鐘桂連 林敏 林愛丹 朱愛紅

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，好發(fā)于中年女性，其中良性結(jié)節(jié)占比較高，主要表現(xiàn)為頸部腫物、頸部疼痛等癥狀，部分患者表現(xiàn)為氣管、食管受壓癥狀，若治療不及時易出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可通過藥物及手術(shù)切除治療，但藥物治療所需時間較長，傳統(tǒng)手術(shù)切除治療存在創(chuàng)傷較大、美觀度較差等弊端[2]。近年來微波消融術(shù)日漸成熟，在腫瘤疾病的治療中均有廣泛應(yīng)用，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療成為當(dāng)前消融技術(shù)臨床應(yīng)用的研究熱點[3]。微波消融術(shù)盡管療效確切，但作為一種直接針對患者的應(yīng)激源，難免導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、緊張焦慮等不適反應(yīng)，難以配合后續(xù)治療工作，影響康復(fù)進(jìn)程，因此需要對患者進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)。集束化護(hù)理針對患者圍術(shù)期出現(xiàn)的相關(guān)問題制訂針對性護(hù)理干預(yù)，明確護(hù)理服務(wù)的實踐性、序貫性及目標(biāo)性，提升護(hù)理質(zhì)量，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4]。為了改善患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，加快患者康復(fù)進(jìn)程，本研究對2018年8月—2019年8月在本院接受微波消融術(shù)治療的120例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行對照研究，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年8月在本院接受微波消融術(shù)治療的120例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及其家屬均知情同意本研究，且簽字確認(rèn)；（2）經(jīng)檢查均為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)＜3 cm；（3）均符合《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識（2018版）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）溝通交流無異常，閱讀理解能力正常；（5）臨床資料完整可查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常不能配合本研究者；（2）檢查結(jié)果為惡性甲狀腺腫瘤者；（3）患有其他嚴(yán)重的器官、系統(tǒng)病變；（4）有頸部手術(shù)史者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為研究組與對照組，每組各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均接受微波消融術(shù)治療。治療過程中對照組患者實施包括健康教育、心理干預(yù)、知識宣講、飲食運(yùn)動指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等在內(nèi)的常規(guī)護(hù)理。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)，具體方案及步驟如下。（1）建立集束化護(hù)理團(tuán)隊。成員為1名護(hù)士長，2名帶教組長及15名護(hù)理經(jīng)驗豐富的護(hù)士，按時對團(tuán)隊成員進(jìn)行集束化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，包括理論知識及各項措施的具體操作方法，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核通過后安排護(hù)理任務(wù)。（2）心理護(hù)理。護(hù)理人員在患者入院時積極主動了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、文化層次及各項身體指標(biāo)，明確患者心理狀態(tài)，為患者講述術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)注意事項，普及相關(guān)心理衛(wèi)生知識及應(yīng)對方法，對患者圍手術(shù)期的心理狀態(tài)變化進(jìn)行針對性疏導(dǎo)，緩解其不良情緒，建立醫(yī)患雙方之間的信任。（3）并發(fā)癥護(hù)理。術(shù)前檢索相關(guān)資料，明確微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)易出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，術(shù)后為患者提供經(jīng)濟(jì)實惠的病房，固定每天家屬探視時間，保持病房安靜整潔，定時為患者進(jìn)行肩背部按摩、耳廓穴位按摩，給予患者冰敷降溫，補(bǔ)充電解質(zhì)及水分，并密切觀察患者生命體征及穿刺點敷料滲出情況，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；對于術(shù)后出現(xiàn)心率加快、喘憋、頸部腫脹進(jìn)行性加重等癥狀的患者，立即通知醫(yī)師，必要時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，并叮囑患者遵醫(yī)囑按時用藥，將并發(fā)癥危害降至最低。（4）飲食護(hù)理。依據(jù)患者的體質(zhì)量狀況、勞動強(qiáng)度及飲食習(xí)慣制訂個性化食譜，指導(dǎo)患者增加新鮮蔬果、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量，禁食油膩、辛辣、刺激性食物，保證患者營養(yǎng)需求。（5）運(yùn)動護(hù)理。護(hù)理人員結(jié)合患者的性別、年齡、身體狀況、個人愛好等基本情況制訂科學(xué)合理的個性化運(yùn)動方案，術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練，術(shù)后按時進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練。（6）健康宣教。根據(jù)對患者及家屬的評估結(jié)果以及患者所處的康復(fù)階段，責(zé)任護(hù)士每天口頭為患者講述關(guān)于疾病及康復(fù)知識，與此同時，向患者發(fā)放微波消融術(shù)、甲狀腺疾病及術(shù)后康復(fù)知識手冊，便于患者及家屬全面、深刻了解恢復(fù)要點，促使患者遵醫(yī)囑按時用藥。（7）知識講座。請相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家開展知識講座，并邀請已經(jīng)康復(fù)痊愈的患者進(jìn)行經(jīng)驗分享，鼓勵患者積極發(fā)言提問，增加醫(yī)患之間、患者之間的交流，幫助患者獲得更多知識，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。（8）定時隨訪。護(hù)理人員通過微信、電話等形式按時對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的心理狀態(tài)、飲食情況、運(yùn)動狀況及用藥情況，并針對患者的問題及時進(jìn)行指導(dǎo)糾正，叮囑患者按時進(jìn)行復(fù)診，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者入院時及術(shù)后3 d數(shù)字疼痛評定表（numerical rating scale，NRS）評分[6]：共4個評分等級，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；（2）比較兩組患者入院時及術(shù)后3 d一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）評分[7]：共10個條目，每個條目均為1～4評分，滿分為40分，得分＜10分為自信心很低，甚至有點自卑，10～20分為自信心偏低，有時會感到信心不足，21～30分為自信心較高，＞30分為自信心非常高，得分越高提示自我效能感越強(qiáng)；（3）比較兩組患者入院時及術(shù)后3 d健康促進(jìn)策略量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）評分[8]：共3個維度27個項目，正性態(tài)度14項、自我減壓10項、自我決策3項，每個項目均為1～5評分，總分135分，得分越高提示患者自我管理能力越強(qiáng)；（4）比較兩組患者入院時及術(shù)后3 d心理狀態(tài)評估量表（mental status scale in non-psychiatric settings，MSSNS）評分[9]：共38個條目，每個條目均為1～4分，滿分152分，得分越高提示患者負(fù)面情緒越嚴(yán)重；（5）比較兩組患者術(shù)后10 h頸部腫脹發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS評分比較

入院時，兩組患者NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者NRS評分均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者NRS評分比較（分， x- ±s）

2.2 兩組患者GSES評分比較

入院時，兩組患者GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者GSES評分均升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者GSES評分比較（分， x- ±s）

2.3 兩組患者SUPPH評分比較

入院時，兩組患者SUPPH量表中正性態(tài)度、自我減壓、自我決策評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者上述項目評分均升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組患者SUPPH評分比較（分， x- ±s）

2.4 兩組患者M(jìn)SSNS評分比較

入院時，兩組患者M(jìn)SSNS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者M(jìn)SSNS評分均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

表5 兩組患者M(jìn)SSNS評分比較（分， x- ±s）

2.5 兩組患者術(shù)后頸部腫脹發(fā)生率比較

術(shù)后10 h，研究組與對照組患者頸部腫脹發(fā)生率分別為3.33%（2/60）、16.67%（10/60），研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.926，P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)惡性病變概率較低，但逐漸增大的結(jié)節(jié)會對周圍組織造成壓迫，結(jié)節(jié)內(nèi)部可能存在出血、囊化及鈣化情況，影響患者吞咽、呼吸等功能，在一定程度上還會影響患者的美觀，給患者造成巨大心理壓力，影響身心健康[10]。因此，積極干預(yù)治療具有重要臨床意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療一直是臨床研究的重點課題，傳統(tǒng)手術(shù)通過切除部分甲狀腺組織進(jìn)行治療，手術(shù)耗時較長，創(chuàng)傷較大，容易損傷腺體，影響甲狀腺正常生理結(jié)構(gòu)功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，不符合部分患者追求美觀的理念，效果不甚理想[11]。微波消融術(shù)是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的微創(chuàng)方法，通過將微波消融電極置入患者結(jié)節(jié)組織，利用電磁波產(chǎn)生的微波能量使周圍組織中的水分子振蕩撞擊，進(jìn)而摩擦生熱，并將溫度控制在適度范圍內(nèi)，有效碳化周圍組織，切斷結(jié)節(jié)血供，促使局部良性組織發(fā)生壞死，隨后壞死結(jié)節(jié)組織被機(jī)體組織吸收，從而達(dá)到臨床治療效果[12]。值得關(guān)注的是，微波消融術(shù)后患者仍會因為腺體周圍組織出血、滲出等因素出現(xiàn)頸部組織腫脹等并發(fā)癥，并伴有一定的疼痛不適感，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)面情緒，影響治療效果。因此給予患者適時、適度的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

集束化護(hù)理干預(yù)由一組有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集合而成，用以處理某種難治的臨床疾病，該組措施中的每一項干預(yù)都經(jīng)過臨床證實能改善患者結(jié)局，能有效幫助醫(yī)務(wù)人員盡可能為患者提供更加優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，針對性、目的性、自主性較強(qiáng)，現(xiàn)已被廣泛地應(yīng)用于臨床實踐中[13]。沈鳳等[14]將集束化護(hù)理應(yīng)用于老年患者壓瘡護(hù)理中，結(jié)果顯示對老年壓瘡患者進(jìn)行集束化護(hù)理，能提高壓瘡治療效果和患者滿意度。丁文霞等[15]探討了集束化護(hù)理策略在無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查患者安全管理中的臨床價值，發(fā)現(xiàn)對無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查患者實行集束化護(hù)理策略有助于確?；颊甙踩?，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于微波消融術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者中，結(jié)果顯示，與入院時比較，兩組術(shù)后3 d的NRS、GSES、SUPPH、MSSNS評分均有所改善，且研究組改善程度優(yōu)于對照組，研究組術(shù)后10 h頸部腫脹發(fā)生率低于對照組，與甘婷等[16]研究結(jié)果類似，提示集束化護(hù)理對于微波消融術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者具有良好效果，可減輕患者痛苦，提高患者自信心，改善患者心理狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，集束化護(hù)理團(tuán)隊對患者實施心理護(hù)理，可切實有效地緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，更好地建立醫(yī)患信任關(guān)系；并發(fā)癥護(hù)理為患者提供了良好的康復(fù)環(huán)境，并給予患者按摩、冰敷等服務(wù)，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并協(xié)助醫(yī)生治療已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，有效控制患者術(shù)后病情發(fā)展，確?；颊呱踩?；飲食護(hù)理及運(yùn)動護(hù)理保證患者的營養(yǎng)需求，加強(qiáng)患者體魄，有助于患者更好地恢復(fù)；健康宣教、知識講座、定時隨訪等措施使患者及家屬全面系統(tǒng)地了解疾病有關(guān)知識，促進(jìn)醫(yī)患之間的交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加快患者康復(fù)進(jìn)程[17]。

綜上所述，對微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者實施集束化護(hù)理效果顯著，能有效減輕患者痛苦，增強(qiáng)自信心，改善心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥。但如何通過有效的護(hù)理措施減輕患者并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量尚待更深入的臨床研究。