袁成菊，王寅生，蒲海峰，唐自力，余昌胤，許官學，魏 來

1 遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州遵義，563000；2遵義醫(yī)科大學管理學院，貴州遵義，563000

胸痛中心(又可稱胸痛?？坡?lián)盟)是指以胸痛?？茀f(xié)作為紐帶，以一家或多家協(xié)同的醫(yī)療衛(wèi)生機構為牽頭單位，聯(lián)合其他醫(yī)療衛(wèi)生機構胸痛?？萍夹g力量，在醫(yī)療技術推廣、科研協(xié)作、學術交流等方面資源共享和交流協(xié)作，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的胸痛專科醫(yī)師人才培養(yǎng)體系，橫向、縱向盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，推動學科發(fā)展，提升聯(lián)盟醫(yī)院胸痛疾病預防、診斷和治療水平，實現(xiàn)胸痛疾病同質化管理[1-3]。胸痛中心建設能夠縮短胸痛患者救治時間、降低死亡率，提升基層醫(yī)院胸痛?？萍夹g水平，促使優(yōu)質資源下沉，實現(xiàn)分級診療與雙向轉診落地，提高社會效益和經(jīng)濟效益，助力醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整體發(fā)展[4]。但由于我國胸痛中心建設起步較晚，各家醫(yī)院胸痛中心的運作模式、管理機制和實際效果等存在較大差異[5-6]。本研究運用扎根理論的研究方法，從臨床醫(yī)生和醫(yī)院管理者視角分析胸痛中心建設和發(fā)展存在的問題，并提出相應策略，為胸痛中心進一步規(guī)范化運作和發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

按照目的抽樣方法于 2019 年7-9月對遵義市XS縣人民醫(yī)院、RH市人民醫(yī)院、CS市人民醫(yī)院、SY縣中醫(yī)院、FG縣人民醫(yī)院、MT縣人民醫(yī)院、BZ區(qū)人民醫(yī)院、HHG區(qū)人民醫(yī)院和ZY醫(yī)科大學附屬醫(yī)院9家建設有胸痛中心醫(yī)療機構的34名臨床醫(yī)生和31名醫(yī)院管理者進行半結構化訪談。本次訪談中急診科、心內(nèi)科主任擁有胸痛中心“管理者”和“臨床醫(yī)生”兩個身份視角。為避免數(shù)據(jù)資料重復，主任的訪談提綱根據(jù)其承擔的實際工作調(diào)整，但均只涉及一個視角。訪談對象平均年齡(36.49±7.38)歲；臨床醫(yī)生34人(占比52.3%)，管理人員31人(占比47.7%)；男性47人(占比72.3%)，女性18人(占比27.7%)；專科及以下學歷3人(占比4.6%)，本科58人(占比89.2%)，碩士3人(占比4.6%)，博士1人(占比1.5%)；工作年限5年以下12人(占比18.5%)，5-10年19人(占比29.2%)，11-15年7人(占比10.8%)，16-20年8人(占比12.3%)，20年以上19人(占比29.2%)；職稱暫無的1人(占比(1.5%)，初級職稱25人(占比38.5%)，中級職稱13人(占比20.0%)，高級職稱26人(占比40.0%)。

1.2 研究方法

課題小組根據(jù)《中國胸痛中心認證標準》相關內(nèi)容以及文獻研究基礎上，初步擬定訪談提綱，并經(jīng)預調(diào)查修改和完善提綱。訪談內(nèi)容包括：①簡要說明貴院胸痛中心整體的建設和發(fā)展情況；②貴院開展胸痛中心的出發(fā)點以及相關部門支持力度(政策、資金、人員等)；③具體說明保障胸痛中心持續(xù)發(fā)展的信息平臺、學科建設及人才培養(yǎng)等情況；④胸痛中心在建設和發(fā)展過程中存在的問題及阻礙因素；⑤建設和發(fā)展胸痛中心有什么意義(對醫(yī)方、患方、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展)。收集的個人信息資料和錄音訪談資料(經(jīng)訪談對象同意)，由兩名研究者借用Excel和Word文檔首先進行基本數(shù)據(jù)分析和文字轉化處理。再將轉換之后的Word文檔導入Nvivo 11.0進行單獨編碼。遵循施特勞斯和科賓的扎根理論程序化版的研究方法，按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼3個步驟，對原始資料進行閱讀、歸納、編碼和提煉構建理論的相關概念和范疇[7]。研究者在訪談中以半結構化訪談提綱中的問題為主，必要情況下，適當追加深層面問題。

1.3 飽和度檢測

本研究總共獲得65份訪談資料，按照訪談順序將前50份訪談資料作為分析數(shù)據(jù)，余下的15份用來檢驗飽和度。采用相同的編碼方式，對15份訪談資料進行分析，未出現(xiàn)新的主題(即訪談對象未提供更多的新信息)[8]。

2 結果

2.1 開放式編碼

開放式編碼指對所捜集的原始資料進行分析、比較和縮編，并用正確的概念或范疇重新組合的過程[9]。本文兩位研究者通過Nvivo 11.0的“節(jié)點”功能對訪談資料進行逐字逐句逐行單獨編碼，分別得到749個和682個自由節(jié)點，相同編碼節(jié)點數(shù)為654個，根據(jù)信度計算公式R=M/N，其中R為信度，M為兩個研究者一致編碼數(shù)目，N為兩個研究者編碼均數(shù)。得到編碼信度值約為 0.91，處于較好水平(R≥0.9)[10-11]。經(jīng)進一步討論分析，最終確定612個自由節(jié)點。由于節(jié)點數(shù)量較多且交叉重疊，對其進行繼續(xù)提煉和歸類，形成112個樹狀節(jié)點(概念)和18個范疇，用a+表示。見表1及表2。

表1 開放性編碼中自由節(jié)點編碼示例

表2 開放性編碼所形成的樹狀節(jié)點及范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼是發(fā)現(xiàn)和建立概念范疇之間的各種聯(lián)系，以表現(xiàn)資料中各個部分之間的有機關聯(lián)，提煉主范疇的過程。而通常各個范疇之間存在因果、情景、功能、過程以及時間先后等關系[12-13]。結合原始資料，經(jīng)過反復思考和分析范疇之間的內(nèi)在相互關系，對開放式編碼中得到的18個范疇進行歸類整合和邏輯關系分析，提煉出6個主范疇，用A+表示，分別為促進因素、制約因素、發(fā)展條件、風險責任與利益沖突、組織管理與監(jiān)督和發(fā)展訴求，其對應的范疇和頻數(shù)見表3。

表3 主軸編碼所形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼指在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的范疇中挖掘出總的核心范疇，將分析結果逐漸集中到與之相關的范疇上，并分析核心范疇與主范疇及其他范疇的聯(lián)系后再形成“故事線”，最終構建成實質理論脈絡的過程[9]。通過對比分析，可將胸痛中心建設和發(fā)展所有的概念和范疇概括為3條脈絡，即發(fā)展前景及醫(yī)生訴求脈絡、發(fā)展困境脈絡、風險責任及利益平衡脈絡。

3 討論

3.1 胸痛中心在建設和發(fā)展過程中對于醫(yī)生的培訓需求與價值訴求關注不夠

研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)訪談對象對胸痛中心建設持肯定態(tài)度，認為這是一個民生工程。能夠幫助患者得到及時有效救治，較大程度降低死亡率和致殘率，更能提高醫(yī)生的?？萍夹g水平、促進科室發(fā)展、塑造醫(yī)院良好形象。但胸痛中心在建設和發(fā)展過程中對于醫(yī)生的培訓需求與價值訴求關注不夠。絕大部分醫(yī)生表示培訓、進修及上級醫(yī)生駐點幫扶都是學習胸痛疾病相關知識、提升基層技術水平的有效途徑。但上級醫(yī)院的培訓方式應有所改進，至少應融入一些新知識、新觀點或者是多采用實例分析。如果一成不變采用“填鴨式”和“灌輸式”教學，很容易導致事倍功半的結果。上級醫(yī)療機構醫(yī)生也表示比較愿意幫助下級醫(yī)院，但希望醫(yī)院之間能夠做好對接工作，而不是依靠私人關系聯(lián)絡協(xié)調(diào)，否則時間長了容易出現(xiàn)信心不足，積極性不高的情況。另外，部分醫(yī)生提出他們在完成本職工作，關注付出與回報是否成正比的同時，也比較在意精神嘉獎，認為那是對其工作的肯定和崗位價值的體現(xiàn)。

3.2 胸痛中心發(fā)展存在困境

3.2.1 發(fā)展條件不足，疾病同質化管理難實現(xiàn)。信息化發(fā)展水平、學科建設以及人才培養(yǎng)是胸痛中心建設和發(fā)展的重要條件，更影響著胸痛疾病的同質化管理。胸痛中心建設的目標是建立一個“在最短的時間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的機制[3,14]，而信息化建設對于此目標的實現(xiàn)起著至關重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，胸痛中心目前主要是通過微信平臺和胸痛系統(tǒng)進行日常交流和管理監(jiān)督[15]。使用便捷，可實現(xiàn)基本的數(shù)據(jù)和心電圖等傳輸，以及胸痛患者的信息共享，利于醫(yī)生及時掌握患者基本情況，做出及時正確的判斷。但數(shù)據(jù)規(guī)范性和信息化程度不夠，胸痛中心的建設與發(fā)展需要一個更加強大的系統(tǒng)才能支撐。王辰等[16]研究表明，建立上下聯(lián)動的學科協(xié)同機制是?？漆t(yī)聯(lián)體的核心，而系統(tǒng)化、規(guī)范化、同質化的人才培養(yǎng)體系則是實現(xiàn)胸痛疾病同質化管理的關鍵環(huán)節(jié)。但現(xiàn)有醫(yī)院胸痛中心相關學科建設處于一個尷尬地位，部分科室雖制定了學科建設規(guī)劃，卻苦于沒有領導支持、資金保證，以及學科帶頭人和專業(yè)技術人才的缺乏，人才梯隊建不起，學科也難拓展。?？漆t(yī)聯(lián)體作為醫(yī)聯(lián)體的改進版本，在實現(xiàn)優(yōu)勢?？茝娙趼?lián)合基礎之上，可有效地促進優(yōu)質?？瀑Y源的合理下沉，形成橫向、縱向區(qū)域救治網(wǎng)絡，促使分級診療和雙向轉診落地，緩解基層“看病難，看病貴”問題，實現(xiàn)醫(yī)療服務同質化，使患者在?？坡?lián)合體內(nèi)的任何一家醫(yī)院和?？瓶剖蚁硎軐π赝醇膊∠嗤召|量的臨床診療和護理[16-18]。但數(shù)據(jù)信息化程度不高、學科建設不足、人才培養(yǎng)差異化等，阻礙了胸痛疾病同質化管理目標實現(xiàn)。

3.2.2 多種因素制約，聯(lián)動協(xié)作不佳。胸痛患者救治是一個以心內(nèi)科、急診科為主導的多學科高水平專業(yè)團隊和多部門緊密協(xié)作的過程。但由于各個科室的發(fā)展差距、內(nèi)部資源配置不均等，致使科室之間的配合度和參與度比較欠缺、同事關系緊張。尤其是急診科醫(yī)生，承擔了絕大部分的院前急救工作，但績效水平?jīng)]有明顯提升，且醫(yī)院對其的激勵政策也未兌現(xiàn)。導致醫(yī)護人員積極性受挫，可能出現(xiàn)瞞報、漏報和誤報數(shù)據(jù)等消極應對策略。疾病救治過程中，患者對于疾病的認知和判斷尤為重要，卻仍有部分人群因意識和配合問題錯過最佳救治時間。并且，受經(jīng)濟因素和文化程度影響，城鄉(xiāng)人群意識和行為存在差異。城鎮(zhèn)人群做決策較快，能獲得更多的救治時間。偏遠農(nóng)村地區(qū)患者，受到自身經(jīng)濟條件限制，猶豫不決，部分老年人群甚至放棄治療。此外，醫(yī)保部門本是想通過控制醫(yī)療費用、限制耗材使用來規(guī)范醫(yī)方行為，減輕患者經(jīng)濟負擔。但胸痛與其他普通疾病存在明顯不同，發(fā)病緊急且危險性高。為避免因耗材使用超標被醫(yī)保部門罰款扣費，部分醫(yī)院可能結合本院實際情況，經(jīng)綜合評估后將患者向上級醫(yī)院轉診。轉診可能增加患方經(jīng)濟負擔，更可能延誤患者最佳救治時機。

3.3 胸痛中心發(fā)展受風險責任界定與利益分配的影響

胸痛中心的建設不僅給相關科室增加了工作量，還在一定程度上增加了風險。胸痛中心主要通過微信平臺進行技術指導，但網(wǎng)絡指導不符合《中華人民共和國醫(yī)師法》規(guī)定，不是法定的救治指導途徑。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)方?jīng)]有相關的法律保護，將給醫(yī)生帶來極大的困擾。而“先診療后付費”“繞行急診”的綠色通道為危重患者轉診治療提供了捷徑，避免患者在就診途中耽誤過多時間，卻給醫(yī)院造成了“患者逃費”風險。有些患者治好就悄悄走了，或者是低危胸痛患者，經(jīng)過檢查之后確認無誤便自行離去，認為醫(yī)院胡亂收費，對他們做了很多無用的檢查。這在一定程度上增加了科室的壓力，更影響了醫(yī)患關系。另外，胸痛中心面臨科室、上下級醫(yī)院和平行醫(yī)院之間的利益沖突。多數(shù)基層醫(yī)院僅有一個導管室，當有胸痛患者緊急手術時，其他科室就得推遲手術，手術推遲患者可能出現(xiàn)經(jīng)濟損失和預后風險。而當下級醫(yī)院無法開展急診PCI手術時，不得不將患者上轉，上轉患者術后基本不會轉回下級醫(yī)院，可能在一定程度上造成“虹吸效應”。并且，由于120調(diào)度室一般設置在人民醫(yī)院，當接到胸痛患者救助電話時，120調(diào)度可能首先考慮將患者送到人民醫(yī)院(縣醫(yī)院和中醫(yī)院同時組建胸痛中心時)。

4 建議

為促進胸痛中心的持續(xù)發(fā)展，提出以下建議：①衛(wèi)生行政部門充分發(fā)揮其政策調(diào)控和引導作用，完善配套政策；②進一步加強胸痛中心信息化建設，完善數(shù)據(jù)管理以及溝通平臺的建設，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共通；③利用現(xiàn)代信息技術，積極革新培訓內(nèi)容及方式，以“同質化”的胸痛?？迫瞬排囵B(yǎng)為重點，打造胸痛?？凭㈥犖?，激活學科創(chuàng)新能力；④制定明確的績效考核方案以及傾斜政策，保障醫(yī)務人員切身利益，尤其考慮采用物質和精神雙重激勵，充分調(diào)動其主動性和積極性，提高急診、心內(nèi)等多部門的團隊協(xié)作能力；⑤相關科室、人員應做好患者及家屬的健康宣教工作，幫助他們提高對疾病的預防意識和識別能力，避免胸痛中心成為少部分高教育、高收入人群的“專屬”通道；⑥醫(yī)保部門根據(jù)實際情況，“因病制宜”采取針對性的控費、限耗措施；⑦醫(yī)生嚴格按照胸痛流程管理病人，對于微信技術指導，既要注意考慮病情的特殊、復雜性謹慎指導，又要做好“首診醫(yī)生”負責制。職能部門進一步完善法律法規(guī)，多部門聯(lián)合制定適宜的風險劃分細則和患者逃費處理辦法；⑧明確利益分配機制，保持各方利益相對平衡。如上級醫(yī)院幫助縣級醫(yī)院成功組建胸痛中心，形成區(qū)域救治網(wǎng)絡后，有關部門應當對其進行嘉獎，費用來源為下級醫(yī)院胸痛患者收益的3%-5%以及衛(wèi)生行政主管部門的專項獎勵資金。若下級醫(yī)院仍無法獨立承擔手術需上轉患者時，上級醫(yī)院應當給予下級醫(yī)院一定的回報策略，例如技術和品牌的共享，或是技術人員的專職培養(yǎng)等。而對于平行醫(yī)院間利益沖突，應加強對120調(diào)度的培訓，綜合考慮距離、技術水平、指導途徑等進一步明確救治原則。