林坤河，劉 宵，陳 潔，項 莉

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030

隨著健康中國上升為國家戰(zhàn)略，精神衛(wèi)生問題逐漸受到關注，其中精神分裂癥作為尚無法根治、病因未清晰、功能殘疾率高達85%的嚴重慢性遷延性精神疾病，影響著世界將近1%的人口。研究顯示，隨著時間的過去，發(fā)病率一直并將持續(xù)保持穩(wěn)定[1-2]，病情反復，家庭照護需求大，甚至需要終身治療，給家庭造成長期的經(jīng)濟負擔。醫(yī)保制度改革進程中，仍然存在對大病界定模糊不清、劃分欠妥、醫(yī)保目錄不合理等問題[3]，未能完全實現(xiàn)風險分散和損失補償?shù)淖饔谩?020年國家衛(wèi)生健康委增設湖北省武漢市為全國社會心理服務體系建設試點地區(qū)，精神分裂癥作為重要的精神疾病之一，有一定研究意義。國內(nèi)由于對精神衛(wèi)生領域關注相對不足、醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展的有限性等原因，精神衛(wèi)生疾病的相關數(shù)據(jù)資料較為缺乏，關于精神衛(wèi)生疾病患者經(jīng)濟負擔的研究較少。其中僅有少數(shù)研究針對精神分裂癥患者住院費用，且時間較為久遠，少有關注患者費用結(jié)構(gòu)等，隨著我國醫(yī)療保障制度不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保逐步合并，政府在精神衛(wèi)生領域的投入不斷擴大，醫(yī)保全面覆蓋，逐漸釋放精神衛(wèi)生需求，過往國內(nèi)針對疾病經(jīng)濟負擔的研究參考意義較為有限，我國精神分裂癥患者的疾病經(jīng)濟負擔情況仍缺乏研究。本研究在已有數(shù)據(jù)基礎上，圍繞患者費用結(jié)構(gòu)、不同醫(yī)保類型補償情況、災難性衛(wèi)生支出程度等方面分析武漢市精神分裂癥住院患者疾病經(jīng)濟負擔情況及醫(yī)保對精神分裂癥患者的補償效果，為“十四五”精神衛(wèi)生計劃及國內(nèi)相關研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于武漢市醫(yī)療保險中心提供的2016-2018年精神分裂癥住院患者信息，共11461例。納入標準:主要診斷為精神分裂癥,其國際疾病分類(ICD-10)標準的編碼范圍選取F20.902、F20.901、F20.851、F20.601、F20.501、F20.351、F20.201、F20.101、F20.051、F20.001。收集指標包括：住院機構(gòu)及級別、住院天數(shù)、住院總費用、醫(yī)保報銷費用、自付費用、藥物使用明細、藥物費用及費用結(jié)構(gòu)等。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)保補償比計算方法。醫(yī)保實際補償比=(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險)基金頭籌支付費用/醫(yī)療總費用。

1.2.2 災難性衛(wèi)生支出計算方法。以醫(yī)療衛(wèi)生支出與家庭收入比值作為測算依據(jù)，按照家庭年經(jīng)濟收入=家庭人口數(shù)×家庭年人均收入進行測算。

通過武漢市當年常住人口數(shù)與武漢市戶籍總戶數(shù)的比值計算，以武漢市當年人均國民生產(chǎn)總值作為家庭人均收入指標，2017年至2019年的武漢市統(tǒng)計公報為依據(jù)測算可得，家庭平均人口數(shù)分別為3.4人、3.5人、3.6人，武漢市年人均可支配收入為35383元、38642元、42133元，武漢市2016年至2018年家庭年經(jīng)濟收入為127378.8元、135247元、143252.2元。在不同的界定標準所計算出的發(fā)生率不同,參照以往學者的研究，以15%、25%和40%界定為災難性衛(wèi)生支出標準[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 24.0對原始數(shù)據(jù)進行匯總、處理及分析，根據(jù)性別、年齡、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、住院次數(shù)、年份、費用構(gòu)成等分組進行統(tǒng)計學分析，以描述性分析、卡方檢驗、單因素方差分析、多重線性回歸分析為主。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本信息及就醫(yī)流向

本研究以11461例住院患者作為研究對象，2016-2018年分別為3295例、3083例、5083例，其中男性6450例，女性5011例，男女比為1.29∶1。15-59歲青壯年患者共計9773例，占比85.3%，超過八成?；颊哚t(yī)保投保率為100%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下分別簡稱“職工醫(yī)?！焙汀熬用襻t(yī)保”)占比分別為57.6%和42.4%，2016-2018年居民醫(yī)保使用占比逐年上升(P<0.05)?；颊叩娜司≡禾鞌?shù)為161.84天，人均住院天數(shù)接近全年的1/2，男性患者住院天數(shù)高于女性患者(P<0.05)。人均住院次數(shù)為4.24次，男性患者和職工醫(yī)?；颊咦≡捍螖?shù)高，且住院次數(shù)逐年遞增(P<0.05)。見表1。

表1 武漢市2016-2018年精神分裂癥住院患者基本信息 n(%)

2.2 住院機構(gòu)流向

住院患者的住院服務選擇超半數(shù)以三級醫(yī)療機構(gòu)為主，且比例逐年上升，流向一級、二級醫(yī)療機構(gòu)的患者比例有所下降。2016-2018年，職工醫(yī)?；颊哌x擇三級醫(yī)療機構(gòu)住院服務的比例高于居民醫(yī)保患者，選擇一級醫(yī)療機構(gòu)的比例低于居民醫(yī)?；颊摺Ｒ姳?。

表2 2016-2018年不同醫(yī)保精神分裂癥患者住院機構(gòu)流向

2.3 醫(yī)療費用狀況

2.3.1 醫(yī)療費用情況及其影響因素?；颊吣昃≡嚎傎M用為43340.77元，年均自付費用為12024.66元，占醫(yī)療總費用的27.7%，其中為進一步探究患者醫(yī)療總費用及自付費用影響因素，對醫(yī)療總費用及自付費用進行自然對數(shù)變換,采用多重線性回歸分析。結(jié)果表明,年齡、性別、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、住院次數(shù)對于醫(yī)療總費用和自付費用的影響,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。醫(yī)療總費用而言，年齡越低費用越高，男性患者明顯高于女性患者，職工醫(yī)?；颊呙黠@高于居民醫(yī)?；颊?，住院天數(shù)、住院次數(shù)越多費用越高。自付費用除居民醫(yī)?；颊吒哂诼毠めt(yī)保患者，其他影響因素與醫(yī)療總費用情況基本保持一致。見表3。

2.3.2 醫(yī)療費用構(gòu)成情況。2016-2018年，患者醫(yī)療總費用中，按照費用高低順序均為診療費>檢查費>護理費>藥品費>床位費>其他費用>材料費。其中診療費用占比最高，接近1/2。醫(yī)保目錄外費用構(gòu)成中，診療費、床位費、檢查費占據(jù)前3，診療費占比接近2/3。見表4。

表4 精神分裂癥住院患者總費用及目錄外費用構(gòu)成情況(%)

2.4 醫(yī)保補償情況

研究對象中，職工醫(yī)保住院患者年均實際補償比為78.83%，居民醫(yī)保住院患者年均實際補償比為61.08%，不同醫(yī)保類型患者的醫(yī)保補償比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患者職工醫(yī)保補償水平高于居民醫(yī)保。見表5。

表5 精神分裂癥住院患者醫(yī)保實際補償情況

2.5 災難性衛(wèi)生支出情況

災難性衛(wèi)生支出程度上，2016-2018年，約有18.5%的患者達到15%界定標準，7%的患者達到25%界定標準，接近1%的患者達到40%界定標準。其中，男性住院患者災難性衛(wèi)生支出的占比高于女性，居民醫(yī)保患者災難性衛(wèi)生支出的占比高于職工醫(yī)?；颊?，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 武漢市精神分裂癥住院患者災難性衛(wèi)生支出情況(人)

3 討論

3.1 精神分裂癥住院患者以青壯年為主，經(jīng)濟負擔嚴重

結(jié)果顯示，有八成以上患者是15-59歲的青壯年，其中45歲以下的人群占比更高。有研究顯示，患者在40歲左右達到峰值，而老年人群則有所下降[5]。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2018年全國精神分裂癥、分裂型和妄想性障礙出院患者青壯年占比84.1%，其中45歲以下患者超過一半以上[6]，與本研究結(jié)果一致。患者發(fā)病時間越早，其神經(jīng)發(fā)育缺陷越嚴重，年齡越小的發(fā)病患者，住院次數(shù)、復發(fā)率越高，其總體社會功能、生活質(zhì)量和疾病結(jié)局越差。且該疾病具有復發(fā)性高，并發(fā)癥多，病程遷延，治愈率低、致殘率高的特點[7]，從結(jié)果來看，人均住院天數(shù)接近全年的1/2、住院次數(shù)逐年遞增、年齡越低費用越高等情況與之相契合，青壯年患者的個人經(jīng)濟負擔嚴重。另一方面，青壯年人群作為現(xiàn)有或?qū)淼募彝ブ饕?jīng)濟來源群體，青壯年患病，人均生產(chǎn)力水平降低，甚至喪失勞動能力，對家庭經(jīng)濟收入而言是不小的沖擊，同時患者由于需要長期甚至終身的生活照護，無論是由家庭成員承擔或請專業(yè)護理人員開展照護工作，都會給家庭帶來巨大的經(jīng)濟支出，且有研究顯示，父母患有嚴重精神疾病的后代具有更高的死亡風險和罹患某些軀體疾病的風險[8]，患者的家庭經(jīng)濟負擔嚴重。

3.2 患者住院需求較重，主要流向三級醫(yī)療機構(gòu)

當前精神分裂癥患者人均住院天數(shù)接近全年的1/2，年均住院約4次以上，研究顯示，約50%-80%的患者會因復發(fā)而再住院[9]，患者住院的需求較重。同時，結(jié)果顯示，精神分裂癥患者超半數(shù)選擇三級醫(yī)療機構(gòu)住院，至2018年，一級和二級醫(yī)療機構(gòu)就診人數(shù)已不足20%，醫(yī)院等級越高，報銷比例越低的補償政策制約了保障水平。目前醫(yī)療保險對精神分裂癥等嚴重精神障礙的傾斜政策多以保障門診重癥為主，針對住院患者實行傾斜的醫(yī)療保障政策較少，而醫(yī)療救助主要覆蓋的是困難群體，或可能對社會造成危害而強制住院的精神障礙患者，無法普及大多數(shù)患者。武漢市尚未針對精神分裂癥住院患者采取特殊優(yōu)惠政策，與一般疾病住院患者采取相同的起付線、報銷比例、封頂線及醫(yī)療保險目錄等。精神分裂癥需要長期住院接受治療，所以住院費用明顯高于一般住院患者。且除第二次入院起付線減半外，之后入院治療起付線并不遞減，精神分裂癥相對于一般住院人群要多次繳納起付費用，這也可能導致精神分裂癥住院患者經(jīng)濟負擔加重。

3.3 居民醫(yī)?；颊哒急瘸噬仙厔荩膊〗?jīng)濟風險承受能力較差

2016-2018年武漢市精神分裂癥住院患者居民醫(yī)保使用占比逐年上升，與職工醫(yī)保占比逐步逼近，接近1/2，表明有將近一半的患者無實際工作，無明顯經(jīng)濟收入。這可能是由于患者的精神疾病是高致殘性疾病，易導致嚴重的認知功能缺陷，每次復發(fā)都有可能導致患者大腦永久性損傷，且認知功能缺陷會影響患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力，同時患者長期住院、無社會接觸、無事可做的狀態(tài)，易進一步導致社會功能缺失[10]。同時，部分患者常年遭受較高水平的污名化和歧視，這是社區(qū)心理健康的重要危險因素，給患者就業(yè)和改善社會功能帶了阻礙，患者的就業(yè)形勢更為嚴峻，疾病經(jīng)濟風險承受能力降低。另一方面，結(jié)果顯示，職工醫(yī)保的補償水平高于居民醫(yī)保補償水平，使用居民醫(yī)保的患者自付費用明顯高于職工醫(yī)?；颊撸聧徎驘o業(yè)患者所承擔的經(jīng)濟負擔更重。從2017年深圳市在冊嚴重精神障礙患者數(shù)據(jù)分析來看，在崗與下崗或無業(yè)人員的比值為1∶1.24，嚴重精神障礙患者下崗或無業(yè)人數(shù)較多，經(jīng)濟狀況較差，大多在當?shù)刎毨Ь€標準以上[11]。我國醫(yī)保補償實行梯度化模式，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2016-2018年，居民醫(yī)?；颊哌x擇三級醫(yī)療機構(gòu)住院服務逐年遞增，已超過50%選擇三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療，加劇了患者的醫(yī)療負擔。總體上來說，患者的疾病風險承擔能力較差。

3.4 診療費占比居于首位，醫(yī)保目錄補償不均衡

結(jié)果顯示，患者醫(yī)療總費用占比中，診療費、床位費、檢查費位居前3，占醫(yī)療總費用的80%以上，其中診療費用位居首位，將近50%?；颊叱吮旧砭窦膊淼呢摀屯纯嘀?，精神障礙與多種軀體疾病和多發(fā)病的風險增加有關，精神病患者群體中自我報告的多種軀體疾病發(fā)病率明顯高于普通人群。且在臨床上，由于患者自我意識及管理的缺失，周圍人群及衛(wèi)生系統(tǒng)忽視，與普通身體疾病患病人群存在嚴重的身體健康差異，診療費醫(yī)療支出加劇。此外，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，精神分裂癥的診療手段有了較大的進步，長期來看，大約一半的患者功能緩解或明顯好轉(zhuǎn)的可能，在抗精神病藥治療的基本上，康復干預是基于實踐驗證的重要手段[12]，家庭為達到良好的治療效果，勢必要加大患者的診療費支出。結(jié)果顯示，患者醫(yī)保目錄外費用支出中，依舊以診療費居于首位，超過目錄外費用的六成以上，醫(yī)保目錄外費用是患者及家庭自付費用的主要部分，當前醫(yī)保目錄對精神分裂癥患者診療費考慮不足。

3.5 男性患者醫(yī)療需求較大，災難性衛(wèi)生支出比例較高

結(jié)果顯示，男性患者醫(yī)療費用支出明顯高于女性患者，男性患者醫(yī)療需求較大。男性和女性之間的生物學差異存在多個層面，男性更容易產(chǎn)生嚴重的心理病理表現(xiàn)，與女性相比需要更高劑量的抗精神病藥物，且由于雌二醇、孕酮的含量低對精神分裂癥患者會增加疾病發(fā)展的風險及惡化癥狀，患有精神分裂癥的男性往往比女性表現(xiàn)出更多的疾病損害，男性的其他軀體疾病發(fā)生風險更高[13]。同時，男性在中國社會中仍然占據(jù)主導地位，重男輕女的現(xiàn)象時有發(fā)生，家庭為男性患者提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的意愿更高，家庭所承受的災難性衛(wèi)生支出比例也較女性患者更為明顯。

3.6 職工醫(yī)?；颊哚t(yī)療總費用普遍偏高，可能存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象

結(jié)果顯示，職工醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用明顯較高，可能是因為相較而言，職工醫(yī)保患者有一定的經(jīng)濟來源且醫(yī)保補償比例高，更傾向選擇更高質(zhì)量的醫(yī)療服務。同時，患者社會功能較強，能夠從事一定的社會勞動，顯示患者病情可能相對較輕，家庭對患者病情好轉(zhuǎn)的期望更高，所給予支持力度的意愿更大。此外，據(jù)調(diào)查所得，武漢市對定點醫(yī)療機構(gòu)住院精神?？?含精神分裂癥)患者實行按床日付費，職工醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)遠高于年鑒顯示的44.8天。且住院患者中，職工醫(yī)?；颊吣耆司≡捍螖?shù)且呈逐年上升的趨勢，人均住院次數(shù)從3.88次迅速增長至5.12次，由于醫(yī)療服務存在一定醫(yī)患信息不對稱，過度醫(yī)療的判斷難度加大，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管增加了難度，我國過度醫(yī)療現(xiàn)象仍舊較為普遍[14]，故而可能存在過度占用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

4 結(jié)論

精神分裂癥不僅是一項嚴重精神障礙疾病，且高發(fā)于青壯年時期、易反復、遷延終身，給患者及其家庭帶了嚴重的經(jīng)濟及心理負擔?；颊哂捎诰裾系K導致健康認知不足，常造成并發(fā)癥多發(fā)及延誤治療等問題。應加強社區(qū)和農(nóng)村對精神分裂癥患者的管理及隨訪工作，及時對患者予以治療及社會救助。適當放寬定點醫(yī)療機構(gòu)政策，推動雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)作用。逐步加強精神衛(wèi)生工作者專業(yè)素養(yǎng)，多關注患者由于年齡、性別等因素所引發(fā)病情差異。合理利用醫(yī)保基金，加強醫(yī)?；疳槍π?，根據(jù)病種特色合理調(diào)整補償構(gòu)成及補償比例。加大對醫(yī)?；鸨O(jiān)管，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂眉斑^度浪費，進一步促進衛(wèi)生健康服務公平可及。