黎容清 江岱琪 李紅麗 藍靈芝 黃京華 周小梅 黎建緒

頭頸部腫瘤患者術后常需要同步放化療。由于患者頸部存在手術切口及放射治療的設野，使得輸液港及CVC 的置入受到限制，因而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是頭頸部腫瘤術后患者最常用的靜脈給藥途徑，但在導管使用過程中，可能發(fā)生并發(fā)癥，其中PICC 相關性靜脈血栓是嚴重的并發(fā)癥之一[1]。雖然腫瘤患者 PICC 導管相關性靜脈血栓的發(fā)生率報道不一[2-3]，但血栓形成后會中斷抗腫瘤治療、延長住院時間、增加住院費用。《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南》（2019 版）指出，血栓應按風險等級分級管理[4]。本研究使用霍玉青等[5]“改良的PICC相關靜脈血栓風險評估表”（以下簡稱“改良評估表”）對頭頸部腫瘤術后同步放化患者置入PICC 導管后先篩選出血栓風險等級，再分別實施不同的護理干預措施，以降低血栓發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究方案經(jīng)過本醫(yī)院PICC 小組的同意和倫理委員會的審核。納入條件：頭頸部腫瘤術后同步放化療患者，PICC 置管適應證，置管前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診上肢無靜脈血栓；經(jīng)血栓風險評分為中風險及高風險患者；自愿參與研究，并簽署置管同意書及知情同意書。排除條件:非頭頸部腫瘤術后同步放化療的腫瘤患者；不愿意參與本研究的患者；凝血功能障礙患者；病情變化中斷腫瘤治療患者。選擇2019 年3 月—2021 年3 月在我院使用調(diào)強放療同步順鉑、5-氟尿嘧啶化療的頭頸部腫瘤術后PICC 患者，使用相同的血栓風險評估表篩查風險等級，將血栓風險等級中的中風險、高風險分別排序號，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各92例 。觀察組男78例，女14例；年齡 49～78 歲，平均58.00±5.99 歲；上頜竇癌術后25 例，下咽癌術后19 例，喉癌術后35 例，口腔癌6 例，舌癌7 例；血栓風險：中風險46 例，高風險46 例。對照組男76 例，女16 例；年齡50～77 歲，平均57.64±5.79 歲；上頜竇癌術后24 例，下咽癌術后20 例，喉癌術后34 例，口腔癌7 例，舌癌7 例；血栓風險：中風險46 例，高風險46 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 ) 。

1.2 方法

1.2.1 置管及維護要求 兩組患者均在我院置管中心由專職護士在超聲引導下改良塞丁格技術置入PICC 導管（巴德三向瓣膜，型號4Fr）。置管后經(jīng)X 線胸片確定導管末端位于上腔靜脈。帶管30 d 以上，并在本院進行導管維護。置管時、導管維護及未診斷血栓前不使用抗凝劑。

1.2.2 血栓風險評分 由研究護士在置管前根據(jù)“改良評估表”[5]評估患者疾病類型、既往史、血液指標中的16 個二級指標；置管過程中對靜脈條件、置管因素中的8 個二級指標進行評估；置管后24 h評估患者活動及治療情況的11 個二級指標?；颊哐L險分值為置管前、置管中及置管后3 個評估得分相加所得。

1.2.3 血栓風險等級確定 患者血栓風險評分后，根據(jù)中風險13～18 分、高風險≥19 分[6]將患者分為中風險等級和高風險等級。

1.2.4 護理干預方法

（1）對照組：中風險及高風險患者均給予常規(guī)護理，即置管后24 h 開始，置管上肢進行翹掌、虎掌、轉(zhuǎn)腕等功能鍛煉，同時用專用握力球進行握拳鍛煉，每次握拳5 s 與松拳5 s，交替進行，持續(xù)20 min，每2 h 1 次，每天5 次。握球力度以使握力球壓扁為宜。沐浴時用干毛巾及保鮮膜或?qū)Ｓ梅浪妆Ｗo穿刺口敷料，避免敷料被水浸濕。置管上肢避免劇烈運動及提5 kg 以上重物。置管后24 h 穿刺口消毒、更換敷料1 次，之后，按導管維護要求更換敷料及無針接頭，妥善固定導管。每次導管使用前，用注射器回抽血，導管使用后，用生理鹽水（10 ml/支）脈沖式?jīng)_管后正壓封管。治療間歇期，在更換透明敷料的同時，沖管及封管1 次。

（2）觀察組：①中風險患者在常規(guī)護理同時給予干預措施，包括置管后24 h 在置管靜脈穿刺口上方5 cm 至鎖骨下靜脈全程血管皮膚投影區(qū)，距離皮膚20～30 cm 高度（根據(jù)患者的溫度覺調(diào)整高度），給予特定電磁波（TDP）照射，每次30 min，每天2 次，連續(xù)照射14 d。②高風險患者給予常規(guī)護理同時，置管后24 h 先用45%紅花酒精棉片(不滴藥為宜)敷于置管靜脈穿刺口上方5 cm 至鎖骨下靜脈全程血管皮膚投影區(qū)，并用保鮮膜覆蓋，再給予TDP 照射，每次30 min，每次照射結束，繼續(xù)用45%紅花酒精棉片敷于置管靜脈全程皮膚投影區(qū)并用保鮮膜覆蓋30 min，每天2 次，連續(xù)照射14 d。

1.3 觀察內(nèi)容

（1）護理干預后血栓風險分值。

（2）凝血功能：采用全自動血凝分析儀檢測兩組患者護理干預前與護理干預后14 d，血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）及凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

（3）血栓發(fā)生情況：置管后第3～14 天，每天采用彩色多普勒超聲診斷儀，檢查置管靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈，觀察靜脈內(nèi)有無實性回聲包塊。當置管上肢或同側(cè)肩周、肩甲骨下、胸前壁出現(xiàn)酸脹、疼痛、腫脹等不適時，隨時行彩色多普勒超聲檢查以確診血栓。血栓確診后，按醫(yī)囑給予抗凝處理。血栓診斷標準[7]：癥狀性為當患者置管側(cè)上肢出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、皮溫升高、皮膚顏色發(fā)紺和淤斑等臨床表現(xiàn)，通過彩色多普勒超聲確診，無癥狀性為患者置管側(cè)肢體無任何臨床癥狀，僅在血管彩色多普勒超聲篩查中發(fā)現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者血栓風險分值比較

干預前，兩組各風險等級值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組中風險、高風險患者風險分值低于對照組，組間比較兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者血栓風險分值比較(分)

2.2 干預前后不同風險等級FIB、D-D、PT、APTT比較

干預前，兩組患者兩個血栓風險等級的FIB、D-D、PT、APTT 比 較, 差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（P＞0.05）；干預后，中風險者及高風險者，觀察組FIB 較對照組降低，PT、APTT 較對照組延長，高風險等級患者D-D 指標低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2，表3。

表2 兩組中風險等級患者干預前及干預后凝血功能比較

表3 兩組高風險等級患者干預前及干預后凝血功能比較

2.3 兩組血栓發(fā)生率比較

置管后第3～14 天內(nèi)發(fā)生血栓，觀察組血栓發(fā)生率為11.96%（11/92），為無癥狀血栓，均發(fā)生在高風險等級。對照組血栓發(fā)生率為29.35%（27/92），其中癥狀血栓占25.93%（7/27），無癥狀血栓占74.07%（20/27）；高風險等級發(fā)生血栓率為47.83%（22/46），中風險等級為10.87%（5/46）。觀察組血栓發(fā)生率低于對照組，兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.490，P=0.004）。

3 討論

3.1 干預前血栓風險分級的必要性

研究證明[8]，行同步放化療時導管相關性靜脈血栓總發(fā)生率為75.56%，其中頭頸部患者占28.89%，排第二位，而年齡大、有PICC 置管史、送管次數(shù)多是頭頸部腫瘤患者PICC 相關性上肢靜脈血栓形成的獨立危險因素[9]，因而不同患者發(fā)生血栓的風險等級不同。對腫瘤患者PICC 相關靜脈血栓的預防已日益得到人們的重視。但目前較多學者[10-11]在對置管患者實施預防護理干預前，沒有對不同患者導管相關性靜脈血栓的不同因素進行評分及風險分級，而是對患者無差異地給予相同的護理干預措施，導致需加強干預的患者未得到重視。因此，頭頸部腫瘤術后患者置入PICC 導管后有必要先對其進行血栓風險因素評分后分級，再實施分級護理干預，以降低血栓發(fā)生率。

3.2 血栓護理干預的原理

導管置入血管內(nèi)，對血管而言是異物，會持續(xù)刺激血管內(nèi)壁，而導管長時間留置于血管內(nèi)，由于血管腔容積變小，血流速度減慢，血液淤滯，而穿刺置管時，血管壁遭到破壞后釋放大量炎癥因子[12]，啟動了血栓形成、炎癥反應和細胞外基質(zhì)增生的過程，血小板的活化、聚集并釋放炎性因子，激活中性粒細胞和單核細胞，進一步促進血小板黏附、聚集，中性粒細胞黏附血管內(nèi)皮，并生成大量活性氧介質(zhì)，加重內(nèi)皮損傷，同時，炎性因子通過組織因子和凝血級聯(lián)反應，激活凝血系統(tǒng)及血小板，血小板釋放出粘附蛋白、生長因子、細胞因子等活性介質(zhì)，血液淤滯加重，誘導血栓形成[13]。因此，用于預防PICC 相關靜脈血栓的干預措施須有擴張血管，抑制炎性因子產(chǎn)生，促進血液流動，預防血液淤滯，降低血液高凝狀態(tài)的作用。運動鍛煉操聯(lián)合握拳訓練能促進 PICC 置管者貴要靜脈血流速度，有效預防上肢靜脈血栓[14]。但頭頸部腫瘤術后同步放化療患者，進食、活動能力不同，此時需要對不同血栓風險等級患者輔以其他物理治療。TDP 的熱效應有擴張血管、增強白細胞的吞噬作用，在血管穿刺置入PICC后及時給予TDP 照射，能避免炎性因子損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血管內(nèi)皮生長。紅花易溶于酒精溶劑，其紅花黃色素和羥基紅花黃色素A 等成分，能抑制血小板激活因子誘發(fā)的血小板聚集與釋放，并抑制血小板激活因子與血小板受體的結合，抑制炎性因子產(chǎn)生，具有擴張血管、抗血栓的作用[15]。上肢鍛煉配合紅花酒精外敷PICC 置管靜脈皮膚投影區(qū)，同時給予TDP 照射，三者有協(xié)同作用。

3.3 血栓風險分級護理干預的效果

PT 是檢測外源性凝血因子的指標，APTT 是檢測內(nèi)源性凝血的指標，APTT 及PT 共同參與機體凝血過程。FIB 是一種急性時相反應蛋白，可增強紅細胞和血小板聚集性，使血液處于高凝狀態(tài)，導致血栓形成。有研究表明，F(xiàn)IB 濃度與靜脈血栓發(fā)生率及嚴重程度密切相關[16]。D-D 是繼發(fā)性纖溶激活的特異性標志物，其指標升高標志著體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及纖溶亢進[17]，提示血栓形成及纖溶系統(tǒng)激活的可能。本研究采用“改良評估表”[5]，對頭頸部腫瘤術后患者置入PICC 后，篩選出中風險、高風險兩個血栓風險等級，再分為觀察組及對照組。對照組均給予相同護理干預措施，觀察組逐級增加護理干預措施。由表2 及表3 可見，護理干預后，觀察組中風險及高風險等級患者FIB 指標低于對照組，PT 及APTT 指標較對照組延長，但在正常范圍內(nèi)，高風險等級患者D-D 指標低于對照組；觀察組血栓發(fā)生率低于對照組，與凝血指標降低，血液不易凝固有關。血栓主要發(fā)生在高風險等級，與患者置管前自身的高凝狀態(tài)有關。觀察組中1 例血栓高風險患者，在置管第14 天彩色多普勒超聲檢查時見：置管側(cè)腋靜脈處導管壁周圍有絮狀物包裹，厚0.2 cm，長2.2 cm，稍強回聲；血流信號提示：置管側(cè)腋靜脈管壁至PICC 導管壁間探及稀疏串珠狀血流信號，色彩黯淡，導管周圍絮狀物內(nèi)未探及血流信號，伴行動脈血流信號良好；鎖骨下靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、正中靜脈及尺、橈靜脈內(nèi)管腔結構清晰，提示：置管側(cè)腋靜脈管腔內(nèi)血栓形成—未完全堵塞血管，但患者未訴不適。綜上所述，頭頸部腫瘤術后患者PICC 置管后，先進行血栓風險評分，再按血栓風險等級實施活血化瘀護理干預，并加強高風險患者的干預，能降低血液高凝狀態(tài)，降低血栓的發(fā)生率。