梁興

隨著相關介入診療技術在臨床中不斷廣泛開展并應用，也導致對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）成為臨床中發(fā)生急性醫(yī)源性腎功能損傷的重要原因之一[1]。CIN是指機體在注射對比劑之后48 h之內，出現(xiàn)急性腎功能損害，且已經排除其他的相關誘因。研究指出，普通人群當中發(fā)生CIN比率約為2.3%，若患者合并相關CIN高危因素，其發(fā)生CIN的風險會＞20%[2]。隨著我國不斷加重的老齡化態(tài)勢，急性腦卒中在臨床中的發(fā)病率也持續(xù)攀升，這是導致中老年群體發(fā)生殘疾的主要病因之一[3]。急性腦卒中的主要臨床特點表現(xiàn)為高死亡率、高致殘率、高發(fā)病率等，給予患者及時有效的診斷，對改善患者預后具有重要積極意義[4]。CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查能夠對急性腦卒中的病情進行有效評估及診斷，逐漸成為臨床常用檢查方式[5]。但是在CTA檢查過程中難免會使用對比劑，目前臨床針對急性腦卒中接受CTA檢查后對腎功能的影響少見相關報道。本研究選取我院在2019年2月—2020年3月確診并治療的162例急性腦卒中患者?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2019年2月—2020年3月確診并治療的162例急性缺血性腦卒中患者。其中男88例，女74例，年齡40～80歲，平均（63.2±3.5）歲；合并癥：合并糖尿病者32例，合并高血壓者70例，高血壓并糖尿病者26例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）所有患者都因急性缺血性腦卒中到我院接受CTA檢查；（2）所有患者既往未合并出現(xiàn)相關腎功能異?，F(xiàn)象；（3）所有患者在臨床當中均表現(xiàn)出程度不同的肢體偏癱、語言障礙、中樞性面舌癱、偏身感覺障礙、意識輕度障礙、病理征陽性；（4）經頭顱CT檢查結果提示不存在腦出血；（5）依據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進行評分，評分＞4分。排除標準：（1）既往對碘劑有過敏史者；（2）合并急性心肌梗死者；（3）在接受本次研究之前7 d左右使用對比劑≥2次；（4）合并嚴重的肝功能障礙或不全者；（5）合并嚴重的心功能障礙或不全者；（6）合并腎動脈狹窄者；（7）合并嚴重的腎功能障礙者[eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）]；（8）在CTA檢查之前的48 h之內使用二甲雙胍者；（9）在CTA檢查之前的7 d之內既往使用相關腎毒性藥物，如磺胺類抗生素藥物等；（10）主動脈內球囊反搏泵（IABP）應用者；（11）合并低血壓者，收縮壓（SBP＜90 mmHg）；（12）合并休克者；（13）合并甲狀腺功能異常者。

1.3 方法

所有患者都接受常規(guī)CTA檢查，儀器為雙源螺旋CT[西門子（SIEMENS）]檢查，在進行CTA檢查之前不需要對患者的心率進行控制。對比劑：低滲對比劑（碘海醇），注射器為高壓雙筒注射器，注射流速：5 mL/s，依據(jù)不同的體質量來對對比劑用量進行計算，但用量＜100 mL。

在CTA檢查前、檢查后24 h，抽取兩組患者的空腹肘部靜脈血，對比兩組的腎功能指標：肌酐（creatin，Cr）水平、胱抑素C（cystatin C，Cys C）水平及腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）水平。

1.4 觀察指標

（1）觀察所有患者實施CTA檢查后發(fā)生CIN的情況。（2）觀察所有患者、高血壓合并糖尿病者、單純高血壓及單純糖尿病者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標：Cr水平、Cys C水平及GFR水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理，計量類資料采用（±s）表示，運用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，運用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者實施CTA檢查后發(fā)生CIN的情況

所有患者實施CTA檢查后并未發(fā)生CIN。

2.2 所有患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標

所有患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標比較，Cr、Cys C及GFR水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 162例患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標比較（ x- ±s）

2.3 高血壓并糖尿病患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標

高血壓并糖尿病患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標比較，Cr、Cys C及GFR水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 高血壓并糖尿病患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標比較（ x- ±s）

2.4 單純高血壓患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標

單純高血壓患者實施CTA檢查前后相關腎功能指標比較，Cr、Cys C及GFR水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 單純高血壓患者實施CTA檢查前、后的相關腎功能指標比較（ x- ±s）

2.5 單純糖尿病患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標

單純糖尿病患者實施CTA檢查前后相關腎功能指標比較，Cr、Cys C及GFR水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 單純糖尿病患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標比較（ x- ±s）

3 討論

近年來，持續(xù)發(fā)展的各種診斷設備及技術開始在臨床中廣泛的應用，CT增強檢查也得到中試[6]，且由最初的16排逐步發(fā)展至現(xiàn)在最新的640排，尤其是64排CT冠脈掃描，是臨床中對冠脈進行無創(chuàng)檢查的一種最有效方式[7]。CTA主要是給予患者注射對比劑，通過CT掃描檢查后使用計算機對檢查圖像進行重建處理[8]。相比冠脈造影，其在對比劑的注射途徑及劑量方面都各不相同。特別是雙源冠脈CTA，其主要優(yōu)點為不需要對心率進行控制、射線劑量極低、較高的空間及時間分辨率等，成為最廣泛使用的一種檢查方式[9]。目前臨床中開始逐漸廣泛關注并重視CIN問題，尤其是冠脈介入治療及冠狀動脈造影中發(fā)生的對比劑腎毒性[10]。但是臨床中卻較少報道增強CT影像學診斷檢查中對腎功能及CIN發(fā)生情況的影響。

導致CIN發(fā)生的相關機制主要包括發(fā)生變化的血液流變學、受損的腎小管、對比劑自身毒性等[11]。而對比劑對機體腎臟所產生的毒性則主要包括滲透壓黏滯度及化學毒性而導致血流動力學發(fā)生紊亂[12]。本研究所使用的對比劑為碘海醇，其屬于低滲性、非離子型單體型的一種對比劑；其進入機體血液中后會表現(xiàn)出游離樣的狀態(tài)，其特點為易擴散、水溶性。碘海醇不會出現(xiàn)離解，也不會跟血液當中的血漿蛋白發(fā)生互相結合，更不會參與機體的代謝過程[13]。本研究結果提示，所有患者實施CTA檢查后均未發(fā)生CIN。分析其可能的原因為本研究使用的對比劑為低滲性。

臨床對CIN進行篩查時的最常用指標之一為Cr水平，但因為Cr水平易受各種各種因素如性別、年齡、種族、營養(yǎng)情況及體質量等影響，其檢測敏感度較低。雖然公認評價腎功能的指標為血肌酐（Scr），但Scr不能在早期發(fā)現(xiàn)機體的腎臟受損情況，且當腎臟受損較為輕微時，也不易發(fā)現(xiàn)；同時，Scr還會受到利尿劑及水化等相關因素的影響。Cys C在臨床中具有較高的準確度及特異度，相比肌酐清除率（Ccr）其敏感度更高。與此同時，機體腎小管并不能分泌產生Cys C，因此，唯一能夠清除Cys C的機體器官就是腎臟。GFR能夠決定血清當中的Cys C水平，且Cys C不會因為相關機體自身因素如腫瘤、炎癥、飲食、性別、年齡及肌肉等產生影響。因此，對GFR進行測定的一項理想內源性標志物就是Cys C。本研究結果提示，所有患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標比較，Cr水平、Cys C水平及GFR水平變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果提示，使用碘海醇對比劑進行CTA檢查，并不會影響患者的腎功能，與相關研究結果類似[14]。

相關研究指出，合并糖尿病及高血壓是影響患者冠脈CTA檢查后發(fā)生CIN的影響因素[15]。糖尿病患者的高血糖水平會使得腎小球發(fā)生內高壓，暴露并損傷腎小球的內皮細胞，使得機體對對比劑所產生的敏感性顯著增加，增加發(fā)生CIN的風險。而長時間的高水平血壓會導致機體發(fā)生小動脈病變，使腎組織發(fā)生缺氧及缺血。本研究結果提示，高血壓合并糖尿病患者實施CTA檢查前后的相關腎功能指標比較，Cr水平、Cys C水平及GFR水平變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這部分患者在CTA檢查前后并未發(fā)生腎功能指標水平方面的變化，分析其可能的原因為本研究選取的樣本量較小，或者是因為本研究使用的低滲型對比劑所致[16]。

綜上所述，給予急性腦卒中患者使用碘海醇對比劑進行急診頭頸聯(lián)合CTA檢查，CTA檢查前后患者的相關腎功能指標均未發(fā)生顯著性的改變，且不會對腎功能產生影響。