黃 果，董來東

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院門診部，山東濟南，250012

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展、生活方式的改變和老齡化問題的出現(xiàn)，冠心病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升[1]。美國20歲及以上的成年人中，冠心病總患病率為6.7%[2]。2018年我國冠心病死亡率為162.12/10萬[3]。冠心病不僅對患者身心造成嚴重的損害，增加患者及家人的經(jīng)濟負擔(dān)，也給醫(yī)?；鸸芾韼沓林氐膲毫4]。因此，必須全面了解冠心病的直接經(jīng)濟負擔(dān)，以便在分配衛(wèi)生資源時注意到該疾病對社會和個人產(chǎn)生的影響。目前國內(nèi)外關(guān)于不同醫(yī)保類型的冠心病患者住院費用的研究較少。關(guān)于心血管疾病的經(jīng)濟負擔(dān)，以往的研究重點是其他更傳統(tǒng)的心血管疾病，如急性/慢性心力衰竭或圍手術(shù)期心肌梗死[5-7]。有研究者從其他角度對冠心病進行分析，Wang等論述了冠心病患者面臨的災(zāi)難性醫(yī)療費用以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在緩解中國貧困農(nóng)村地區(qū)巨額醫(yī)療費用方面的作用[8]，凱利等研究了冠心病患者在死亡前5年里的醫(yī)療費用，發(fā)現(xiàn)在生命即將結(jié)束時所有家庭都面臨巨大的財務(wù)風(fēng)險[9]。本研究以山東省某三甲醫(yī)院冠心病住院患者為研究對象，分析不同醫(yī)療保險支付方式下患者住院費用的差異性及其影響因素，為減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)、促進衛(wèi)生服務(wù)公平性提供合理建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2019年3月從山東省某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取2018年出院診斷為冠心病且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?或全自費的患者的住院首頁信息。根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)篩選出院診斷編碼為I25.1病例，剔除項目不全或數(shù)據(jù)有誤的病例信息。共納入6034例患者。

1.2 研究方法

收集相關(guān)的指標(biāo)，包括患者社會學(xué)特征(性別、年齡、婚姻、來源地)和住院信息(住院天數(shù)、住院次數(shù)、入院途徑、手術(shù)情況、出院情況、住院費用、醫(yī)保類別、藥物過敏)，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 Excel 2016對數(shù)據(jù)進行錄用整理，SAS 9.4進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計方法對不同醫(yī)?；颊叩纳鐣W(xué)特征很和住院信息進行描述；住院費用經(jīng)正態(tài)性檢驗呈偏態(tài)分布，采用秩和檢驗分析住院費用構(gòu)成；運用多重線性回歸分析住院費用的影響因素，并構(gòu)建相應(yīng)的回歸方程。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同醫(yī)保類型患者基本情況

本研究共納入6034例患者。職工醫(yī)?；颊?865例(47.48%)，居民醫(yī)?；颊?480例(41.10%)，自費患者689例(11.42%)。不同醫(yī)保類型患者在性別、年齡、來源地構(gòu)成上均有差異，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和自費患者男性均多于女性；職工醫(yī)保和自費患者中70歲及以上人口最多(分別為16.84%和4.67%)，居民醫(yī)保患者中60歲以下人口最多(18.53%)；職工醫(yī)保和自費本地患者多于外地患者，居民醫(yī)保本地患者少于外地患者。不同醫(yī)保類型患者在不同住院信息方面也均具有顯著差異，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和自費患者住院天數(shù)均集中在7-14天(分別占比24.93%、17.17%和4.64%)，住院次數(shù)均集中在1次(分別占比44.18%、40.29%和10.62%)，入院途徑門診患者均多于急診患者，無藥物過敏史、醫(yī)囑離院的患者占比較高，職工醫(yī)保和自費手術(shù)患者比例(分別為22.90%和5.50%)低于非手術(shù)患者(分別為24.58%和5.92%)，而居民醫(yī)保手術(shù)患者比例較高(29.17%)。見表1。

表1 不同醫(yī)保類型的住院患者基本信息 n(%)

2.2 不同醫(yī)保類型患者住院費用比較

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和自費患者的住院費用中，衛(wèi)生材料費、西藥費和治療費均較高。此外，除了西藥費，其他費用在不同醫(yī)保類型組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。職工醫(yī)?；颊叩幕炠M、床位費、檢查費、中藥費、護理費、伙食費和診療費均顯著高于居民醫(yī)保和自費患者，而衛(wèi)生材料費、治療費、手術(shù)費和總費用均顯著低于居民醫(yī)保和自費患者。見表2。

表2 不同醫(yī)保類型患者的住院費用構(gòu)成分析(元)

2.3 冠心病患者住院費用影響因素分析

為避免數(shù)據(jù)信息損失，同時更好地了解冠心病患者住院費用的影響因素，本研究將患者社會學(xué)特征和住院信息的11個變量全部納入自變量并進行量化賦值。見表3。

表3 多因素分析住院費用影響因素變量賦值情況

以住院費用的對數(shù)值為因變量，采用多重線性回歸進行分析(R2=0.6431，F(xiàn)=986.41，P<0.001)。結(jié)果顯示，患者性別、年齡、來源地、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、手術(shù)有直接線性關(guān)系，這些因素對冠心病患者的住院費用有顯著作用。根據(jù)模型建立的多重線性回歸方程如下：Ln(Y)=10.70-0.13×X1+0.01×X2+0.06×X3+0.06×X4+0.03×X5+0.07×X6-0.02×X8-1.29×X10+0.04×X11。對住院費用影響作用由大到小的因素依次為手術(shù)、性別、住院天數(shù)、來源地、醫(yī)保類型和年齡。其中手術(shù)貢獻最大，且為負相關(guān)，手術(shù)組住院費用比非手術(shù)組高；男性患者住院費用高于女性。住院天數(shù)、來源地、醫(yī)保類型和年齡為正相關(guān)，說明住院天數(shù)越長、年齡越大的外地自費患者的住院費用越高。見表4。

表4 住院費用的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 不同醫(yī)保類型冠心病患者的住院費用構(gòu)成存在差異

3種醫(yī)保類型中，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的患者人數(shù)較多，分別占比47.48%和41.10%。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與自費患者的住院費用中位數(shù)分別為14113元、30094元和18147元，職工醫(yī)保的住院費用略低于自費患者，遠低于居民醫(yī)?；颊?，說明不同醫(yī)保類型的住院費用存在差異?？赡苡幸韵略颍孩俨煌t(yī)保政策覆蓋人群特征不同，其住院付費政策有明顯差異，如起付線、自付比例、自身的補充保險、用藥目錄保障范圍的不同等[10]，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例較高，自費比例較低，這可能對住院費用產(chǎn)生影響；②不同醫(yī)保支付方式導(dǎo)致患者選擇就醫(yī)方式不同，影響患者選擇治療手段等情況從而導(dǎo)致醫(yī)療費用的不同[11]，比如農(nóng)村患者多數(shù)是在病情復(fù)雜嚴重的情況下才前往非居住地的上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所以居民醫(yī)保醫(yī)療費用較高。因此應(yīng)當(dāng)加大對基本醫(yī)療保險的投入，完善醫(yī)療保險制度，提高其運行效率，通過不同的醫(yī)療保險之間的有機整合來進一步加強城鄉(xiāng)保險的一體化[12]，促進衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

3.2 住院費用構(gòu)成中衛(wèi)生材料費和西藥費所占比例較高

各醫(yī)保類型患者中，衛(wèi)生材料費和西藥費是住院費用的主要支出，對醫(yī)療總費用起著主導(dǎo)作用。適當(dāng)降低衛(wèi)生材料和藥品費用是減輕患者負擔(dān)的一個主要方面。醫(yī)保部門應(yīng)建立合理的醫(yī)用材料支付目錄，通過價格談判和監(jiān)督機制來保障醫(yī)保基金合理的支出和運行；醫(yī)院不僅要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥目錄和診療目錄，保障衛(wèi)生材料、藥品使用的安全性、有效性、經(jīng)濟性和醫(yī)療收費的合理性[13]，還要控制醫(yī)務(wù)人員為追求個人利益而采取過度醫(yī)療的行為，通過績效調(diào)控和專項獎勵等形式體現(xiàn)他們的價值[14]；醫(yī)務(wù)人員要努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，給予患者充分的知情同意，避免患者盲目追求進口藥品和材料[15]，這不僅減輕患者醫(yī)藥費用負擔(dān)，還推進醫(yī)院合理用藥，有效控制醫(yī)保費用。

3.3 住院費用影響因素包括患者的性別、年齡、來源地、醫(yī)保類型、住院天數(shù)以及是否手術(shù)

結(jié)果顯示，冠心病住院費用與患者的性別、年齡、來源地、醫(yī)保類型、住院天數(shù)以及手術(shù)相關(guān)。男性患者住院費用高于女性，多數(shù)男性患者入院時病情重，需要支架手術(shù)治療，住院費用會顯著增加。同時男性患者人數(shù)也高于女性患者，因此要加強男性人群冠心病預(yù)防和健康宣傳工作，早發(fā)現(xiàn)早治療，從而降低住院費用。老年患者由于自身機能下降，患病風(fēng)險高，易出現(xiàn)并發(fā)癥較多，住院次數(shù)多、住院時間長的情況，從而醫(yī)療費用較高。因此必須加強老年人健康管理，給予老年人更多醫(yī)療保障，減緩隨年齡增長而帶來的住院費用上升趨勢[16]。外地來源患者的門診費用多數(shù)不在報銷范圍內(nèi)，加上家屬陪護、來回交通等費用，造成患者的間接費用也較高。隨著患者住院天數(shù)的增加，床位費、治療費、護理費、檢查費等附屬費用也隨之增長[17]。醫(yī)院需要根據(jù)患者實際情況合理安排住院時間，執(zhí)行冠心病臨床路徑，在較短時間內(nèi)為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[18]。此外，冠心病患者的治療以心臟介入手術(shù)為主，使用的支架價格和數(shù)量是住院費用的關(guān)鍵因素(國產(chǎn)支架在7000-10000元/支 ，進口支架在13000-15000 元/支)，可在保證療效的同時推薦使用國產(chǎn)支架，抑制住院費用的不合理增長[19]。2020年，國家組織冠脈支架集中帶量采購結(jié)果在天津開標(biāo)，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價93%，國內(nèi)產(chǎn)品平均降價92%，進口產(chǎn)品平均降價95%，按意向采購量計算，預(yù)計節(jié)約109億元[20]。這不僅是凈化醫(yī)用耗材生態(tài)環(huán)境的新起點，也將切實降低患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。

本研究僅收集山東省一家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)，不足以全面反映不同醫(yī)保類型冠心病患者的住院費用及影響因素，在結(jié)論推廣上存在一定的局限性。但對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和自費患者的住院費用進行了比較分析，為衛(wèi)生管理部門控制醫(yī)療費用提供了參考依據(jù)。為合理控制醫(yī)療費用，不僅要減少不同保險類型之間的差異來保障衛(wèi)生服務(wù)的公平性，還要采用科學(xué)管理手段合理控制衛(wèi)生材料和藥品的費用，最后以住院費用可控的影響因素為切入點[21]，制定相應(yīng)措施，從而降低費用。