高 媛，吳 進(jìn)，項(xiàng)盈如，王 聰，黃仙紅

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生事業(yè)管理系，浙江杭州，311121

循證實(shí)踐(evidence-based practice，EBP)旨在為解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題提供證據(jù)支持[1]，使臨床醫(yī)生能夠給予患者最佳的治療，進(jìn)而提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。在美國(guó)，70%以上的醫(yī)務(wù)人員能在臨床實(shí)踐中主動(dòng)從各種數(shù)據(jù)庫(kù)查詢相關(guān)研究信息幫助選擇診斷和治療方法[2]。國(guó)外學(xué)者探究了醫(yī)務(wù)人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知態(tài)度[3]、知識(shí)水平[4]、使用動(dòng)機(jī)和障礙[3]、自身能力認(rèn)知[5]與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的關(guān)系等。而我國(guó)循證醫(yī)學(xué)起步較晚[6]，目前國(guó)內(nèi)的研究主要集中在醫(yī)務(wù)人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的知信行現(xiàn)狀和實(shí)踐能力的影響因素等方面[6-10]，但國(guó)內(nèi)外對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的研究大多從單一維度出發(fā)，且很少有文獻(xiàn)從理論框架角度研究循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的影響因素[11]，而計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior，TPB)擁有多個(gè)維度，在預(yù)測(cè)行為意向、分析行為影響因素、解釋人類行為決策過(guò)程中均有較高可信度[12]。因此，本研究將基于TPB理論，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探索循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的影響因素，分析態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為意向?qū)︶t(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的直接影響與間接影響并依此提出干預(yù)對(duì)策。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年1-2月以杭州市三級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員為研究對(duì)象，按隨機(jī)抽樣的方法抽取4家醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員共發(fā)放問(wèn)卷285份，回收有效問(wèn)卷260份，有效回收率為91.23%。

1.2 研究方法

調(diào)查問(wèn)卷包括以下方面的內(nèi)容：①人口學(xué)特征：職業(yè)類別、年齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作年限、循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)參加情況等；②循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐認(rèn)知、技能調(diào)查：包括對(duì)循證醫(yī)學(xué)的了解程度、循證實(shí)踐技能掌握和數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)用檢索情況；③醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐量表：將TPB理論與Nina 等人[13]研制的循證實(shí)踐量表(evidence-based practice inventory，EBPI)結(jié)合，該量表共包括態(tài)度(8個(gè)條目)、主觀規(guī)范(6個(gè)條目)、知覺(jué)行為控制(5個(gè)條目)、行為意向(4個(gè)條目)、行為(4個(gè)條目)這5個(gè)維度27個(gè)條目，行為條目中H1、H2來(lái)自EBPI量表，H3、H4基于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為這一問(wèn)題進(jìn)行了改編。量表采用Likert量表法，1表示完全不同意，5表示完全同意。總量表的Cronbach's alpha為0.944，量表5個(gè)維度的Cronbach's alpha在0.931-0.953。KMO值為0.963，采用最大方差法旋轉(zhuǎn)后，得出5個(gè)公因子。結(jié)合理論設(shè)計(jì)，分別命名為“D1態(tài)度”“D2主觀規(guī)范”“D3知覺(jué)行為控制”“D4行為意向”“D5實(shí)踐行為”，各條目因子載荷在0.581-0.794，累積方差貢獻(xiàn)率為75.47%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和校對(duì)，無(wú)誤后采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和Pearson相關(guān)性分析。運(yùn)用AMOS 22.0建立態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為意向與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的路徑分析模型，分析TPB各維度對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的直接和間接影響，檢驗(yàn)三者間的因果關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中女性139人(53.5%)，男性121人(46.5%)；年齡主要分布在31-40歲109人(41.9%)，<31歲為83人(31.9%)；具有中級(jí)職稱者103人(40.0%)，具有初級(jí)職稱者80人(30.8%)；目前已在本單位工作1-5年者106人(40.8%)；參加過(guò)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員128人(49.2%)，且參加過(guò)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)者中有57.0%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)自己的工作非常有幫助。

2.2 醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為描述與單因素分析

醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的總得分范圍在4-20，平均值為11.37。所有樣本的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為得分的均值為2.84。對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)整理后，醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為各條目的得分從高到低排列分別是：使用研究證據(jù)來(lái)支持臨床決策(3.00±1.02)，尋找可用的研究證據(jù)來(lái)回答日常的臨床問(wèn)題(2.97±0.99)，在臨床決策中檢索有關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)(2.86±1.00)，在臨床決策中嚴(yán)格評(píng)價(jià)有關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)(2.55±1.01)。

比較不同人口學(xué)特征、認(rèn)知、循證實(shí)踐技能等影響因素間的醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為得分的差異。就了解循證醫(yī)學(xué)的程度而言，從未聽(tīng)說(shuō)者的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為得分(1.79±0.37)明顯低于比較熟悉者(3.67±0.62)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。從醫(yī)務(wù)人員的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能看，認(rèn)為自身實(shí)踐能力足夠者得分(3.70±0.58)最高，能力欠缺者得分(2.11±0.72)最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的單因素分析

2.3 TPB各維度與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的相關(guān)性分析

TPB各維度與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為之間均成正相關(guān)。即態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為意向得分越高，實(shí)踐行為得分也越高。各變量及維度之間的相關(guān)系數(shù)在0.668-0.865(P<0.01)，其中行為意向與實(shí)踐行為的相關(guān)程度最高。見(jiàn)表2。

表2 TPB各維度與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的相關(guān)性分析

2.4 TPB各維度與醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1 模型構(gòu)建和擬合。本研究基于TPB理論模式提出四個(gè)假設(shè)。H1：態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制對(duì)行為意向有直接正向影響。H2：行為意向?qū)?shí)踐行為有直接正向影響。H3：態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制通過(guò)行為意向?qū)?shí)踐行為有間接正向影響。H4：知覺(jué)行為控制對(duì)實(shí)踐行為有直接正向影響。見(jiàn)表3。初始模型發(fā)現(xiàn)，知覺(jué)行為控制→實(shí)踐行為這一路徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故刪除，根據(jù)修正指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整后模型各適配度指標(biāo)擬合結(jié)果為：χ2/df=1.621、GFI=0.917、CFI=0.977、TLI=0.902、RMSEA=0.049、 90%CI of RMSEA為(0.041，0.057)、P-value for test of close fit=0.576、SRMR=0.032，均在可接受參考值范圍內(nèi),說(shuō)明模型擬合程度較好。

表3 顯變量代碼及其條目

2.4.2 擬合模型中各因素間的效應(yīng)關(guān)系。分析模型中各潛變量的影響效應(yīng)，態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制對(duì)行為意向有直接正向影響，影響系數(shù)為 0.210、0.263、0.658，行為意向?qū)?shí)踐行為有直接正向影響，影響系數(shù)為0.583。而行為意向在態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制和實(shí)踐行為之間起中介作用，中介效應(yīng)值分別為0.122、0.153、0.384。綜上分析發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為影響效應(yīng)較大的為行為意向(0.583)和知覺(jué)行為控制(0.384)，將效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行匯總，如表4所示。由此可見(jiàn)，除假設(shè)4外均與本研究假設(shè)一致。見(jiàn)圖1。

表4 醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為各影響因素間效應(yīng)分析

圖1 醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐仍處于較低水平

本研究中有37.7%的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展過(guò)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，略高于郭潤(rùn)瑩[6]、紀(jì)超[14]等的研究結(jié)果(16.2%；23.7%)，這可能與杭州作為東部沿海城市，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)和受教育水平在國(guó)內(nèi)較為領(lǐng)先有關(guān)。但低于Carmelo[4，15]等研究的(51%；76%)，這可能是因?yàn)殡m然了解循證醫(yī)學(xué)者有90%，但對(duì)循證醫(yī)學(xué)非常熟悉者僅占1.9%，且在“臨床決策中嚴(yán)格評(píng)價(jià)有關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)”這一條目的得分最低(2.55±1.01)，說(shuō)明在實(shí)際臨床決策中大部分醫(yī)務(wù)人員仍以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主。

3.2 醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為意向影響實(shí)踐行為

不同學(xué)歷、職稱和是否參加過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中高級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐行為得分相對(duì)較高，與李婷婷[9]、吳倩[11]等的研究結(jié)論一致，我國(guó)在職稱晉升中要求有一定科研成果[10]，因而會(huì)在一定程度上促使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。學(xué)歷越高的醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為得分越高，這與楊如美[16]等的研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)閷W(xué)歷高的醫(yī)務(wù)人員在流行病、統(tǒng)計(jì)學(xué)等與循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識(shí)方面接受過(guò)更系統(tǒng)的訓(xùn)練，他們的學(xué)習(xí)能力強(qiáng)且善于更新觀念和接受對(duì)臨床工作有益的新事物。另外，參加過(guò)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員更傾向于參加循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，這與費(fèi)嬌嬌[17]的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注低學(xué)歷、低職稱的醫(yī)務(wù)人員，有針對(duì)性地開(kāi)展繼續(xù)教育和定期培訓(xùn)，提供更多科研參與和循證實(shí)踐的機(jī)會(huì)幫助強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的循證實(shí)踐技能[18]，提高他們實(shí)踐的積極性。

結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制均對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為意向有直接正向影響，該結(jié)果與黎曉艷[19-20]等的研究結(jié)果相似，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員的行為態(tài)度越積極、主觀規(guī)范越強(qiáng)、知覺(jué)行為控制越高，其實(shí)踐意向越強(qiáng)。其中影響最大的是知覺(jué)行為控制，這與Ajzen研究表明的態(tài)度[21]對(duì)行為意向影響最強(qiáng)不同?？赡苁且?yàn)獒t(yī)療行為的不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性特征決定了醫(yī)務(wù)人員對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難易程度的感知對(duì)其行為意向的影響更為重要[22]，即使他們擁有積極的態(tài)度，若感知到不確定或阻礙其目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，則不會(huì)傾向于選擇進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。這提示醫(yī)院在改善循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐情況的過(guò)程中要喚醒、挖掘醫(yī)務(wù)人員的自我效能與控制力[23]，首先通過(guò)溝通來(lái)明晰每個(gè)醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐過(guò)程中存在的實(shí)際問(wèn)題，其次幫助他們熟練運(yùn)用文獻(xiàn)檢索等技能將實(shí)際問(wèn)題與臨床指南相結(jié)合，最終提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的自信度和批判繼承并在文獻(xiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)踐創(chuàng)新的能力。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的行為意向正向影響實(shí)踐行為的發(fā)生，且其行為意向在態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制和實(shí)踐行為間起中介作用。也就是說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員一旦具有了進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的意圖，隨之開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的可能性就很大，這符合計(jì)劃行為理論的路徑設(shè)定[21]。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)仍有一部分的行為意向沒(méi)有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行為，對(duì)于這一結(jié)果，Ajzen 曾解釋到“行為意向沒(méi)有完全轉(zhuǎn)化成實(shí)際行為是由于受到實(shí)際控制因素影響”[21]，行為意向未能全部轉(zhuǎn)化為實(shí)踐行為還可能是因?yàn)槿狈r(shí)間[24]、資源[19]且疾病具有個(gè)體差異[25]等因素導(dǎo)致的。因此，想要改善醫(yī)務(wù)人員的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐水平，必須提高他們的實(shí)踐意向，一方面需要通過(guò)對(duì)其態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制進(jìn)行干預(yù)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐積極性；另一方面醫(yī)院管理者還要考慮通過(guò)組織管理的手段在日常診療過(guò)程中適當(dāng)減少醫(yī)務(wù)人員工作量，提供使用和開(kāi)展研究所必須的時(shí)間或設(shè)備、資金等物質(zhì)資源支持。另外，由于中國(guó)臨床指南整體質(zhì)量普遍偏低，但數(shù)量巨大[25]，這使得中國(guó)醫(yī)生對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的合理性和科學(xué)性產(chǎn)生懷疑，所以未來(lái)也需要制定高質(zhì)量的國(guó)家臨床指南，并定期將其納入EBP。

綜上所述，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員循證實(shí)踐總體情況仍需提高，對(duì)此提出以下建議：①樹(shù)立正確價(jià)值觀，提高對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重視程度和認(rèn)知水平；②組織成立醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心，營(yíng)造重視證據(jù)、重視循證醫(yī)學(xué)的科室氛圍；③開(kāi)展繼續(xù)教育，增加醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與實(shí)踐機(jī)會(huì),提升其實(shí)踐能力；④改善實(shí)際控制因素，加強(qiáng)對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的社會(huì)支持，幫助醫(yī)務(wù)人員將實(shí)踐意向轉(zhuǎn)化為實(shí)踐行為。最終提高循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐在臨床工作中的開(kāi)展比例，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。