李 卿，匡曉琴，王棟洋，鄭 宏

(湘南學(xué)院附屬醫(yī)院,湖南 郴州 423000)

腎結(jié)石在泌尿外科較常見(jiàn)，是一種多發(fā)疾病[1]。如未對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效處理，極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，甚至導(dǎo)致腎積水、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損害發(fā)生，有的還可能引發(fā)癌變[2]。在對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)治療較常見(jiàn)，其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS術(shù))、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL術(shù))等較常用，因RIRS術(shù)在治療時(shí)，患者創(chuàng)傷較小，而且術(shù)后可快速恢復(fù)，具有較顯著效果，尤其是對(duì)治療<2 cm腎結(jié)石具有明顯作用[3]。但是，采用輸尿管軟鏡對(duì)結(jié)石進(jìn)行治療時(shí)，因腎結(jié)石在腎盂、腎中上盞、腎下盞均有可能存在，不同位置對(duì)治療效果產(chǎn)生一定影響，而且因輸尿管軟鏡彎曲角度、彎曲半徑對(duì)治療產(chǎn)生一定影響，致使腎下盞結(jié)石在治療時(shí)存在一定難度[4]。CT三維重建成像技術(shù)可對(duì)組織臟器進(jìn)行有效重建，使結(jié)石呈現(xiàn)三維形態(tài)，能夠?qū)ζ鋵?shí)施準(zhǔn)確定位。術(shù)前采取3D打印技術(shù)可對(duì)腎結(jié)石模型進(jìn)行構(gòu)建，可由此模擬手術(shù)方法，選取最佳手術(shù)通道，可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用[5]。本研究選取94例輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石患者，探討3D打印模型輔助輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年7月～2020年7月94例輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(n=47)和對(duì)照組(n=47)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎下盞結(jié)石；②均符合手術(shù)治療指征；③結(jié)石最大直徑<2 cm；④心肺功能正常；⑤年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管狹窄無(wú)法實(shí)施RIRS術(shù)治療；②泌尿系統(tǒng)感染；③凝血功能障礙；④重要臟器嚴(yán)重功能異常。對(duì)照組男27例，女20例；年齡29～59歲，平均(42.36±2.06)歲；病程3～13個(gè)月，平均(6.75±1.16)個(gè)月。觀察組男26例，女21例；年齡29～59歲，平均(42.41±2.04)歲；病程3～13個(gè)月，平均(6.73±1.14)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：對(duì)照組術(shù)前對(duì)患者腎臟實(shí)施CT三維增強(qiáng)檢查，不予以3D打印。按照CT檢測(cè)結(jié)果規(guī)劃手術(shù)方案。對(duì)患者實(shí)施輸尿管軟鏡治療時(shí)，采取氣管插管全身麻醉，保持截石位。在常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道逆行放置F8/9.8wolf輸尿管硬鏡，將其放置到膀胱，探查患側(cè)輸尿管開(kāi)口位置，通過(guò)3F輸尿管導(dǎo)管以逆行方向放置到輸尿管開(kāi)口內(nèi)，經(jīng)其引導(dǎo)完成入鏡操作。將硬鏡放置到腎盂內(nèi)，以逆行方向放置0.035斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲放置F12/14輸尿管鏡鞘，經(jīng)C臂檢查確認(rèn)鏡鞘處在腎盂輸尿管相接處，且放置奧林巴斯urf-v電子輸尿管軟鏡。通過(guò)輸尿管軟鏡對(duì)腎下盞結(jié)石進(jìn)行探查，通過(guò)鈥激光將結(jié)石擊碎，若結(jié)石較大可通過(guò)套石籃將其取出。注意觀察是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血。將斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行逆行放置，且沿斑馬導(dǎo)絲放置1條6F雙J管。在退鏡后放置16F導(dǎo)尿管。術(shù)后對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，術(shù)后1 d對(duì)患者血常規(guī)、腎功能進(jìn)行復(fù)查。

觀察組在手術(shù)前采用CT三維增強(qiáng)檢查后，將影像資料提取為DICOM格式文件，將數(shù)據(jù)結(jié)果導(dǎo)入CAD，應(yīng)將腎臟周圍組織均去除，對(duì)腎臟外形進(jìn)行重建，確定腎盂、腎盞結(jié)構(gòu)，結(jié)石位置與大小。根據(jù)1∶1比例實(shí)施3D打印，得到患腎對(duì)應(yīng)模型。根據(jù)模型監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定手術(shù)方案。手術(shù)操作方法與對(duì)照組相同。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)情況，包括目標(biāo)腎盞定位時(shí)間(針刺起至完成擴(kuò)張建立通道時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間(針刺起至腎造瘺管被固定于皮膚上)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、清石率；比較兩組并發(fā)癥，包括：輸尿管撕裂、發(fā)熱、肉眼血尿；比較兩組炎性因子，包括銅藍(lán)蛋白、白細(xì)胞介素(IL)-6、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-10；比較兩組腎臟與結(jié)石測(cè)定值，包括腎臟長(zhǎng)徑、腎臟橫徑、結(jié)石最長(zhǎng)徑。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)比較：觀察組目標(biāo)腎盞定位時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，清石率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，低于對(duì)照組14.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)，n=47]

2.3兩組炎性指標(biāo)比較：兩組治療前銅藍(lán)蛋白、IL-6、CRP、IL-10對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組銅藍(lán)蛋白、IL-6、CRP、IL-10低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組腎臟與結(jié)石測(cè)定值比較：觀察組腎臟長(zhǎng)徑、腎臟橫徑、結(jié)石最長(zhǎng)徑與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組炎性指標(biāo)比較

表4 兩組腎臟與結(jié)石測(cè)定值比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性，對(duì)腎結(jié)石具有明顯治療效果。但PCNL術(shù)也有可能導(dǎo)致患者大出血，致使鄰近器官受損等，而且極有可能導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留。針對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石，通過(guò)輸尿管軟鏡治療具有明顯效果，尤其對(duì)小于2 cm結(jié)石具有重要作用。但在手術(shù)治療時(shí)，結(jié)石定位存在一定難度，導(dǎo)致手術(shù)效果受到一定顯著[6]。因此，術(shù)前對(duì)結(jié)石進(jìn)行合理定位具有重要意義。

經(jīng)研究可知，觀察組采用3D打印模型，可使目標(biāo)腎盞能夠更快速定位，減少術(shù)中出血量，使殘石更有效清除，而且能夠明顯減少并發(fā)癥，有效預(yù)防嚴(yán)重炎性反應(yīng)發(fā)生[7]。在對(duì)患者進(jìn)行CT三維重建后，實(shí)施3D打印，所得腎結(jié)石模型為手術(shù)計(jì)劃提供了全面的數(shù)據(jù)支持。三維模型重建后，可準(zhǔn)確顯現(xiàn)腎內(nèi)動(dòng)靜脈、集合系統(tǒng)與結(jié)石間關(guān)系，腎臟結(jié)構(gòu)可在腎臟透明度調(diào)節(jié)后得到可視化觀察。3D打印模型設(shè)計(jì)時(shí)，對(duì)無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行確定，可預(yù)防嚴(yán)重出血導(dǎo)致節(jié)段性動(dòng)脈受損。3D模型為手術(shù)通道提供了詳細(xì)信息，可使術(shù)前能夠規(guī)劃適宜通道，可有效預(yù)防鄰近解剖結(jié)構(gòu)受到損害[8]。CT三維重建成像技術(shù)與3D打印相結(jié)合，可對(duì)結(jié)石與周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀顯示,準(zhǔn)確確定結(jié)石位置,對(duì)提高碎石清除率具有重要作用，而且能夠減少并發(fā)癥發(fā)生。

總之，3D打印模型輔助輸尿管軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石具有明顯效果，可縮短定位時(shí)間，減少出血量，提高清石效果，預(yù)防炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥，應(yīng)用價(jià)值高。