宋淑潔，許 靜，張少嚴

河南中醫(yī)藥大學管理學院，河南鄭州，450046

現(xiàn)代中醫(yī)健康管理遵循中醫(yī)獨特的健康觀能夠影響人們的生活方式，有助于保障居民健康，在構(gòu)建中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實施健康中國戰(zhàn)略中發(fā)揮著獨特作用。但目前我國還面臨中醫(yī)藥服務(wù)能力不足，發(fā)展速度、思維觀念與發(fā)展愿望不平衡，中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)開展工作不暢收效甚微等問題[1-4]。因此，明確影響居民參與中醫(yī)健康管理意向的因素能夠為中醫(yī)健康管理順利開展提供依據(jù)，是發(fā)展中醫(yī)健康服務(wù)業(yè)、拓寬中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域、轉(zhuǎn)變醫(yī)學模式的重要步驟。既往研究多以疾病醫(yī)學為切入點，注重探索中醫(yī)健康管理與特定疾病和人群的關(guān)聯(lián)，缺少將中醫(yī)健康管理運用到居民日常保健的研究，且研究方法大多通過logistic回歸的方法分析健康管理相關(guān)影響因素，不能反映變量間存在的間接關(guān)系[5-8]。結(jié)構(gòu)方程模型可以展示各因素的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，對于不可直接測量的因素也能找到相應(yīng)的觀察標識[9]。因此本研究借助結(jié)構(gòu)方程模型，探討中醫(yī)形象感知、參與能力知覺、中醫(yī)健康管理的績效期望、中醫(yī)服務(wù)能力感知、社會支持與居民中醫(yī)健康管理參與意向之間的作用路徑，為促進中醫(yī)健康管理融入居民生活、保障居民健康提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年11月-2020年3月采用多階段分層抽樣法，按照經(jīng)濟水平將河南省每個地市分為高、低兩層，每層抽取1個城區(qū)和1個縣，再從每個樣本區(qū)/縣中隨機抽取2個街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從每個樣本街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取3個居委會/行政村，每個居委會/行政村隨機抽取15-20名符合要求的居民/村民。研究對象納入標準：河南省18歲以上常住居民(常住人口指在調(diào)查前1年內(nèi)，在調(diào)查地區(qū)連續(xù)居住并生活6個月及以上者)；能夠自愿接受及配合調(diào)查。為確保調(diào)查對象有充足的知識儲備來填寫問卷,本研究選取的調(diào)查對象均為有一定文化程度的醫(yī)療衛(wèi)生人員、公務(wù)員、企業(yè)職員、教師、工人、學生等。共發(fā)放問卷2100份，收回有效問卷2093份，問卷有效率為99.6%。

1.2 研究方法

參考相關(guān)研究[10-11]和西醫(yī)健康管理問卷調(diào)查表的指標體系，并經(jīng)過兩次預調(diào)查后對量表進行適量調(diào)整，以適應(yīng)當前中醫(yī)健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀。調(diào)查內(nèi)容分為3部分，第1部分為人口學特征。第2、3部分為問卷的主體，共32項測量指標(第2部分29項，第3部分3項)，采用likert 5級量表進行測量，1=不同意，2=不太同意，3=一般，4=比較同意，5=非常同意。第2部分主要包括中醫(yī)形象感知、參與能力知覺、績效期望3個內(nèi)生潛變量和中醫(yī)服務(wù)能力感知、社會支持2個外生潛變量，見表1。第3部分為中醫(yī)健康管理參與意向的測量指標，包括居民愿意學習中醫(yī)健康管理知識(z1)、愿意使用中醫(yī)健康管理方法(z2)、愿意向身邊人推薦中醫(yī)健康管理服務(wù)(z3)3個條目。問卷各維度Cronbach's alpha均大于0.8，效度分析KMO值為0.667，且通過顯著性水平為0.05的Bartlett檢驗，量表內(nèi)部信效度良好。

表1 潛變量與對應(yīng)測量指標

1.3 結(jié)構(gòu)方程模型變量假設(shè)

相關(guān)文獻研究表明個體行為通過身體狀況、行為益處的感知，形成個體內(nèi)部需求因素；社會支持等一系列外部條件感知以及人口學特征也會成為修正因素[12-15]?；谇叭搜芯炕A(chǔ)，初步設(shè)立假設(shè)如下：中醫(yī)形象感知、居民對中醫(yī)健康管理的績效期望、中醫(yī)服務(wù)能力感知、社會支持、參與能力知覺之間相互作用，并對居民中醫(yī)健康管理參與意向產(chǎn)生直接影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0分析居民人口學特征與參與意向的關(guān)系，采用AMOS 22.0擬合結(jié)構(gòu)方程模型對居民中醫(yī)健康管理參與意向的影響因素進行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次共調(diào)查河南省居民2093人，其中男性869人(41.52%)；女性1224人(58.48%)；文化程度以大專或本科為主(56.95%)；月收入在1000-3000元較多，共563人(26.9%)；身體狀況多為健康狀態(tài)，共1208人(57.72%)；多數(shù)無醫(yī)學背景，共1086人(51.89%)。居民中醫(yī)健康管理參與意向得分為(9.34±3.01)分，得分率為62.27%。

2.2 不同人口學特征居民中醫(yī)健康管理參與意向情況

不同性別居民中醫(yī)健康管理參與行為意向得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同年齡、學歷、收入、健康狀況以及醫(yī)學背景的居民中醫(yī)健康管理參與行為意向差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明年齡、學歷、收入、健康狀況以及有無醫(yī)學背景可對居民中醫(yī)健康管理參與意向產(chǎn)生影響。見表2。

表2 不同人口學特征的居民中醫(yī)健康管理參與行為意向得分

表2 (續(xù))

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型分析

采用AMOS 22.0對模型進行驗證分析，通過最大似然法對假設(shè)模型進行擬合，通過參考值界定和檢驗進行不斷修正，刪除無效路徑后得到得到擬合程度較好的修正模型，見圖1。該模型指標均達到良好標準[9]，表明模型擬合較好，見表3，驗證水準α=0.05，各估計參數(shù)具有顯著性。最優(yōu)模型路徑系數(shù)估計結(jié)果見表4。

圖1 修正后結(jié)構(gòu)方程模型

表3 修正后結(jié)構(gòu)方程模型指標檢驗結(jié)果

表4 修正后的結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析

中醫(yī)形象感知影響參與意向，總效應(yīng)為0.458，其中直接效應(yīng)為0.101，通過參與能力、知覺績效期望、服務(wù)能力感知對參與意向的間接效應(yīng)為0.357；中醫(yī)服務(wù)能力感知影響參與意向，總效應(yīng)為0.322，其中直接效應(yīng)為0.226，通過參與能力知覺和績效期望對參與意向的間接效應(yīng)為0.096；社會支持影響參與意向，總效應(yīng)為0.427，直接效應(yīng)為0.370，通過績效期望和中醫(yī)服務(wù)能力感知對參與意向的間接效應(yīng)為0.057；績效期望對參與意向僅有直接影響，總效應(yīng)為0.593；參與能力知覺通過績效期望對參與意向產(chǎn)生間接影響，總效應(yīng)為0.370。見表5。

表5 中醫(yī)健康管理參與意向影響因素結(jié)構(gòu)方程模型效應(yīng)分解

3 討論

3.1 社會人口學資料對居民中醫(yī)健康管理參與意向有一定影響

年齡、學歷、收入、健康狀況、以及醫(yī)學背景是影響居民中醫(yī)健康管理參意向的因素。結(jié)果顯示年齡越大、文化程度越低、收入越少、健康狀況越差、無醫(yī)學背景的人群，參與意向越弱，與施云濤[16]等的研究結(jié)果基本一致?？赡苁且驗橹星嗄?、文化程度高、有醫(yī)學背景的居民有更好的物質(zhì)保障和更多的途徑去了解中醫(yī)健康知識，對中醫(yī)的理解較深。

由于老年人屬于典型的“醫(yī)學易感人群”,其健康問題已成為各界關(guān)注的重點[17]，是中醫(yī)健康管理的主要參與對象。但部分老年人文化程度不高，收入較少，對健康知識的理解和掌握能力較差，中醫(yī)健康管理參與意向較弱?？梢栽陂_展中醫(yī)健康管理宣傳時，以老年人為主要宣傳對象，充分考慮老年人中醫(yī)健康管理知識及技能掌握能力和學習習慣，制定個體化、針對性的中醫(yī)健康管理內(nèi)容，這樣更有利于增強老年人的中醫(yī)健康管理參與意向，促進中醫(yī)健康管理行為的形成。

3.2 中醫(yī)形象感知影響居民中醫(yī)健康管理參與意向

結(jié)果顯示中醫(yī)形象感知與參與意向呈正相關(guān)，對中醫(yī)形象的積極認知會促進參與中醫(yī)健康管理。其中，中醫(yī)安全性高、實操性強、效果明顯的形象認知對居民中醫(yī)健康管理參與意向的影響最為顯著?？赡苁怯捎诮?jīng)濟快速發(fā)展，人們的生活日益便利，更青睞于使用高效快捷的方式來維護健康。因此，中醫(yī)健康管理過程中可以針對居民的健康需求找準中醫(yī)的優(yōu)勢領(lǐng)域，如定期為患腦血管病居民進行針灸干預幫助預后恢復，并與未用針灸干預的居民進行跟蹤對比，用成功的案例和已有的經(jīng)驗增強說服力，樹立中醫(yī)“簡、便、廉、驗”的良好形象。

3.3 參與能力知覺間接影響居民中醫(yī)健康管理參與意向

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示參與能力知覺通過績效期望的中介作用影響參與意向。個人行為意向必然受個體參與條件如時間、文化和財力等條件的影響，與雷苗[18]等的研究結(jié)果相契合。可能是因為能夠克服各方面阻力參與中醫(yī)健康管理的居民更希望能在參與后獲得收益，因此有更高的績效期望，這部分人群的參與意向也更強。提示改善中醫(yī)健康管理的便捷程度、降低使用難度是推廣中醫(yī)健康管理服務(wù)的重要方向，因此可以通過提供經(jīng)濟支持、加強中醫(yī)宣教、提供免費設(shè)施等方法減少居民參與中醫(yī)健康管理所面臨的阻力。

3.4 對中醫(yī)健康管理的績效期望是居民參與意愿的重要影響因素

結(jié)果顯示績效期望對中醫(yī)健康管理參與行為意愿有直接正向影響，與鄧子豪[19]等的研究結(jié)果一致。績效期望在影響因素中作用最大，其中文化期望、生活品質(zhì)期望和精神期望3個測量指標影響較大。原因可能是隨著生活水平的提高，居民開始關(guān)注心理健康、滿足精神需求，因此更愿意參與能夠提高生活質(zhì)量、充實精神文化生活的中醫(yī)健康管理。提示在進行中醫(yī)健康管理宣傳時，有針對性地選擇突顯中醫(yī)特色、操作簡單、方便交流的內(nèi)容，如養(yǎng)生功法、膳食調(diào)理及按摩、推拿等，讓居民在日常生活中可以自行操作，互相交流學習，引導其逐漸形成日常自我養(yǎng)生保健的意識，提升其參與中醫(yī)健康管理的主動性。

3.5 中醫(yī)服務(wù)能力感知對居民參與意向有正向影響

本研究顯示，中醫(yī)服務(wù)能力感知對居民中醫(yī)健康管理參與意向有直接影響。說明居民對曾經(jīng)接受醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)服務(wù)能力評價越好，居民參與中醫(yī)健康管理的意愿越強。中醫(yī)服務(wù)能力感知維度中，中醫(yī)師的診療水平較高、中醫(yī)醫(yī)療設(shè)備齊全兩項測量指標的結(jié)果具有突顯性。這是可能是由于現(xiàn)階段醫(yī)師的水平和設(shè)備的完備程度直接決定了中醫(yī)診療的效果，居民希望通過參與中醫(yī)健康管理保障自身的健康。提示在搭建中醫(yī)健康管理框架時，可以注重中醫(yī)資源(包括人力、技術(shù)、設(shè)備、環(huán)境等)的提升以及可及性和可行性建設(shè)，增強中醫(yī)的影響力，提高居民對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力的滿意度。

3.6 社會支持影響居民中醫(yī)健康管理參與意向

本研究中社會支持對居民中醫(yī)健康管理參與意向有直接正向影響。社會支持可分為客觀支持(實際得到的支持)和主觀支持(情感上或體驗到的支持)，有研究表明情感上的支持對行為意向有顯著的正向作用，重要的人或群體的理解和支持能夠提升人們的行為意愿，客觀物質(zhì)上的幫助則為居民開展中醫(yī)健康管理提供保障[20]，與本研究結(jié)果一致。結(jié)構(gòu)方程模型顯示醫(yī)療人員的意見支持、社區(qū)支持、親戚朋友的支持3個測量指標在社會支持維度的影響較為顯著。可能是因為人們通常在開展某項行為前都會與其重要關(guān)系人討論,很多居民正是在家人、朋友或醫(yī)生的鼓勵下才接觸中醫(yī)健康管理。提示可以在社區(qū)加大對中醫(yī)健康管理服務(wù)的宣傳力度，在中醫(yī)健康管理服務(wù)過程中，服務(wù)人員應(yīng)關(guān)注居民家庭網(wǎng)絡(luò)、社會關(guān)系，加強對居民家屬、朋友等中醫(yī)健康教育，充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)，使居民能夠主動接受并利用中醫(yī)健康管理服務(wù)。