駐患者占比的2倍。參保人員類別中，退休、在職人員的占比分別為45.5%、29.8%。從醫(yī)保類型來看，外出就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人的占比較高，為76.5%。從醫(yī)?；颊弋惖刈≡旱倪x擇來看，87.4%的患者傾向在上海、北京、廣州等醫(yī)療技術水平較高的地區(qū)住院治療，其中77.3%的患者選擇在上海異地住院治療。91.5%的患者傾向于在三級醫(yī)療機構治療。76.7%的患者住院天數(shù)≤10天，平均住院日為7.9天。見表1。

表1 江蘇省跨省異地住院患者基本情況

表1(續(xù))

2.2 患者因素與住院費用的關系分析

由表1可知，性別、年齡、異地就醫(yī)人員類別、醫(yī)療機構等級、醫(yī)保類型、參保人員類別、住院天數(shù)、疾病類型、參保地和就醫(yī)地均對跨省異地就醫(yī)患者的住院費用有顯著影響(P<0.05)。其中，男性患者住院費用的中位數(shù)高于女性患者。異地轉(zhuǎn)診人員的住院費用中位數(shù)高于異地常駐患者。選擇在一級醫(yī)療機構如基層醫(yī)療機構以及三級醫(yī)療機構就醫(yī)的患者住院費用中位數(shù)高于在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的患者。這可能與三級醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格水平較高，而患者在基層醫(yī)療機構住院天數(shù)較長有關。年齡分布在41-60歲的患者住院費用中位數(shù)高于其他年齡段患者。在北京、上海、廣州等地就醫(yī)的患者住院費用顯著高于在其他地區(qū)就醫(yī)的患者。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險患者的住院費用高于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者。成年非就業(yè)居民的住院費用高于退休和在職職工及其他人員的住院費用。住院時間越長，次均住院費用越高。不同疾病的住院費用存在差異，其中臨床常見癥狀的住院費用最低，循環(huán)系統(tǒng)疾病的住院費用最高，這可能與此類疾病在診療過程中通常會使用心臟支架、冠脈介入支架等高值耗材有關。

2.3 混合線性模型分析

基于上述秩和檢驗結(jié)果，以住院費用對數(shù)值為因變量，首先在疾病水平擬合最簡模型，發(fā)現(xiàn)住院費用對數(shù)值在疾病層面存在聚集性。其次，將所有解釋變量納入模型擬合方程，結(jié)果顯示異地就醫(yī)人員類別(轉(zhuǎn)診/常駐)、疾病類型、年齡、住院天數(shù)、異地就醫(yī)醫(yī)療機構等級、參保地、就醫(yī)地均為影響異地就醫(yī)患者住院費用的因素(P<0.05)。而性別、醫(yī)保類型、參保人員類別對異地就醫(yī)患者住院費用的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 混合線性模型參數(shù)估計結(jié)果

3 討論

3.1 多種因素共同影響跨省異地就醫(yī)患者的住院費用

患者的年齡、疾病類型、住院天數(shù)、異地就醫(yī)醫(yī)療機構等級、異地就醫(yī)人員類別、參保地、就醫(yī)地均為影響跨省異地就醫(yī)患者住院費用的因素。有研究已經(jīng)證實，醫(yī)療費用與年齡及住院天數(shù)成正比[8-10]，本研究結(jié)果顯示跨省異地住院患者中中老年人的占比較高，達82.8%，而76.7%的患者住院天數(shù)≤10天，這可能是由于異地住院患者需要考慮異地住宿、交通等非直接醫(yī)療負擔，導致其主動減少住院天數(shù)，且異地醫(yī)療機構病床周轉(zhuǎn)率相對更高，使得跨省異地住院天數(shù)相較于本地住院天數(shù)更短。由此推斷，相較住院天數(shù)，患者年齡因素對異地住院費用的影響程度更高[11]。醫(yī)療機構等級、參保地、就醫(yī)地對異地住院患者醫(yī)療費用的影響機制可能是區(qū)域醫(yī)療資源配置水平、診療水平及經(jīng)濟發(fā)展水平的差異影響了當?shù)鼐用竦木歪t(yī)選擇和疾病類型，進而影響了患者的醫(yī)療費用。

3.2 異地轉(zhuǎn)診患者的住院費用顯著高于異地常駐患者

王夢圓等人通過調(diào)查數(shù)據(jù)證明異地就醫(yī)患者的住院費用顯著高于在參保地住院患者的費用[12]。本研究則進一步基于直接結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員類別會對異地就醫(yī)費用產(chǎn)生顯著影響，且異地轉(zhuǎn)診患者的住院費用顯著高于異地常駐患者的費用。本研究實證結(jié)果顯示，異地轉(zhuǎn)診患者次均住院費用的中位數(shù)約為異地常駐患者住院費用的1.5倍，這可能是因為轉(zhuǎn)診患者的疾病多為重癥且病情較常駐患者更重。數(shù)據(jù)顯示，80%以上的腫瘤患者、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者均為轉(zhuǎn)診患者，而常駐患者多集中在臨床常見疾病病例。此外，選擇外出就醫(yī)的患者群體中，異地轉(zhuǎn)診患者的占比為68.1%，高于常駐患者的31.9%，說明異地就醫(yī)結(jié)算會一定程度上釋放轉(zhuǎn)診患者的就診需求。同時，也進一步提示，轉(zhuǎn)診患者的流出可能會一定程度上制約參保地醫(yī)療技術水平及服務能力的提升[13]，進而導致更多患者由于不信任當?shù)蒯t(yī)療技術而選擇外出就醫(yī)。

3.3 患者就醫(yī)選擇和疾病類型對異地就醫(yī)住院費用有顯著影響

首先，從患者就醫(yī)選擇來看，異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺數(shù)據(jù)顯示，86.6%的參保人選擇在北京、上海等醫(yī)療服務水平較高的地區(qū)就醫(yī)，且住院費用顯著高于在其他地區(qū)就醫(yī)患者的費用。91.5%的參保人選擇在三級醫(yī)療機構住院，且住院費用較一級和二級醫(yī)療機構更高，這與賀勇等人的研究結(jié)論相一致[14]，說明醫(yī)療機構的診療水平是患者異地就醫(yī)的主要考量因素。同時，也在一定程度解釋了就醫(yī)地對異地住院費用的影響路徑。其次，疾病類型會影響參保人就醫(yī)行為和醫(yī)療費用[15]。從患者疾病類型來看，所有異地住院患者中腫瘤患者與循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的占比分別為43.1%和13.3%，且這兩類疾病患者的住院費用顯著高于其他疾病患者的住院費用。這可能與我國異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”，而各統(tǒng)籌區(qū)三大目錄的差異主要體現(xiàn)在國家談判抗癌藥和醫(yī)用耗材支付范圍及支付標準的不同，使得患者更傾向于選擇醫(yī)保目錄更寬的省市就醫(yī)有關[16]。

綜上，本研究建議，第一，借鑒歐盟經(jīng)驗完善跨省異地住院轉(zhuǎn)診制度[17]，實施嚴格的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診流程，規(guī)定轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構等級，強化異地轉(zhuǎn)診病種審核，可基于當?shù)蒯t(yī)療技術水平探索建立異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診的病種范圍目錄以提高患者選擇異地就醫(yī)的合理性。第二，強化落實分級診療制度，合理引導參保人異地就醫(yī)，減輕大城市三級醫(yī)療機構就診壓力。通過充分運用互聯(lián)網(wǎng)技術，按照“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的政策要求，大力推廣專家線上遠程診療，打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務的時間和空間限制[18]，使更多的醫(yī)療問題能夠在當?shù)亟鉀Q[19]，進而緩解就醫(yī)地就診壓力、控制異地就醫(yī)費用、提高基層及醫(yī)療資源配置水平較落后地區(qū)醫(yī)療機構的診治水平，這與董佩等人研究所提的建議一致[20]。第三，在全國醫(yī)保統(tǒng)籌層次尚未實現(xiàn)省級統(tǒng)籌、三大目錄暫未實現(xiàn)全國統(tǒng)一的現(xiàn)實情況下，探索異地就醫(yī)患者的醫(yī)保支付方式由按項目付費向按病種分值付費、按疾病診斷相關分組付費等的轉(zhuǎn)變，將有助于規(guī)范就醫(yī)地醫(yī)療機構診療行為，降低就醫(yī)地“本地患者”與“異地流入患者”之間的費用差異，提高醫(yī)?；鹬Ц缎始氨Ｕ瞎健?/p>