劉曉紅，馬東平，宋傳忠，李中瑋，張翠萍

1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊，261053； 2山東省濰坊第四中學(xué)，山東濰坊，261206；3濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊，261200

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是全民健康背景下，促進(jìn)個人生理-心理-社會健康及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。山東省于2017年在全省各地全力開展家庭醫(yī)生簽約建設(shè)，逐步完善了服務(wù)開展的標(biāo)準(zhǔn)等文件及社區(qū)家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，而下一步山東省在家庭醫(yī)生簽約問題上的重點(diǎn)之一則是要鞏固家庭醫(yī)生簽約滿意度，繼續(xù)細(xì)化簽約服務(wù)，讓居民愿意簽約、愿意續(xù)約。另外，從對當(dāng)前文獻(xiàn)資料的梳理來看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從政策的試點(diǎn)探索(2008年)到漸進(jìn)推廣(2011-2015年)，最終到政策的全面實(shí)施，歷經(jīng)12年之久[1]。其中，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的評價(jià)及簽約續(xù)約意愿影響因素是當(dāng)前研究的一個熱點(diǎn)。胡翠玲等學(xué)者從診療水平、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境的滿意情況入手，研究居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度及影響因素[2]；周英達(dá)等學(xué)者從服務(wù)就醫(yī)體驗(yàn)角度分析居民的簽約意愿[3]；戴秋實(shí)等學(xué)者則探索了醫(yī)聯(lián)體背景下老年人家庭醫(yī)生服務(wù)續(xù)簽意愿及影響因素[4]。但是，相對而言，這些研究中，僅從某一個視角對家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，而且評價(jià)指標(biāo)過少，我們無法從這些研究中得到具體的服務(wù)項(xiàng)目是否滿足了居民各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)需求以及居民對各項(xiàng)目的滿意度情況信息。因此，有必要根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)的具體項(xiàng)目進(jìn)行需求評價(jià)及滿意度全面評價(jià)，從而更加深入地了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)細(xì)節(jié)中的不足，在精準(zhǔn)化服務(wù)方面采取更加便民惠民的措施，讓居民更愿意簽約、續(xù)約。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2020年7-9月，通過線上和線下相結(jié)合的方式獲得調(diào)查數(shù)據(jù)。線上調(diào)查通過問卷星編輯問卷，然后通過微信群和朋友圈對濰坊市居民進(jìn)行調(diào)查；線下調(diào)查根據(jù)課題組成員居住的便利性，在青島市、淄博市、臨沂市、東營市、菏澤市、煙臺市的課題組成員居住的社區(qū)，在居委會工作人員的幫助下，采取入戶調(diào)查的方式對居民進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)為18周歲以上、有認(rèn)知能力、愿意接受調(diào)查的居民。共收到線上調(diào)查問卷320份，回收320份有效問卷，有效回收率為100%；線下調(diào)查發(fā)放問卷358份，回收298份有效問卷，有效回收率為83.2%。兩種調(diào)查方式共得到618份有效問卷，綜合有效回收率為91.2%。

1.2 研究方法

通過中國知網(wǎng)及PubMed數(shù)據(jù)庫收集與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的文獻(xiàn)資料，自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查。共包括以下3個方面的內(nèi)容。①居民的基本情況。②山東省社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的評價(jià)狀況。根據(jù)現(xiàn)實(shí)中家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置滿足需求情況評價(jià)及滿意度評價(jià)，其中對簽約服務(wù)滿意度按滿意程度設(shè)置了5個選項(xiàng)，最高為“非常滿意”，最低為“非常不滿意”，并根據(jù)Likert量表分別賦值“5-1”。得分越高，說明滿意度越高。③家庭醫(yī)生簽約意愿影響因素情況。除了人口學(xué)因素外，也包括其他可能對簽約意愿有影響的因素。為了驗(yàn)證問卷的質(zhì)量，在正式調(diào)查之前，選取濰坊市25名居民進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，并進(jìn)行問卷信度及效度檢驗(yàn)。檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，Cronbach's alpha為0.648，略小于0.7，說明信度一般，而通過因子分析進(jìn)行效度檢驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)中，KMO值為0.882，公因子方差都較大(在0.6-0.7之間)，說明問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，并通過SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對基本的數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，影響因素單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

參與調(diào)查的居民中以女性為主，有373人，占比為60.4%；年齡以中老年居民為主，有441人，占比為71.4%；而婚姻狀況中以已婚群體為主，有489人，占比為79.1%；居住地則以居住在城鎮(zhèn)的居民為主，有351人，占比為56.8%；文化程度中，高中及以下學(xué)歷者有317人，占比為51.3%；慢性病情況以有慢性病的人員為主，有379人，占比為61.3%；而職業(yè)中，以公職人員、公司職員、自由職業(yè)者居多，分別為102人、126人、147人，占比分別為16.5%、20.0%、23.8%。

2.2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求及滿意度的評價(jià)情況

對于居民對家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)的評價(jià)的調(diào)查，設(shè)置了兩個項(xiàng)目，分別為“您認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否滿足需求”“簽約服務(wù)滿意度”。具體情況見表1、表2。

表1 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目滿足需求的評價(jià)情況 n(%)

表2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目滿意度評價(jià)情況

“您認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否滿足需求”評價(jià)中，排名前3位的服務(wù)項(xiàng)目分別為健康體檢、常見病診療、慢性病篩查?！昂灱s服務(wù)滿意度”評價(jià)中，居民對就醫(yī)便捷性、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效果最滿意；最不滿意的項(xiàng)目則為醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.3 影響家庭醫(yī)生簽約意愿的單因素分析

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示首診選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、常見病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否知曉分級診療服務(wù)、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之間的差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響家庭醫(yī)生簽約意愿的單因素分析

2.4 影響家庭醫(yī)生簽約意愿的多因素分析

將簽約意愿作為因變量，將前面篩選出的各個因素作為自變量，進(jìn)行二分類logistic回歸。結(jié)果顯示慢性病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否知曉分級診療、是否支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層首診意愿、對家庭醫(yī)生的信任度是影響家庭醫(yī)生簽約意愿的關(guān)鍵因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響家庭醫(yī)生簽約意愿的多因素分析

3 討論

3.1 山東省社區(qū)居民最認(rèn)可家庭醫(yī)生提供的健康體檢服務(wù)，對就醫(yī)便捷性滿意度的評價(jià)最高

從對各項(xiàng)目的評價(jià)結(jié)果分析，家庭醫(yī)生提供的服務(wù)基本滿足了居民的需求，居民滿意度較高。其中，山東省社區(qū)居民最認(rèn)可的服務(wù)是健康體檢服務(wù)，滿意度評價(jià)最高的項(xiàng)目為就醫(yī)便捷性滿意度，這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果一致[5]。導(dǎo)致這個結(jié)果的原因可能有：①分級診療效果顯現(xiàn)。2015年山東省發(fā)布《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，計(jì)劃在2020年全省全部推廣分級診療制度，而據(jù)央視新聞網(wǎng)報(bào)道，早在2019年山東省區(qū)縣就診率就已經(jīng)達(dá)到90%。②政府努力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。山東省早在2012年就開始家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(1.0版本)的推廣，到2017年已經(jīng)覆蓋了全省一半的人口。2017年山東省17地市全面開始將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從低版本(1.0版本)向高版本(2.0版本)的轉(zhuǎn)型，將家庭醫(yī)生的服務(wù)范圍從基本的公共衛(wèi)生服務(wù)擴(kuò)展到醫(yī)療服務(wù)及健康管理領(lǐng)域，并努力達(dá)到老弱病殘等特殊家庭簽約率超過60%[6]。③基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提高。由于家庭醫(yī)生實(shí)行團(tuán)隊(duì)服務(wù)，工作重點(diǎn)與大醫(yī)院的工作重點(diǎn)存在差異化，更注重解決居民的健康管理問題，效率高，費(fèi)用低。再加上能滿足居民基本健康需求的醫(yī)療設(shè)備等硬件設(shè)施的大量配備，可以更便捷地服務(wù)社區(qū)居民。當(dāng)然在評價(jià)結(jié)果中，還有部分項(xiàng)目居民認(rèn)可程度相對不高，比如居民的家庭病床需求方面，尚有32%的人認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)不能滿足此類需求，因此，建議在以后的家庭醫(yī)生推廣實(shí)施中，在具體細(xì)化的服務(wù)項(xiàng)目上，應(yīng)在居民滿意度高，滿足大部分居民需求的項(xiàng)目上進(jìn)行成果鞏固，而在滿意度低和滿足居民需求比例低的服務(wù)項(xiàng)目上下功夫，進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮出家庭醫(yī)生“居民健康守門人”作用。

3.2 居民在首診選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、常見病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的簽約意愿存在顯著差異

從卡方檢驗(yàn)結(jié)果來看，居民在首診選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、常見病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的簽約意愿存在顯著差異。其中，居民在首診選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿方面，愿意首診選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的居民愿意簽約比例明顯高于不愿意首診選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的居民，這與胡霞的研究結(jié)果相一致[7]。造成這個結(jié)果的原因可能是家庭醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平比過去有所提高，居民從簽約服務(wù)中切實(shí)得到了高質(zhì)量的服務(wù)及低廉的收費(fèi)價(jià)格，這讓居民感覺滿意。

在家庭醫(yī)生信任度方面，越信任家庭醫(yī)生，越愿意簽約的居民比例增加，在不信任家庭醫(yī)生的居民中，不愿意簽約的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于有簽約意愿的比例。這個結(jié)果和其他學(xué)者的研究不盡一致[8-9]。主要是其他學(xué)者或者是討論了簽約意愿對家庭醫(yī)生信任度的影響，或者是探討了家庭醫(yī)生信任度對續(xù)約意愿的影響，但沒有討論家庭醫(yī)生信任度對簽約意愿的影響。越信任家庭醫(yī)生，越愿意簽約的居民比例增加的原因可能是隨著家庭醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定，居民在熟悉并信任家庭醫(yī)生后，與家庭醫(yī)生及其所在的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的溝通互動就越多[10-11]，逐漸形成對家庭醫(yī)生信任的正向循環(huán)，從而提高對家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿及滿意度。

在常見病和慢性病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，常見病、慢性病選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民愿意簽約比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民。這個結(jié)果和相關(guān)學(xué)者研究不盡一致。相關(guān)研究中，只是顯示慢性病患者比如高血壓患者基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診比例比較高[12]?；汲Ｒ姴?、慢性病選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民比不患病的居民愿意簽約的原因可能是常見病診療、慢性病診療是家庭醫(yī)生所在的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)，而且只要簽約，就有諸多的醫(yī)保報(bào)銷福利等支付優(yōu)惠，比如門診簽約藥物報(bào)銷優(yōu)惠，這些服務(wù)低廉、高效地滿足居民的診療需求。而在居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)知度方面，“是否知曉分級診療、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”選項(xiàng)中，選擇“知曉”及“支持”的居民愿意簽約比例明顯高于選擇不知曉的居民。這個結(jié)果和杭州市社區(qū)居民情況一致[13]。原因可能是居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)知程度越高，對分級診療越了解、對家庭醫(yī)生越了解，對家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目及政策也會知之甚詳，而這些服務(wù)項(xiàng)目建立的初衷就是更好地為居民的健康服務(wù)，促進(jìn)全民健康，因此當(dāng)居民意識到這一點(diǎn)后，其也會有較高的簽約意愿。

3.3 首診選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、慢性病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面是影響居民家庭醫(yī)生簽約意愿的因素

二分類logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響居民家庭醫(yī)生簽約意愿的因素主要包括首診選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、慢性病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否知曉分級診療服務(wù)、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。由于調(diào)查項(xiàng)目不同，調(diào)查的側(cè)重點(diǎn)也不同，這個結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果不盡一致[14-16]。首診選擇家庭醫(yī)生所在的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，是影響居民家庭醫(yī)生簽約意愿的重要因素。由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推行分級診療政策的重要舉措，分級診療政策首先推行的就是基層首診制。因此，建議山東省政府部門通過醫(yī)保政策設(shè)計(jì)與分級診療同向發(fā)力及組建醫(yī)聯(lián)體等措施促使分級診療政策落地，這將進(jìn)一步提高居民家庭醫(yī)生簽約意愿。對家庭醫(yī)生的信任度也是影響家庭醫(yī)生簽約意愿的一個重要因素。信任度越高，越愿意簽約。因此，建議基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制訂貼合不同人群的服務(wù)包，逐步提高家庭醫(yī)生勝任力，進(jìn)一步增強(qiáng)居民對家庭醫(yī)生的信任度，提高居民簽約意愿。

慢性病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是影響家庭醫(yī)生簽約意愿的一個重要因素。這個結(jié)果和相關(guān)研究不太一致。相關(guān)研究認(rèn)為，慢性病患者對選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的接受能力較高，但是在做出選擇時，卻傾向于非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[17]。這可能是由于居民的意愿與實(shí)際選擇有時候存在不一致性以及居民認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平更高。因此，提高基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，提升家庭醫(yī)生的診療技術(shù)將是提高慢性病患者家庭醫(yī)生簽約意愿的關(guān)鍵。是否知曉分級診療、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這兩個影響因素是居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)知因素。這個結(jié)果與相關(guān)研究一致[18-19]。從家庭醫(yī)生簽約的認(rèn)知實(shí)際來看，居民對家庭醫(yī)生認(rèn)知程度不高，不知道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人占比為46.8%，不知道分級診療的人占比為58.0%。這和其他學(xué)者調(diào)查的認(rèn)知狀況結(jié)論一致[2,6,16]。原因可能基于以下因素：居民普遍認(rèn)為去社區(qū)簽約耽誤個人時間，尤其是年輕人，忙碌于工作，自己感覺比較健康，而當(dāng)生病了，只要在社區(qū)門診簽約了就可以享受醫(yī)保報(bào)銷的福利，因而居民不愿意去了解分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等內(nèi)容。因此，在互聯(lián)網(wǎng)時代，政府可以多渠道宣傳家庭醫(yī)生簽約政策，不僅借助傳統(tǒng)媒體，還要借助微信公眾號、互聯(lián)網(wǎng)平臺、微信服務(wù)群等，進(jìn)一度提升居民對家庭醫(yī)生簽約的認(rèn)知，提高居民簽約意愿及滿意度。