徐立琴 陳見貴 陳培娥 鄒先明 唐翠翠 陳芬 林慧芳 胡娟娟

感染控制是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)的重要體現(xiàn)，有效的院內(nèi)感染控制措施對于感染預(yù)防、提高治療效果具有積極促進(jìn)意義。而院內(nèi)感染中以腦病科和重癥醫(yī)學(xué)科對其要求更高，腦病科和重癥醫(yī)學(xué)科患者病情較危急，常合并多種感染，且感染發(fā)生率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。常規(guī)感染預(yù)防與控制管理已經(jīng)無法滿足醫(yī)院對感染控制效果的要求。因此，為進(jìn)一步提高院內(nèi)預(yù)防情況，控制感染情況，需采取更規(guī)范的感染防控措施[1-2]。近年來，三維質(zhì)量理論指導(dǎo)下感控措施實(shí)施在感染控制管理方面取得不錯(cuò)進(jìn)展，其根據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的評價(jià)模式從全方位對醫(yī)院護(hù)理服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)和評估，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)工作的改善，顯著提高了醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量[3-4]?；诖耍驹涸?019年實(shí)施三維質(zhì)量理論指導(dǎo)下的感控措施，觀察三維質(zhì)量理論指導(dǎo)下干預(yù)項(xiàng)目管理實(shí)施前后的院內(nèi)感染情況及對醫(yī)護(hù)人員的影響，旨在提高本院院內(nèi)感控管理，并為院內(nèi)感控措施實(shí)施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2017年1月—2018年12月院內(nèi)感染情況，并在2019年1—12月期間采取三維質(zhì)量理論指導(dǎo)下感控措施干預(yù)，并詳細(xì)記錄感控措施實(shí)施前后院內(nèi)感染情況。干預(yù)前，納入患者29 958例，其中康復(fù)醫(yī)學(xué)科776例、肺病科2 518例、腦病科2 000例、內(nèi)分泌科2 792例、心血管科2 802例、腫瘤內(nèi)科1 625例、外科一區(qū)1 596例、外科二區(qū)1 637例、骨傷科一區(qū)1 617例、骨傷科二區(qū)1 737例、骨傷科三區(qū)2 004例、婦產(chǎn)科2 749例、兒科2 743例、肛腸科671例、康復(fù)醫(yī)學(xué)科94例、脾胃病科2 288例。干預(yù)后，納入患者16 760例，其中康復(fù)醫(yī)學(xué)科679例、肺病科1 179例、腦病科1 139例、內(nèi)分泌科1 509例、心血管科1 475例、腫瘤內(nèi)科965例、外科一區(qū)804例、外科二區(qū)765例、骨傷科一區(qū)929例、骨傷科二區(qū)1 014例、骨傷科三區(qū)1 102例、婦產(chǎn)科1 388例、兒科1 863例、肛腸科285例、重癥醫(yī)學(xué)科28例、脾胃病科1 288例。以及干預(yù)前，醫(yī)生3 551名、醫(yī)技人員452名、護(hù)士5 337名、實(shí)習(xí)生2 866名、工勤3 746名、陪護(hù)人員3 243名；干預(yù)后醫(yī)生2 681名、醫(yī)技人員381名、護(hù)士4 126名、實(shí)習(xí)生2 102名、工勤2 980名、陪護(hù)人員2 875名。

1.2 方法

三維質(zhì)量理論指導(dǎo)下實(shí)施院內(nèi)感染控制措施是以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論為前提，對院內(nèi)感控措施方案的制訂、實(shí)施及評估的管理措施。感染措施實(shí)施前院內(nèi)進(jìn)行常規(guī)感染預(yù)防和感控管理，然后根據(jù)院內(nèi)實(shí)際情況制訂院內(nèi)感染控制管理方案，并對其方案結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行評估，以確定方案的可行性及有效性。感控措施方案如下。（1）在院內(nèi)成立感控措施干預(yù)督導(dǎo)小組，以院感部為主導(dǎo)，由臨床各科室配合。（2）對院內(nèi)感控管理方案進(jìn)行評估，包括：①建立規(guī)范的感染控制與預(yù)防措施，并完善相關(guān)管理制度，同時(shí)要根據(jù)實(shí)際情況和措施落實(shí)進(jìn)行修訂和完善，保證操作的規(guī)范性；②感控管理責(zé)任體系要完整，感染預(yù)防和控制方案、計(jì)劃和措施要落到實(shí)處，并需進(jìn)一步完善病房、手術(shù)室感控中可能存在的問題及解決方案，同時(shí)跟進(jìn)改善狀況，確保感控措施的實(shí)施質(zhì)量。（3）對醫(yī)院資源和環(huán)境進(jìn)行合理規(guī)劃，包括：①實(shí)現(xiàn)手術(shù)室一體化管理，以感控督導(dǎo)小組和隨訪小組人員完成隨訪信息系統(tǒng)；②設(shè)置無線網(wǎng)絡(luò)，建立微信平臺和感控管理微信群；③盡量每周開展一次感染預(yù)防知識講座；④設(shè)立感染信息化系統(tǒng)，將每位患者感染控制情況和指標(biāo)異常情況及時(shí)上報(bào)。（4）對院內(nèi)感控管理方案過程進(jìn)行評估，包括：①人員管理。對新進(jìn)人員、保潔人員等相關(guān)人員進(jìn)行6S管理理念，督促其工作的精益管理，并樹立其無菌意識，明確其功能職責(zé)，同時(shí)提高醫(yī)護(hù)工作者落實(shí)感控措施的積極性。②物品管理。手術(shù)室各環(huán)節(jié)均采取無縫隙管理，對手術(shù)器械、監(jiān)控、敷料等物品進(jìn)行消毒、滅菌、運(yùn)輸?shù)仍O(shè)立專門器械督導(dǎo)小組進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。③環(huán)境管理。手術(shù)室按要求布局，兵器緩沖區(qū)設(shè)置屏障和隔離標(biāo)志，嚴(yán)格控制空調(diào)系統(tǒng)，保證塵埃含量、濕度、溫度等，并進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)檢測。（5）由感控督導(dǎo)小組進(jìn)行實(shí)施監(jiān)控，對感控過程中存在的問題和改善狀況進(jìn)行公示，并通過微信平臺進(jìn)行溝通，及時(shí)解決問題，規(guī)范操作。

1.3 觀察指標(biāo)

對院內(nèi)各科室感染情況、感染部位、感染控制的執(zhí)行狀況、醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括：感控措施實(shí)施前后院內(nèi)各科室感染情況；院內(nèi)感染控制執(zhí)行狀況包含患者安置合理、標(biāo)識清晰、保潔用具專用和消毒合格、正確使用防護(hù)用品外出、轉(zhuǎn)科檢測等落實(shí)防控措施、醫(yī)囑、家屬知曉防控知識、醫(yī)療廢物處理等防控措施，由1名護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)理對防控情況進(jìn)行考核，根據(jù)是否做到來評估感控質(zhì)量情況，患者安置合理、標(biāo)識清晰、保潔用具專用和消毒合格、正確使用防護(hù)用品外出、轉(zhuǎn)科檢測等落實(shí)防控措施、醫(yī)囑、家屬知曉防控知識、醫(yī)療廢物處理即為防控執(zhí)行合格，若患者安置不合理、標(biāo)識不清晰、保潔用具專用和消毒不合格、防護(hù)用品外出使用不正確、轉(zhuǎn)科檢測等落實(shí)防控措施無落實(shí)、醫(yī)囑、家屬未完全或不知曉防控知識、醫(yī)療廢物處理不合理即為防控執(zhí)行不合格（其中一項(xiàng)不合格，即為防控執(zhí)行不合格）；醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生包括醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士、實(shí)習(xí)生、工勤、陪護(hù)人員和手衛(wèi)生依從情況，其中手部衛(wèi)生依從情況以實(shí)際洗手清潔情況與應(yīng)該洗手清潔情況的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者院內(nèi)各科室感染狀況比較

干預(yù)后，院內(nèi)各科室感染總?cè)藬?shù)及總感染率較干預(yù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且康復(fù)醫(yī)學(xué)科、肺病科、腦病科、心血管科、腫瘤內(nèi)科、骨傷科一區(qū)感染情況較干預(yù)前顯著改善（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后院內(nèi)各科室感染率比較（%）

2.2 感染部位比較

干預(yù)后，院內(nèi)出現(xiàn)下呼吸道、上呼吸道、泌尿道及胃腸道、其他感染等各部位感染情況較干預(yù)前顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后院內(nèi)患者感染部位比較［例（%）］

2.3 醫(yī)院感染控制的執(zhí)行狀況比較

干預(yù)后，患者安置合理、標(biāo)識清晰、保潔用具專用和消毒合格、正確使用防護(hù)用品外出、轉(zhuǎn)科檢測等落實(shí)防控措施、醫(yī)囑、家屬知曉防控知識、醫(yī)療廢物處理等感控執(zhí)行狀況較干預(yù)前顯著提高（P＜0.05），見表3。

表3 （續(xù)）

表3 干預(yù)前后院內(nèi)感染控制的執(zhí)行狀況［例（%）］

2.4 醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生情況

干預(yù)后，醫(yī)生、醫(yī)技人員、護(hù)士、實(shí)習(xí)生、工勤、陪護(hù)人員等醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生執(zhí)行情況的依從率較干預(yù)前顯著提高（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生情況

3 討論

腦病科和重癥醫(yī)學(xué)科是院內(nèi)感染控制的重中之重，其患者多為腦梗死和腦出血等危重疾病者，因意識和生理功能下降，使得中樞功能減退，嘔吐、吞咽不能順利進(jìn)行，嘔吐物、痰等不能及時(shí)排除，引發(fā)呼吸道、胃腸道感染。且多需長期臥床和氣管插管等操作，導(dǎo)致呼吸道感染和泌尿感染發(fā)生率較高[5-6]。因此，院內(nèi)感染預(yù)防和控制管理工作越來越被臨床關(guān)注，良好的感染控制效果可有效提高治療效果，進(jìn)而促進(jìn)生存質(zhì)量的提高。醫(yī)院感染控制管理結(jié)構(gòu)體系對于保障院內(nèi)感控工作的有序進(jìn)行和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平具有重要意義[7-8]?；诮Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量理論在感控管理工作中發(fā)揮了重要作用，可幫助完善感控措施，規(guī)范操作，并進(jìn)行有效評價(jià)，在提高我院院內(nèi)感染預(yù)防和控制效果方面提供了重要指導(dǎo)。

通過對院內(nèi)實(shí)施三維質(zhì)量理論下感控管理干預(yù)措施，建立完善的院內(nèi)感染預(yù)防和控制管理結(jié)構(gòu)體系，對各階段、各環(huán)節(jié)感染控制工作進(jìn)行評價(jià)，確保感染控制措施的有效落實(shí)。并在院內(nèi)設(shè)立感控管理督導(dǎo)小組，建立完善的組織架構(gòu)管理制度，并對管控工作進(jìn)行監(jiān)測，保證了感染措施的有序開展。因此，經(jīng)干預(yù)措施實(shí)施后院內(nèi)各科室感染總?cè)藬?shù)及總感染率較干預(yù)前顯著下降，且肺病科、腦病科、心血管科、腫瘤內(nèi)科、骨傷科一區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科感染情況較干預(yù)前顯著降低，且各部位感染情況較干預(yù)前顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明三維質(zhì)量理論指導(dǎo)下感控措施可有效降低院內(nèi)感染情況，尤其對腦病科、心血管科、腫瘤內(nèi)科等科室干預(yù)效果明顯，并且可有效降低感染部位感染率。這主要是因?yàn)榛谌S質(zhì)量理論下感控措施中通過對人員、物品、環(huán)境制訂有效管理，設(shè)立感控系統(tǒng)、評價(jià)系統(tǒng)、手術(shù)室一體化、微信平臺等方式優(yōu)化管理流程，實(shí)行對感染控制的無縫隙管理[9-10]。

而手術(shù)室感控管理是感染控制管理工作中最困難的環(huán)節(jié)，手術(shù)器械、手術(shù)切口、手術(shù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生等因素均對治療效果和預(yù)后具有重要影響[11-12]。三維質(zhì)量指導(dǎo)下干預(yù)措施對手術(shù)實(shí)行無縫隙對接，并設(shè)立手術(shù)器械督導(dǎo)小組對器械消毒、滅菌、運(yùn)輸過程進(jìn)行監(jiān)督，保證了手術(shù)器械的無菌條件。并且在感控干預(yù)措施中加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生的宣傳和對安置合理、標(biāo)識清晰、保潔用具專用和消毒合格、正確使用防護(hù)用品外出、轉(zhuǎn)科檢測等落實(shí)防控措施、醫(yī)囑、家屬知曉防控知識、醫(yī)療廢物處理等感控執(zhí)行狀況，提高了醫(yī)護(hù)工作者的手衛(wèi)生依從性和感控執(zhí)行率，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。因此，感控措施干預(yù)后醫(yī)生、醫(yī)技人員、護(hù)士、實(shí)習(xí)生、工勤人員、陪護(hù)等醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生執(zhí)行情況的依從率和院內(nèi)感染控制的執(zhí)行狀況較干預(yù)前顯著提高，有助于降低了感染的發(fā)生。因此，在結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價(jià)模式下，有助于進(jìn)一步規(guī)范感染控制管理操作，指導(dǎo)感染措施的有效實(shí)施，而對感染控制的有效評估是保證感控效果的重要前提，也是保證感控管理質(zhì)量的重要評價(jià)方式[15]。

綜上所述，基于三維質(zhì)量理論指導(dǎo)下感控干預(yù)措施，可有效降低院內(nèi)感染情況，完善院內(nèi)感控體系，促進(jìn)感控工作的實(shí)際執(zhí)行情況及醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生依從性，促進(jìn)提高院內(nèi)感染控制管理質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)院內(nèi)感染發(fā)生率的降低，提高醫(yī)療質(zhì)量。