李 卿，匡曉琴，王棟洋，鄭 宏

(湘南學院附屬醫(yī)院,湖南 郴州 423000)

腎結(jié)石在泌尿外科較常見，是一種多發(fā)疾病[1]。如未對其進行及時有效處理，極有可能導致患者出現(xiàn)嚴重疼痛，甚至導致腎積水、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損害發(fā)生，有的還可能引發(fā)癌變[2]。在對腎結(jié)石進行治療時，手術(shù)治療較常見，其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS術(shù))、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL術(shù))等較常用，因RIRS術(shù)在治療時，患者創(chuàng)傷較小，而且術(shù)后可快速恢復，具有較顯著效果，尤其是對治療<2 cm腎結(jié)石具有明顯作用[3]。但是，采用輸尿管軟鏡對結(jié)石進行治療時，因腎結(jié)石在腎盂、腎中上盞、腎下盞均有可能存在，不同位置對治療效果產(chǎn)生一定影響，而且因輸尿管軟鏡彎曲角度、彎曲半徑對治療產(chǎn)生一定影響，致使腎下盞結(jié)石在治療時存在一定難度[4]。CT三維重建成像技術(shù)可對組織臟器進行有效重建，使結(jié)石呈現(xiàn)三維形態(tài)，能夠?qū)ζ鋵嵤蚀_定位。術(shù)前采取3D打印技術(shù)可對腎結(jié)石模型進行構(gòu)建，可由此模擬手術(shù)方法，選取最佳手術(shù)通道，可預防并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用[5]。本研究選取94例輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石患者，探討3D打印模型輔助輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年7月～2020年7月94例輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石患者，按隨機數(shù)字表法分成觀察組(n=47)和對照組(n=47)。納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為腎下盞結(jié)石；②均符合手術(shù)治療指征；③結(jié)石最大直徑<2 cm；④心肺功能正常；⑤年齡18～60歲。排除標準：①輸尿管狹窄無法實施RIRS術(shù)治療；②泌尿系統(tǒng)感染；③凝血功能障礙；④重要臟器嚴重功能異常。對照組男27例，女20例；年齡29～59歲，平均(42.36±2.06)歲；病程3～13個月，平均(6.75±1.16)個月。觀察組男26例，女21例；年齡29～59歲，平均(42.41±2.04)歲；病程3～13個月，平均(6.73±1.14)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法：對照組術(shù)前對患者腎臟實施CT三維增強檢查，不予以3D打印。按照CT檢測結(jié)果規(guī)劃手術(shù)方案。對患者實施輸尿管軟鏡治療時，采取氣管插管全身麻醉，保持截石位。在常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道逆行放置F8/9.8wolf輸尿管硬鏡，將其放置到膀胱，探查患側(cè)輸尿管開口位置，通過3F輸尿管導管以逆行方向放置到輸尿管開口內(nèi)，經(jīng)其引導完成入鏡操作。將硬鏡放置到腎盂內(nèi)，以逆行方向放置0.035斑馬導絲，沿斑馬導絲放置F12/14輸尿管鏡鞘，經(jīng)C臂檢查確認鏡鞘處在腎盂輸尿管相接處，且放置奧林巴斯urf-v電子輸尿管軟鏡。通過輸尿管軟鏡對腎下盞結(jié)石進行探查，通過鈥激光將結(jié)石擊碎，若結(jié)石較大可通過套石籃將其取出。注意觀察是否出現(xiàn)活動性出血。將斑馬導絲進行逆行放置，且沿斑馬導絲放置1條6F雙J管。在退鏡后放置16F導尿管。術(shù)后對患者生命體征進行監(jiān)測，術(shù)后1 d對患者血常規(guī)、腎功能進行復查。

觀察組在手術(shù)前采用CT三維增強檢查后，將影像資料提取為DICOM格式文件，將數(shù)據(jù)結(jié)果導入CAD，應將腎臟周圍組織均去除，對腎臟外形進行重建，確定腎盂、腎盞結(jié)構(gòu)，結(jié)石位置與大小。根據(jù)1∶1比例實施3D打印，得到患腎對應模型。根據(jù)模型監(jiān)測結(jié)果，制定手術(shù)方案。手術(shù)操作方法與對照組相同。

1.3觀察指標：比較兩組手術(shù)情況，包括目標腎盞定位時間(針刺起至完成擴張建立通道時間)、手術(shù)時間(針刺起至腎造瘺管被固定于皮膚上)、術(shù)中出血量、住院時間、清石率；比較兩組并發(fā)癥，包括：輸尿管撕裂、發(fā)熱、肉眼血尿；比較兩組炎性因子，包括銅藍蛋白、白細胞介素(IL)-6、C-反應蛋白(CRP)、IL-10；比較兩組腎臟與結(jié)石測定值，包括腎臟長徑、腎臟橫徑、結(jié)石最長徑。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)比較：觀察組目標腎盞定位時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，清石率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，低于對照組14.89%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)，n=47]

2.3兩組炎性指標比較：兩組治療前銅藍蛋白、IL-6、CRP、IL-10對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組銅藍蛋白、IL-6、CRP、IL-10低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組腎臟與結(jié)石測定值比較：觀察組腎臟長徑、腎臟橫徑、結(jié)石最長徑與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組炎性指標比較

表4 兩組腎臟與結(jié)石測定值比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)具有微創(chuàng)性、可重復性，對腎結(jié)石具有明顯治療效果。但PCNL術(shù)也有可能導致患者大出血，致使鄰近器官受損等，而且極有可能導致術(shù)后結(jié)石殘留。針對經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石，通過輸尿管軟鏡治療具有明顯效果，尤其對小于2 cm結(jié)石具有重要作用。但在手術(shù)治療時，結(jié)石定位存在一定難度，導致手術(shù)效果受到一定顯著[6]。因此，術(shù)前對結(jié)石進行合理定位具有重要意義。

經(jīng)研究可知，觀察組采用3D打印模型，可使目標腎盞能夠更快速定位，減少術(shù)中出血量，使殘石更有效清除，而且能夠明顯減少并發(fā)癥，有效預防嚴重炎性反應發(fā)生[7]。在對患者進行CT三維重建后，實施3D打印，所得腎結(jié)石模型為手術(shù)計劃提供了全面的數(shù)據(jù)支持。三維模型重建后，可準確顯現(xiàn)腎內(nèi)動靜脈、集合系統(tǒng)與結(jié)石間關(guān)系，腎臟結(jié)構(gòu)可在腎臟透明度調(diào)節(jié)后得到可視化觀察。3D打印模型設計時，對無血管區(qū)域進行確定，可預防嚴重出血導致節(jié)段性動脈受損。3D模型為手術(shù)通道提供了詳細信息，可使術(shù)前能夠規(guī)劃適宜通道，可有效預防鄰近解剖結(jié)構(gòu)受到損害[8]。CT三維重建成像技術(shù)與3D打印相結(jié)合，可對結(jié)石與周圍結(jié)構(gòu)進行直觀顯示,準確確定結(jié)石位置,對提高碎石清除率具有重要作用，而且能夠減少并發(fā)癥發(fā)生。

總之，3D打印模型輔助輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石具有明顯效果，可縮短定位時間，減少出血量，提高清石效果，預防炎性反應，減少并發(fā)癥，應用價值高。