陳麗君，段桂敏，趙富麗，李家偉

成都中醫(yī)藥大學管理學院，四川成都，611137

中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)文化的瑰寶，以簡、驗、便、廉為特色[1]，注重治未病[2]，在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中中醫(yī)藥表現(xiàn)出色，特別是在疾病早期介入上取得了非常顯著的成效，基層中醫(yī)藥服務在健康中國建設(shè)過程中發(fā)揮著重要作用?！吨泄仓醒?國務院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出要筑牢基層中醫(yī)藥服務陣地。十三五期間，成都市財政投入近30億元用以加強基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務條件建設(shè)，旨在夯實中醫(yī)藥基層服務能力，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)高效的中醫(yī)藥服務。經(jīng)過5年建設(shè)，成都市基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務質(zhì)量狀況如何，存在哪些問題？厘清以上問題對于持續(xù)改善基層中醫(yī)藥服務水平、促進基層中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有重要意義。研究顯示，醫(yī)療服務質(zhì)量評價研究成果豐富，但主要集中于醫(yī)院整體服務[3-6]，對基層中醫(yī)藥服務的關(guān)注較少?；诖?，本研究通過調(diào)查成都市基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)就診患者對中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量的評價狀況，分析基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務存在的問題并提出對策建議，為成都市基層中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

依據(jù)經(jīng)濟、地理、歷史因素將成都市13個區(qū)劃分為中心城區(qū)(青羊區(qū)、錦江區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)、高新區(qū)及天府新區(qū))和近郊區(qū)(新都區(qū)、郫都區(qū)、溫江區(qū)、雙流區(qū)、龍泉驛區(qū)、青白江區(qū))。于2019年9月，采用分層抽樣方法，從成都市13個區(qū)每個區(qū)隨機抽取1家基層醫(yī)療機構(gòu)，以中醫(yī)就診患者為調(diào)查對象開展問卷調(diào)查。調(diào)查對象的納入標準如下：年齡在14周歲以上，可以獨立表達個人感受；體驗了完整就醫(yī)流程的患者或陪同家屬；愿意配合調(diào)查并真實作答。共發(fā)放760份問卷，回收有效問卷686份，有效回收率為90.26%。

1.2 研究工具

本研究參考Glynn編制的服務質(zhì)量測量量表[7]，在漢化的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)藥服務特征，對因子命名和題項表述進行了修訂，形成了基層中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價量表。本研究中量表總體的Cronbach's alpha為0.904，其中各因子的Cronbach's alpha均超過0.7，說明量表具有較高的信度。KMO值為0.907，Bartlett球形檢驗χ2=5809.201，P<0.001，說明非常適合做因子分析。隨后采用主成分分析法，共提取5個公因子，與預期一致，累計方差貢獻率達 65.363%，大于60%，說明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度[8]。

調(diào)查問卷由兩部分構(gòu)成。第一部分為人口統(tǒng)計學變量，包括性別、文化程度、家庭人均月收入等；第二部分為患者對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量的評價，包括5個維度(19個條目)，分別為有形性、移情性、保障性、可靠性和溝通性，采用Likert 5級量表進行評分(最高5分，最低1分)。其中，有形性指基層醫(yī)療機構(gòu)所提供的有形環(huán)境[9]；移情性指醫(yī)務人員設(shè)身處地為患者著想，努力滿足患者的需求，主要體現(xiàn)為服務態(tài)度[9]；保障性指能夠保障患者整個就診流程的有序開展；可靠性指醫(yī)務人員的專業(yè)技能能夠可靠地履行承諾，獲得患者的信任[9]；溝通性指醫(yī)患雙方的溝通交流。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、單因素方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查686人，男性301人(43.9%)，女性385人(56.1%)；46-55歲者120人(17.5%)；家庭人均月收入為3001-5000元的有207人(30.2%)；就診項目為中醫(yī)藥湯劑治療的有442人(64.4%)。調(diào)查對象的一般情況見表1。

表1 調(diào)查對象的一般情況

2.2 成都市基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量現(xiàn)狀分析

描述性統(tǒng)計分析顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價得分為4.05，處于較高水平；各維度得分由高至低分別是有形性(4.11)、移情性(4.08)、保障性(4.05)、可靠性(4.04)、溝通性(3.98)。有形性得分最高，為4.11；其中“醫(yī)務人員著裝整潔、干凈”得分最高，為4.26；“中醫(yī)相關(guān)科室的指示牌、指路標志清晰”得分最低，為4.03。溝通性得分最低，為3.98；其中“醫(yī)務人員詳細詢問我的癥狀和病情”得分最高，為4.14；“醫(yī)生向我介紹疾病預防知識和保健知識”得分最低，為3.76?？煽啃灾小拔腋杏X醫(yī)務人員專業(yè)知識豐富”得分最高，為4.10；“我感覺治療效果好”得分最低，為3.90。保障性中“我相信醫(yī)生會全心全力為我治療”得分最高，為4.22；“總體來講，排隊等待時間合理”得分最低，為3.79。移情性中“醫(yī)務人員有禮貌”得分最高，為4.16；“醫(yī)務人員對我患病表示理解和同情”得分最低，為3.98。見表2。

表2 基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價

2.3 不同人口社會學特征患者對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價的差異比較

對數(shù)據(jù)進行正態(tài)檢驗、方差齊性檢驗，檢驗結(jié)果滿足假設(shè)要求，故以性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入為自變量，以有形性、可靠性、保障性、移情性和溝通性為因變量，進行t檢驗或方差分析。結(jié)果顯示，男性和女性患者在有形性、可靠性、保障性、溝通性的評價上沒有顯著性差異(P>0.05)，而在移情性評價上存在顯著性差異(P<0.05)，且女性患者對移情性的評價得分高于男性患者。不同年齡段、文化程度的患者在有形性、可靠性、保障性、移情性和溝通性的評價上均存在顯著性差異(P<0.05)，其中45歲以下的患者對有形性、保障性、移情性和溝通性的評價得分均低于45歲以上的患者，本科以下學歷的患者在5個維度上的評價均高于本科以上學歷的患者。不同家庭人均月收入的患者在有形性、保障性和移情性的評價上沒有顯著性差異(P>0.05)，在可靠性和溝通性的評價上存在顯著性差異(P<0.05)，且家庭人均月收入為10000元以上的患者的評價最低。見表3。

表3 不同人口社會學特征患者對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價的差異比較

2.4 不同城區(qū)患者對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價的差異比較

對數(shù)據(jù)進行正態(tài)檢驗、方差齊性檢驗，檢驗結(jié)果滿足假設(shè)要求，故以所在地區(qū)為自變量，以有形性、可靠性、保障性、移情性和溝通性為因變量，進行t檢驗。結(jié)果顯示，不同城區(qū)的患者在可靠性、移情性和溝通性的評價上均無顯著性差異(P>0.05)，在有形性和保障性的評價上存在顯著性差異(P<0.05)，且中心城區(qū)的患者對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量有形性和保障性的評價得分均高于近郊區(qū)的患者。見表4。

表4 不同城區(qū)患者對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價的差異比較

3 討論

3.1 成都市基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量處于較高水平，但個別指標偏低

近年來，由于國家和地方出臺了一系列政策支持基層中醫(yī)藥服務的發(fā)展，成都市基層醫(yī)療機構(gòu)基本實現(xiàn)了“兩館一角”的全覆蓋，硬件設(shè)備設(shè)施亦得到了極大改善，調(diào)查結(jié)果顯示成都市基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量整體處于較高水平，有形性質(zhì)量評價尤其突出，為4.11，說明各級政府的投入效果顯著。而可靠性因子中的診療效果指標、保障性因子中的排隊等待時間指標、移情性因子中的醫(yī)務人員對患者的理解和同情指標以及溝通性因子中的治療方案溝通及預防保健知識介紹兩個指標得分偏低，分別為3.90、3.79、3.98、3.98和3.76。基于此，在診療效果方面，以常見病、多發(fā)病為切入點，通過培訓、輪轉(zhuǎn)等方式提升醫(yī)務人員的專業(yè)技術(shù)水平，增強基層醫(yī)療服務軟實力。在服務流程方面，積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)醫(yī)療服務”項目，運用智能化、信息化的手段優(yōu)化服務流程、提高服務效率，如開通線上預約掛號服務；與第三方物流公司合作，實施中藥配方、代煎、配送等一體化信息服務管理模式。在服務態(tài)度方面，加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風的培訓，樹立“以患者為中心”的服務理念，在就診過程中表示對患者的關(guān)懷與理解，體現(xiàn)服務的“人性化”。在醫(yī)患溝通方面，提升醫(yī)務人員的溝通能力，向患者詳細介紹治療方案，告知患者治療方案的優(yōu)勢和劣勢，必要時說明其治療風險，讓患者做好充分的心理準備；與此同時，應加強中醫(yī)藥預防保健知識的傳遞，傳播中醫(yī)藥文化。

3.2 中醫(yī)藥服務項目以湯劑治療為主，利用不均衡

中醫(yī)藥治療手段豐富，包括中藥湯劑、針灸、推拿等[10]，但研究結(jié)果顯示，來基層醫(yī)療機構(gòu)就診的患者大多是接受中醫(yī)藥湯劑治療，其他服務項目利用較少。究其原因發(fā)現(xiàn)，第一，理療等其他服務項目對醫(yī)務人員的操作技能要求較高[11]，而目前我國基層中醫(yī)技術(shù)能力缺乏的現(xiàn)象較為突出[12]；第二，中醫(yī)藥某些預防、康復項目很難進入醫(yī)保報銷范圍[10]，增加了患者的經(jīng)濟負擔。因此對管理部門而言，首先，應重視對基層中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，加強醫(yī)務人員對中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的學習，促進基層醫(yī)療技術(shù)水平的提升。其次，擴大中醫(yī)藥醫(yī)保范圍，將適宜的服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，降低患者醫(yī)療成本。同時，加強基層中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣，發(fā)展適用于基層的中醫(yī)特色療法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務能力的優(yōu)勢。對基層醫(yī)療機構(gòu)管理方而言，應進一步加強中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，增強中醫(yī)醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的合作和對口幫扶，引進中醫(yī)藥適宜新技術(shù)、新項目，提升基層機構(gòu)中醫(yī)藥人員的醫(yī)療服務能力。

3.3 不同城區(qū)的患者在基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價上存在差異

本研究結(jié)果顯示，不同城區(qū)的患者在有形性和保障性的評價上存在顯著性差異，且中心城區(qū)的患者對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量有形性和保障性的評價得分均高于近郊區(qū)的患者。這可能是因為中心城區(qū)經(jīng)濟水平更為發(fā)達，醫(yī)療資源相對更加充足，因此，在有形設(shè)施和保障維度方面更能得到患者的認可。為改善“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在老市區(qū)”的局面[13]，首先，近郊的基層醫(yī)療機構(gòu)應充分爭取地方財政投入，加大中醫(yī)藥硬件設(shè)施設(shè)備的建設(shè)，營造舒適的就診環(huán)境，改善患者的就醫(yī)體驗。其次，為建設(shè)高水平人才隊伍，應制定郊區(qū)基層中醫(yī)藥人員補償制度，加大對郊區(qū)基層中醫(yī)藥人員的扶持力度，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務，增強患者的信任度。第三，以醫(yī)聯(lián)體為橋梁，遠程醫(yī)療為支撐，依托上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實現(xiàn)區(qū)域基層中醫(yī)藥服務協(xié)同發(fā)展。

3.4 不同性別、年齡、學歷及收入的患者在基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量評價上存在差異

已有研究發(fā)現(xiàn)不同性別和年齡的患者在醫(yī)療服務質(zhì)量評價上存在差異[14-16]。國外學者Bjrngaard和我國學者歐志梅的研究均表明女性對醫(yī)療服務質(zhì)量的評價高于男性[15，17]，與本研究結(jié)果一致。在我國，傳統(tǒng)的性別差異表現(xiàn)為女性更善解人意，男性更獨立謹慎。因此，女性患者更能理解醫(yī)務人員的心情，對醫(yī)務人員的態(tài)度、服務更加寬容。隨著年齡的增加，人格趨于穩(wěn)定，對待事物的容忍度更高，因此45歲以上的患者對有形性、保障性、移情性和溝通性的評價得分高于45歲以下的患者，這與繆秀英等人的研究結(jié)果一致[16]。沈蕾學者認為學歷對醫(yī)療服務質(zhì)量評價有一定影響[18]，與本研究結(jié)果一致。學歷較高的患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求也較高，更容易形成落差感，因此本科以上學歷的患者對5個維度的評價得分均低于本科以下學歷的患者。隨著收入的增加，人們的需求也日益增加，對醫(yī)務人員的技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)的期望更高，因此家庭人均月收入為10000元以上的患者對可靠性和溝通性的評價最差。由此可見，不同群體對中醫(yī)藥服務認知存在差異，因此，應加強中醫(yī)藥相關(guān)知識的傳播，弘揚中醫(yī)藥文化，通過社交媒體宣傳中醫(yī)藥預防、保健、康復等特色療法，彰顯中醫(yī)藥在疾病治療中的優(yōu)勢，提升公眾對基層中醫(yī)藥服務的知曉率和信任度。