黎容清 江岱琪 李紅麗 藍(lán)靈芝 黃京華 周小梅 黎建緒

頭頸部腫瘤患者術(shù)后常需要同步放化療。由于患者頸部存在手術(shù)切口及放射治療的設(shè)野，使得輸液港及CVC 的置入受到限制，因而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是頭頸部腫瘤術(shù)后患者最常用的靜脈給藥途徑，但在導(dǎo)管使用過(guò)程中，可能發(fā)生并發(fā)癥，其中PICC 相關(guān)性靜脈血栓是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。雖然腫瘤患者 PICC 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率報(bào)道不一[2-3]，但血栓形成后會(huì)中斷抗腫瘤治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用?！赌[瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南》（2019 版）指出，血栓應(yīng)按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)管理[4]。本研究使用霍玉青等[5]“改良的PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“改良評(píng)估表”）對(duì)頭頸部腫瘤術(shù)后同步放化患者置入PICC 導(dǎo)管后先篩選出血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，再分別實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)措施，以降低血栓發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)過(guò)本醫(yī)院PICC 小組的同意和倫理委員會(huì)的審核。納入條件：頭頸部腫瘤術(shù)后同步放化療患者，PICC 置管適應(yīng)證，置管前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診上肢無(wú)靜脈血栓；經(jīng)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)患者；自愿參與研究，并簽署置管同意書(shū)及知情同意書(shū)。排除條件:非頭頸部腫瘤術(shù)后同步放化療的腫瘤患者；不愿意參與本研究的患者；凝血功能障礙患者；病情變化中斷腫瘤治療患者。選擇2019 年3 月—2021 年3 月在我院使用調(diào)強(qiáng)放療同步順鉑、5-氟尿嘧啶化療的頭頸部腫瘤術(shù)后PICC 患者，使用相同的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表篩查風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中的中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)分別排序號(hào)，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各92例 。觀察組男78例，女14例；年齡 49～78 歲，平均58.00±5.99 歲；上頜竇癌術(shù)后25 例，下咽癌術(shù)后19 例，喉癌術(shù)后35 例，口腔癌6 例，舌癌7 例；血栓風(fēng)險(xiǎn)：中風(fēng)險(xiǎn)46 例，高風(fēng)險(xiǎn)46 例。對(duì)照組男76 例，女16 例；年齡50～77 歲，平均57.64±5.79 歲；上頜竇癌術(shù)后24 例，下咽癌術(shù)后20 例，喉癌術(shù)后34 例，口腔癌7 例，舌癌7 例；血栓風(fēng)險(xiǎn)：中風(fēng)險(xiǎn)46 例，高風(fēng)險(xiǎn)46 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 ) 。

1.2 方法

1.2.1 置管及維護(hù)要求 兩組患者均在我院置管中心由專(zhuān)職護(hù)士在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC 導(dǎo)管（巴德三向瓣膜，型號(hào)4Fr）。置管后經(jīng)X 線(xiàn)胸片確定導(dǎo)管末端位于上腔靜脈。帶管30 d 以上，并在本院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。置管時(shí)、導(dǎo)管維護(hù)及未診斷血栓前不使用抗凝劑。

1.2.2 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 由研究護(hù)士在置管前根據(jù)“改良評(píng)估表”[5]評(píng)估患者疾病類(lèi)型、既往史、血液指標(biāo)中的16 個(gè)二級(jí)指標(biāo)；置管過(guò)程中對(duì)靜脈條件、置管因素中的8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估；置管后24 h評(píng)估患者活動(dòng)及治療情況的11 個(gè)二級(jí)指標(biāo)?；颊哐L(fēng)險(xiǎn)分值為置管前、置管中及置管后3 個(gè)評(píng)估得分相加所得。

1.2.3 血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定 患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分后，根據(jù)中風(fēng)險(xiǎn)13～18 分、高風(fēng)險(xiǎn)≥19 分[6]將患者分為中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

1.2.4 護(hù)理干預(yù)方法

（1）對(duì)照組：中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)患者均給予常規(guī)護(hù)理，即置管后24 h 開(kāi)始，置管上肢進(jìn)行翹掌、虎掌、轉(zhuǎn)腕等功能鍛煉，同時(shí)用專(zhuān)用握力球進(jìn)行握拳鍛煉，每次握拳5 s 與松拳5 s，交替進(jìn)行，持續(xù)20 min，每2 h 1 次，每天5 次。握球力度以使握力球壓扁為宜。沐浴時(shí)用干毛巾及保鮮膜或?qū)Ｓ梅浪妆Ｗo(hù)穿刺口敷料，避免敷料被水浸濕。置管上肢避免劇烈運(yùn)動(dòng)及提5 kg 以上重物。置管后24 h 穿刺口消毒、更換敷料1 次，之后，按導(dǎo)管維護(hù)要求更換敷料及無(wú)針接頭，妥善固定導(dǎo)管。每次導(dǎo)管使用前，用注射器回抽血，導(dǎo)管使用后，用生理鹽水（10 ml/支）脈沖式?jīng)_管后正壓封管。治療間歇期，在更換透明敷料的同時(shí)，沖管及封管1 次。

（2）觀察組：①中風(fēng)險(xiǎn)患者在常規(guī)護(hù)理同時(shí)給予干預(yù)措施，包括置管后24 h 在置管靜脈穿刺口上方5 cm 至鎖骨下靜脈全程血管皮膚投影區(qū)，距離皮膚20～30 cm 高度（根據(jù)患者的溫度覺(jué)調(diào)整高度），給予特定電磁波（TDP）照射，每次30 min，每天2 次，連續(xù)照射14 d。②高風(fēng)險(xiǎn)患者給予常規(guī)護(hù)理同時(shí)，置管后24 h 先用45%紅花酒精棉片(不滴藥為宜)敷于置管靜脈穿刺口上方5 cm 至鎖骨下靜脈全程血管皮膚投影區(qū)，并用保鮮膜覆蓋，再給予TDP 照射，每次30 min，每次照射結(jié)束，繼續(xù)用45%紅花酒精棉片敷于置管靜脈全程皮膚投影區(qū)并用保鮮膜覆蓋30 min，每天2 次，連續(xù)照射14 d。

1.3 觀察內(nèi)容

（1）護(hù)理干預(yù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)分值。

（2）凝血功能：采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)兩組患者護(hù)理干預(yù)前與護(hù)理干預(yù)后14 d，血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）及凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

（3）血栓發(fā)生情況：置管后第3～14 天，每天采用彩色多普勒超聲診斷儀，檢查置管靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈，觀察靜脈內(nèi)有無(wú)實(shí)性回聲包塊。當(dāng)置管上肢或同側(cè)肩周、肩甲骨下、胸前壁出現(xiàn)酸脹、疼痛、腫脹等不適時(shí)，隨時(shí)行彩色多普勒超聲檢查以確診血栓。血栓確診后，按醫(yī)囑給予抗凝處理。血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：癥狀性為當(dāng)患者置管側(cè)上肢出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、皮溫升高、皮膚顏色發(fā)紺和淤斑等臨床表現(xiàn)，通過(guò)彩色多普勒超聲確診，無(wú)癥狀性為患者置管側(cè)肢體無(wú)任何臨床癥狀，僅在血管彩色多普勒超聲篩查中發(fā)現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分值比較

干預(yù)前，兩組各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)分值低于對(duì)照組，組間比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分值比較(分)

2.2 干預(yù)前后不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)FIB、D-D、PT、APTT比較

干預(yù)前，兩組患者兩個(gè)血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的FIB、D-D、PT、APTT 比 較, 差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）；干預(yù)后，中風(fēng)險(xiǎn)者及高風(fēng)險(xiǎn)者，觀察組FIB 較對(duì)照組降低，PT、APTT 較對(duì)照組延長(zhǎng)，高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者D-D 指標(biāo)低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2，表3。

表2 兩組中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者干預(yù)前及干預(yù)后凝血功能比較

表3 兩組高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者干預(yù)前及干預(yù)后凝血功能比較

2.3 兩組血栓發(fā)生率比較

置管后第3～14 天內(nèi)發(fā)生血栓，觀察組血栓發(fā)生率為11.96%（11/92），為無(wú)癥狀血栓，均發(fā)生在高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。對(duì)照組血栓發(fā)生率為29.35%（27/92），其中癥狀血栓占25.93%（7/27），無(wú)癥狀血栓占74.07%（20/27）；高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生血栓率為47.83%（22/46），中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為10.87%（5/46）。觀察組血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.490，P=0.004）。

3 討論

3.1 干預(yù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的必要性

研究證明[8]，行同步放化療時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓總發(fā)生率為75.56%，其中頭頸部患者占28.89%，排第二位，而年齡大、有PICC 置管史、送管次數(shù)多是頭頸部腫瘤患者PICC 相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，因而不同患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同。對(duì)腫瘤患者PICC 相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防已日益得到人們的重視。但目前較多學(xué)者[10-11]在對(duì)置管患者實(shí)施預(yù)防護(hù)理干預(yù)前，沒(méi)有對(duì)不同患者導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的不同因素進(jìn)行評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，而是對(duì)患者無(wú)差異地給予相同的護(hù)理干預(yù)措施，導(dǎo)致需加強(qiáng)干預(yù)的患者未得到重視。因此，頭頸部腫瘤術(shù)后患者置入PICC 導(dǎo)管后有必要先對(duì)其進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分后分級(jí)，再實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)，以降低血栓發(fā)生率。

3.2 血栓護(hù)理干預(yù)的原理

導(dǎo)管置入血管內(nèi)，對(duì)血管而言是異物，會(huì)持續(xù)刺激血管內(nèi)壁，而導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置于血管內(nèi)，由于血管腔容積變小，血流速度減慢，血液淤滯，而穿刺置管時(shí)，血管壁遭到破壞后釋放大量炎癥因子[12]，啟動(dòng)了血栓形成、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞外基質(zhì)增生的過(guò)程，血小板的活化、聚集并釋放炎性因子，激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，進(jìn)一步促進(jìn)血小板黏附、聚集，中性粒細(xì)胞黏附血管內(nèi)皮，并生成大量活性氧介質(zhì)，加重內(nèi)皮損傷，同時(shí)，炎性因子通過(guò)組織因子和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)及血小板，血小板釋放出粘附蛋白、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等活性介質(zhì)，血液淤滯加重，誘導(dǎo)血栓形成[13]。因此，用于預(yù)防PICC 相關(guān)靜脈血栓的干預(yù)措施須有擴(kuò)張血管，抑制炎性因子產(chǎn)生，促進(jìn)血液流動(dòng)，預(yù)防血液淤滯，降低血液高凝狀態(tài)的作用。運(yùn)動(dòng)鍛煉操聯(lián)合握拳訓(xùn)練能促進(jìn) PICC 置管者貴要靜脈血流速度，有效預(yù)防上肢靜脈血栓[14]。但頭頸部腫瘤術(shù)后同步放化療患者，進(jìn)食、活動(dòng)能力不同，此時(shí)需要對(duì)不同血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者輔以其他物理治療。TDP 的熱效應(yīng)有擴(kuò)張血管、增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，在血管穿刺置入PICC后及時(shí)給予TDP 照射，能避免炎性因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)。紅花易溶于酒精溶劑，其紅花黃色素和羥基紅花黃色素A 等成分，能抑制血小板激活因子誘發(fā)的血小板聚集與釋放，并抑制血小板激活因子與血小板受體的結(jié)合，抑制炎性因子產(chǎn)生，具有擴(kuò)張血管、抗血栓的作用[15]。上肢鍛煉配合紅花酒精外敷PICC 置管靜脈皮膚投影區(qū)，同時(shí)給予TDP 照射，三者有協(xié)同作用。

3.3 血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理干預(yù)的效果

PT 是檢測(cè)外源性凝血因子的指標(biāo)，APTT 是檢測(cè)內(nèi)源性凝血的指標(biāo)，APTT 及PT 共同參與機(jī)體凝血過(guò)程。FIB 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可增強(qiáng)紅細(xì)胞和血小板聚集性，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。有研究表明，F(xiàn)IB 濃度與靜脈血栓發(fā)生率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[16]。D-D 是繼發(fā)性纖溶激活的特異性標(biāo)志物，其指標(biāo)升高標(biāo)志著體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)[17]，提示血栓形成及纖溶系統(tǒng)激活的可能。本研究采用“改良評(píng)估表”[5]，對(duì)頭頸部腫瘤術(shù)后患者置入PICC 后，篩選出中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，再分為觀察組及對(duì)照組。對(duì)照組均給予相同護(hù)理干預(yù)措施，觀察組逐級(jí)增加護(hù)理干預(yù)措施。由表2 及表3 可見(jiàn)，護(hù)理干預(yù)后，觀察組中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者FIB 指標(biāo)低于對(duì)照組，PT 及APTT 指標(biāo)較對(duì)照組延長(zhǎng)，但在正常范圍內(nèi)，高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者D-D 指標(biāo)低于對(duì)照組；觀察組血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，與凝血指標(biāo)降低，血液不易凝固有關(guān)。血栓主要發(fā)生在高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，與患者置管前自身的高凝狀態(tài)有關(guān)。觀察組中1 例血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，在置管第14 天彩色多普勒超聲檢查時(shí)見(jiàn)：置管側(cè)腋靜脈處導(dǎo)管壁周?chē)行鯛钗锇?，?.2 cm，長(zhǎng)2.2 cm，稍強(qiáng)回聲；血流信號(hào)提示：置管側(cè)腋靜脈管壁至PICC 導(dǎo)管壁間探及稀疏串珠狀血流信號(hào)，色彩黯淡，導(dǎo)管周?chē)鯛钗飪?nèi)未探及血流信號(hào)，伴行動(dòng)脈血流信號(hào)良好；鎖骨下靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、正中靜脈及尺、橈靜脈內(nèi)管腔結(jié)構(gòu)清晰，提示：置管側(cè)腋靜脈管腔內(nèi)血栓形成—未完全堵塞血管，但患者未訴不適。綜上所述，頭頸部腫瘤術(shù)后患者PICC 置管后，先進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，再按血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施活血化瘀護(hù)理干預(yù)，并加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者的干預(yù)，能降低血液高凝狀態(tài)，降低血栓的發(fā)生率。