于本海，蔣佳佳

上海應(yīng)用技術(shù)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海，200030

醫(yī)聯(lián)體作為推動(dòng)分級(jí)診療，緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措[1]，自2016年起逐漸受到社會(huì)各界的關(guān)注[2]。由于正處在發(fā)展初期，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展速度還較為緩慢[3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關(guān)政策的支持，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，成為醫(yī)聯(lián)體獲得進(jìn)一步發(fā)展的契機(jī)。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，很多習(xí)慣于線下就醫(yī)的公眾開始接觸互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，越來(lái)越多的患者涌入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[4]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[5]。《2020年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報(bào)告》顯示，截至2020年6月，全國(guó)各地已審批設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院近600家?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)行模式主要有兩種：一是以醫(yī)院為主導(dǎo)的實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)化；二是以企業(yè)為主導(dǎo)，依托實(shí)體醫(yī)院建立的平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[6]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一般以三級(jí)醫(yī)院為引領(lǐng)，涵蓋區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體之外，仍有許多中小規(guī)模的醫(yī)院。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”快速蔓延的浪潮中，建立何種模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，是不同規(guī)模醫(yī)院共同面臨的一個(gè)難題。通過檢索中國(guó)知網(wǎng)2016-2021年發(fā)表的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)論文，發(fā)現(xiàn)目前相關(guān)研究主要集中在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)踐探索和發(fā)展對(duì)策等方面[7-11]。同時(shí)一些學(xué)者也從運(yùn)行模式[12-13]、風(fēng)險(xiǎn)管控、患者就醫(yī)優(yōu)勢(shì)等角度對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院展開了探討[14-15]。但針對(duì)不同規(guī)模醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇策略的研究較少。為此，本文借助演化博弈方法，針對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外不同規(guī)模的實(shí)體醫(yī)院，就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇行為展開分析，以期提出相應(yīng)選擇策略。

1 模型假設(shè)與構(gòu)建

本文考慮大型醫(yī)院(醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院)、中小型醫(yī)院1(醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院)和中小型醫(yī)院2(醫(yī)聯(lián)體外的中小型醫(yī)院)三方之間的博弈問題。大型醫(yī)院擁有豐富的人才資源和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，信息化程度也比較高。通過自行搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)影響力[16]，同時(shí)借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)來(lái)促進(jìn)線下醫(yī)療的發(fā)展[17]。反觀中小型醫(yī)院，除了在醫(yī)療資源方面處于劣勢(shì)，公眾信任度較大型醫(yī)院來(lái)說也不高，并不適合獨(dú)立建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。因此，中小型醫(yī)院可以采取與大型醫(yī)院或第三方企業(yè)合作的方式來(lái)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，依靠合作平臺(tái)幫扶提高自身醫(yī)療服務(wù)能力。再者，若醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中小型醫(yī)院與大型醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建立上取得合作，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能夠有效驅(qū)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源上下貫通，從而帶來(lái)區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

基于以上描述，模型提出如下假設(shè)：①大型醫(yī)院的策略集合為{建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，不建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院}；中小型醫(yī)院1的策略集合為{與大型醫(yī)院合作，與企業(yè)合作}；中小型醫(yī)院2的策略集合為{與大型醫(yī)院合作，與企業(yè)合作}。②中小型醫(yī)院尋求大型醫(yī)院或企業(yè)合作時(shí)，需支付一筆合作費(fèi)用，為簡(jiǎn)化模型，假設(shè)大型醫(yī)院和企業(yè)所收取的費(fèi)用相同。③在中小型醫(yī)院1和中小型醫(yī)院2同時(shí)尋求大型醫(yī)院合作時(shí)，由于同在一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，大型醫(yī)院會(huì)優(yōu)先考慮與中小型醫(yī)院1合作，則中小型醫(yī)院2存在被拒絕的風(fēng)險(xiǎn)，由此會(huì)產(chǎn)生一定風(fēng)險(xiǎn)成本。④若中小型醫(yī)院1與大型醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立上達(dá)成合作，則醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局將得到優(yōu)化，帶來(lái)患者滿意度提高，醫(yī)院的社會(huì)影響力將得到提升。由此雙方會(huì)獲得一定口碑收益，為簡(jiǎn)化模型，假設(shè)雙方獲得的口碑收益相同。模型參數(shù)設(shè)置見表1。其中0≤x，y，z≤1，V、T為正數(shù), 根據(jù)以上假設(shè)和參數(shù)，得到該博弈的收益矩陣見表2。

表1 三方博弈模型參數(shù)

表2 三方博弈收益矩陣

2 演化博弈模型分析

2.1 博弈主體的復(fù)制動(dòng)態(tài)

根據(jù)收益矩陣可得，大型醫(yī)院采取“建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”和“不建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”策略的期望收益及群體平均收益分別為：

U11=yz(RA+2N+V-CA)+y(1-z)(RA+N+V-CA)+(1-y)z(RA+N-CA)+(1-y)(1-z)(RA-CA)

(1)

U12=yz(RB-CB)+y(1-z)(RB-CB)+(1-y)z(RB-CB)+(1-y)(1-z)(RB-CB)

(2)

(3)

構(gòu)建大型醫(yī)院采取“建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”策略時(shí)的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程：

(4)

中小型醫(yī)院1采取“與大型醫(yī)院合作”和“與企業(yè)合作”策略的期望收益及群體平均收益分別為：

U21=xz(WA+V-MA-N)+x(1-z)(WA+V-MA-N)+(1-x)z(WB-MB)+(1-x)(1-z)(WB-MB)

(5)

U22=xz(WA-MA-N)+x(1-z)(WA-MA-N)+(1-x)z(WA-MA-N)+(1-x)(1-z)(WA-MA-N)

(6)

(7)

構(gòu)建中小型醫(yī)院1采取“與大型醫(yī)院合作”策略時(shí)的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程：

(8)

中小型醫(yī)院2采取“與大型醫(yī)院合作”和“與企業(yè)合作”策略的期望收益及群體平均收益分別為：

U31=xy(QA-PA-N-T)+x(1-y)(QA-PA-N)+(1-x)y(QB-PB)+(1-x)(1-y)(QB-PB)

(9)

U32=xy(QA-PA-N)+x(1-y)(QA-PA-N)+(1-x)y(QA-PA-N)+(1-x)(1-y)(QA-PA-N)

(10)

(11)

構(gòu)建中小型醫(yī)院2采取“與大型醫(yī)院合作”策略時(shí)的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程：

(12)

式(4)、式(8)、式(12)組成了大型醫(yī)院、中小型醫(yī)院1、中小型醫(yī)院2三方的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)：

將8個(gè)純策略均衡點(diǎn)分別代入雅可比矩陣中，得到對(duì)應(yīng)雅可比矩陣的特征值，如表3所示。

2.2 穩(wěn)定點(diǎn)分析

根據(jù)李雅普諾夫判別法(間接法)[19],當(dāng)雅可比矩陣的所有特征值λ<0時(shí),該均衡點(diǎn)是漸近穩(wěn)定點(diǎn)；當(dāng)雅可比矩陣中存在特征值λ>0時(shí),該均衡點(diǎn)是不穩(wěn)定點(diǎn)。由于V、T為正數(shù)，根據(jù)表3判斷均衡點(diǎn)(1,0,0)、(1,0,1)、(1,1,1)中存在大于0的特征值，故此三點(diǎn)只能是不穩(wěn)定點(diǎn)。對(duì)剩余5個(gè)均衡點(diǎn)(0,0,0)、(0,0,1)、(0,1,0)、(1,0,1)、(1,1,0)進(jìn)行穩(wěn)定性分析如下：

當(dāng)RA-CA

當(dāng)RA-CA+N

當(dāng)RA-CA+2N+V

當(dāng)RB-CB

2.3 模型分析結(jié)果

通過對(duì)博弈模型的求解分析可以發(fā)現(xiàn)，大型醫(yī)院的選擇影響著中小型醫(yī)院的選擇。在大型醫(yī)院選擇不建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外的中小型醫(yī)院會(huì)根據(jù)收益增減來(lái)決定是否與企業(yè)合作，但大型醫(yī)院選擇建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)，中小型醫(yī)院1會(huì)選擇與其合作，而中小型醫(yī)院2會(huì)選擇與企業(yè)合作。

平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展影響著大型醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的積極性。當(dāng)中小型醫(yī)院與企業(yè)合作建立的平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占據(jù)市場(chǎng)有利地位，實(shí)現(xiàn)收益增長(zhǎng)后，大型醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的積極性下降，最終趨向于選擇不建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

3 不同規(guī)模醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇策略建議

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大型醫(yī)院的選擇策略

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大型醫(yī)院應(yīng)盡早建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，抓住機(jī)遇，爭(zhēng)取在當(dāng)前競(jìng)爭(zhēng)激烈的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)中占據(jù)一席之地。其次，應(yīng)考慮與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中小型醫(yī)院打通互聯(lián)網(wǎng)合作平臺(tái)，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，方便患者看病就醫(yī)[20]。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)中小型醫(yī)院的選擇策略

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中小型醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先考慮在大型醫(yī)院的幫助下建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。通過與大型醫(yī)院合作，將形成更加高效的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行體系，在醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平得到增強(qiáng)的同時(shí)，社會(huì)影響力也得到擴(kuò)大。若大型醫(yī)院沒有建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的意愿，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的中小型醫(yī)院可以根據(jù)自身發(fā)展需求，權(quán)衡利弊后選擇是否加入平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

3.3 醫(yī)聯(lián)體外中小型醫(yī)院的選擇策略

對(duì)醫(yī)聯(lián)體外的中小型醫(yī)院而言，與大型醫(yī)院或第三方企業(yè)合作均能較好地開展自身線上醫(yī)療服務(wù)。若大型醫(yī)院合作意愿不強(qiáng)，與第三方企業(yè)合作，借助企業(yè)的資金和技術(shù)支持，是醫(yī)聯(lián)體外中小型醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的最佳策略。

4 結(jié)論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)在“互聯(lián)網(wǎng)+”浪潮下創(chuàng)新的組織形式和服務(wù)模式，是實(shí)體醫(yī)院開拓線上醫(yī)療服務(wù)的必然方向。在建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)，由于自身規(guī)模和所處環(huán)境不同，實(shí)體醫(yī)院的選擇也應(yīng)不同。本文基于醫(yī)聯(lián)體視角，探討了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外不同規(guī)模醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇行為，分析了不同條件下博弈主體的演化策略，為實(shí)體醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供了建議。研究也存在諸多不足之處：第一，模型的假設(shè)存在一定局限性，實(shí)際中三方博弈主體建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)需要考慮的因素更為復(fù)雜；第二，并未考慮醫(yī)聯(lián)體之外規(guī)模較大的醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇行為，因此在后續(xù)的研究工作中需要進(jìn)一步探討。