田云旭 張可欣 田苗 李秀婷

隨著社會(huì)老齡化程度加深和交通事故傷增多，使越來越多的老年人遭受骨折，髖部骨折是老年人最常見的骨折類型之一，且發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)[1-2],給家庭和社會(huì)帶來了沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)是老年髖部骨折患者有效的治療方法[3-4]。但由于老年人臟器機(jī)能退化，自我修復(fù)能力不足，且入院前常伴有各種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高，其中心臟不良事件是老年髖部骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥之一，包括心力衰竭、冠心病、心肌梗死、心律失常、心臟驟停等，對(duì)患者的治療效果、生活質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。目前許多學(xué)者針對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的危險(xiǎn)因素已經(jīng)做了深入的研究，但不同研究條件下對(duì)于圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的危險(xiǎn)因素會(huì)有一些差異，本文對(duì)此進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員提供參考。

1 老年髖部骨折圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的發(fā)生率

2017 年，蘭花香[5]納入了福建某醫(yī)院658 例老年髖部骨折患者，住院期間心力衰竭的發(fā)生率為16.1%。2021 年，You 等[6]調(diào)查了武漢某醫(yī)院283例接受內(nèi)固定手術(shù)的老年髖部骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院期間心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)12.4%。此外，還有研究[7-8]表明，住院期間心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為4.1%～14.1%。以上文獻(xiàn)表明，不同研究受時(shí)間、地點(diǎn)等因素的影響結(jié)果雖存在差異，但老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的總體發(fā)生率較高，甚至?xí)兴劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床工作中應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件，降低其發(fā)生率。

2 老年髖部骨折圍手術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的危險(xiǎn)因素

2.1 年齡

老年人心臟儲(chǔ)備能力下降、心臟瓣膜退行性改變等病理生理改變使心臟結(jié)構(gòu)逐漸老化，受到外界刺激時(shí)容易發(fā)生心臟不良事件，當(dāng)老年患者發(fā)生髖部骨折后，由于創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛、手術(shù)等刺激，在圍術(shù)期容易加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)各種心臟不良事件。宋偉等[9]選取了2009 年1 月—2013 年10 月共117例老年髖部骨折患者，分析術(shù)后30 d 內(nèi)主要心血管不良事件的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，年齡＞80 歲是危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高達(dá)13.4。魏濱等[10]在一項(xiàng)回顧性研究中探討了老年髖部骨折患者住院期間術(shù)后新發(fā)心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示年齡是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從以上研究可以發(fā)現(xiàn)，學(xué)者普遍認(rèn)同年齡與髖部骨折患者圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生有密切關(guān)系。然而，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)了與大多數(shù)學(xué)者不同的結(jié)果，Toro 等[11]在研究中將行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者按80 歲以上和80 歲以下分成兩組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且該研究中未發(fā)生圍術(shù)期心臟不良事件，從研究結(jié)果中還可以發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床結(jié)局與患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等術(shù)前基礎(chǔ)狀況有關(guān)系，而不是年齡本身。因此，建議患者入院后重點(diǎn)對(duì)老年人進(jìn)行心臟功能評(píng)估，并結(jié)合患者術(shù)前身體狀況，而不能過分單獨(dú)強(qiáng)調(diào)年齡對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的誘發(fā)作用。

2.2 術(shù)前基礎(chǔ)病或合并癥

老年髖部骨折患者多行手術(shù)治療，但由于老年患者術(shù)前?；加谢A(chǔ)病，圍術(shù)期易發(fā)生各種心臟不良事件。術(shù)前基礎(chǔ)病的數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度有很大關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者術(shù)前基礎(chǔ)病越多心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大[12]。

老年人的心率減慢，心肌收縮功能減退，心肌退行性病變等影響心臟傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致心臟病在老年人中常見和多發(fā)，并且大部分老年患者心臟病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，髖部骨折后在圍術(shù)期各種刺激下進(jìn)一步加重，容易誘發(fā)新的心臟不良事件，甚至死亡。有學(xué)者在研究中納入了194 例老年髖部骨折患者，將研究組65 例患主動(dòng)脈瓣狹窄的患者與對(duì)照組129 例未患主動(dòng)脈瓣狹窄的患者做了對(duì)照研究，結(jié)果表明，患有主動(dòng)脈瓣狹窄的患者圍術(shù)期心臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。Araguas 等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一是術(shù)前氨基端前B 型鈉尿肽(NT-proBNP)的水平＞450 pg/ml。因此，對(duì)于術(shù)前合并心臟疾病的患者，要注意評(píng)估心臟病的分型和心臟功能。

糖尿病可能會(huì)造成血管壁受損、血液黏稠，從而誘發(fā)各種心臟不良事件，有糖尿病史的老年髖部骨折患者術(shù)后患心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大[15-16]。鄭陳君[17]研究指出，糖尿病病程是老年患者發(fā)生心力衰竭并逐漸加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。都玉娜[18]在研究中同樣強(qiáng)調(diào)了對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并糖尿病的患者應(yīng)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，可有效改善患者預(yù)后。除了注意糖尿病史外，應(yīng)激性高血糖也是引發(fā)的圍術(shù)期心臟不良事件的重要危險(xiǎn)因素。急性髖部骨折后容易發(fā)生應(yīng)激性高血糖，可誘導(dǎo)血小板聚集，增加血漿兒茶酚胺，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。逄增祥[19]研究中納入了92 例住院患者新發(fā)心臟不良事件的患者，結(jié)果顯示，應(yīng)激性糖尿病患者并發(fā)心律失常和心力衰竭的發(fā)病率分別為15.2%和10.9%，發(fā)病率高于對(duì)照組。因此，無論是對(duì)有糖尿病史還是應(yīng)激性高血糖的老年髖部骨折患者都應(yīng)適當(dāng)控制血糖，使其盡量在正常范圍內(nèi)，減少對(duì)手術(shù)和心臟的不良影響。

腎功能不全的患者常出現(xiàn)代謝紊亂和電解質(zhì)失衡綜合征，進(jìn)而出現(xiàn)水鈉潴留，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)各種心臟不良事件。王金強(qiáng)等[20]研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)心臟不良事件最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素是腎功能不全，風(fēng)險(xiǎn)比為5.296。梁爽[21]在研究中證實(shí)了老年慢性腎臟病是老年髖部骨折術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從上述大量研究可以看出，老年髖部骨折患者合并有心臟疾病、糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病對(duì)心臟不良事件有重要影響，入院后應(yīng)詳細(xì)詢問患病史，嚴(yán)格評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)原有心臟病的患者要重點(diǎn)判斷心臟功能，以降低圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生率。

2.3 ASA 分級(jí)

ASA 分級(jí)最初用于圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分，后來評(píng)估范圍逐漸延伸，例如：骨科并發(fā)癥的發(fā)生率、圍術(shù)期的預(yù)測(cè)等。該評(píng)分系統(tǒng)由麻醉師依據(jù)患者的活動(dòng)能力及術(shù)前合并癥將其分為5 級(jí)[22-24]。Carow 等[25]在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，高ASA（3～5級(jí)）是圍術(shù)期發(fā)生心臟并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。楊波等[26]在研究中納入了418 例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ASA（3/4 級(jí)）是老年髖部骨折患者術(shù)后住院期間新發(fā)心臟不良事件的危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)指數(shù)：4.01）。Michel 等[27]在研究中發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折的患者ASA ≥3 級(jí)是圍術(shù)期發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素。ASA 分級(jí)既有操作方便的優(yōu)點(diǎn)，也有病情評(píng)估輕重程度存在主觀性的缺點(diǎn)，因此使用時(shí)應(yīng)結(jié)合其他客觀指標(biāo)。

2.4 貧血

老年患者心臟儲(chǔ)備功能降低，髖部骨折后滲血和術(shù)中失血較多，均可導(dǎo)致不同程度貧血，貧血使得心肌缺氧，心臟收縮又引起耗氧增加，進(jìn)而導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生心臟不良事件。孫鳳坡等[28]在一項(xiàng)研究中納入了533 例老年髖部骨折患者，對(duì)其術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)前貧血是危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。朱寶榮等[29]在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間的研究中指出，貧血增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，梅迎晨等[30]的研究選取了北京某三級(jí)甲等醫(yī)院2017—2018 年340 例老年髖部骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)貧血可增加患者住院期間心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 輸血

對(duì)于圍術(shù)期貧血的患者應(yīng)及時(shí)糾正，減輕心臟負(fù)荷，輸血指征則要結(jié)合血紅蛋白和心功能情況，目前臨床上存在限制性輸血和開放性輸血兩種方案，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方案，以降低圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率。Zerah 等[31]在研究中納入了667 例患者，將2012 年1 月—2016 年4 月的限制性輸血方案（HB ≥8 g/dL）與2009 年7 月的開放性輸血方案（HB ≥10 g/dL）做了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限制性輸血方案住院期間心血管并發(fā)癥發(fā)生率較低，更安全。以上學(xué)者認(rèn)同老年髖部骨折患者實(shí)行限制性輸血方案可以降低圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生率，但也有學(xué)者認(rèn)為老年髖部骨折患者有特殊性，采用開放性輸血方案更可靠。Gu 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，與10 g/dL 血紅蛋白水平的自由輸血方案相比，8 g/dL 血紅蛋白水平的限制性輸血方案增加了患者心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，并且該風(fēng)險(xiǎn)與先前存在的心血管病史無關(guān)。2020 年髖部骨折治療指南[33]中建議有缺血性心臟病史或虛弱患者圍術(shù)期血紅蛋白應(yīng)保持在9～10 g/dL，圍手術(shù)期的血液管理應(yīng)根據(jù)醫(yī)院和患者的具體情況制訂合理的治療方案。

2.6 電解質(zhì)紊亂

老年患者對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)變化反應(yīng)能力降低，腎小管上皮細(xì)胞濾過率下降，術(shù)前禁食水、術(shù)后早期臥床食欲下降，進(jìn)食減少，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，老年患者輸液量的控制等使其整體入量不足，并且術(shù)前合并多種基礎(chǔ)疾病，在應(yīng)激狀態(tài)下易導(dǎo)致圍手術(shù)期電解質(zhì)紊亂。Annarumma 等[34]調(diào)查了老年髖部骨折患者入院后48 h 內(nèi)手術(shù)在圍術(shù)期低鈉血癥的總體發(fā)病率為24.0%，并且發(fā)現(xiàn)血清鈉在手術(shù)前平均值最低，手術(shù)后最高，建議髖部骨折的患者及時(shí)入院，以有效預(yù)防和糾正低鈉血癥。此外，有研究已經(jīng)證實(shí)了低鈉血癥會(huì)加重心臟對(duì)缺血的易感性[35]。Arora等[36]分析了5959 例患者術(shù)前血清鉀水平與圍術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的關(guān)系，結(jié)果顯示低鉀血癥組不良心血管事件發(fā)生率為13.6%，高鉀血癥組不良心血管事件發(fā)生率為21.9%。從以上研究可以發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者圍術(shù)期電解質(zhì)紊亂發(fā)生率很高，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，降低圍手術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生率。

2.7 手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)圍術(shù)期心臟不良事件的影響目前仍存在爭(zhēng)議。有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者早期進(jìn)行手術(shù)，可以提高患者生存率，縮短住院時(shí)間，降低圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率[37]。另一方面，對(duì)于老年髖部骨折患者受傷前多合并各種基礎(chǔ)疾病，適當(dāng)?shù)男g(shù)前干預(yù)治療和創(chuàng)傷適應(yīng)時(shí)間是必要的準(zhǔn)備，可以提高手術(shù)成功率，降低病死率。Bokshan 等[38]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者術(shù)前合并多種基礎(chǔ)疾?。–CI ≥3）時(shí)，入院后48 h 再進(jìn)行手術(shù)可以降低患者死亡率。Sheehan 等[39]在研究中明確指出，如出現(xiàn)年齡、鈉離子和鉀離子失衡、不可控的糖尿病、急性左心衰竭、心律失常、胸部感染等情況均可以導(dǎo)致手術(shù)延遲。雖然對(duì)于老年髖部骨折患者入院后準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)存在不同觀點(diǎn)，國(guó)際指南仍建議對(duì)入院患者盡早評(píng)估和治療可糾正的基礎(chǔ)疾病，當(dāng)病情適當(dāng)穩(wěn)定時(shí)早期進(jìn)行手術(shù)（24～48 h）[40]。因此，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，術(shù)前及時(shí)干預(yù)基礎(chǔ)病，盡量減少術(shù)前等待時(shí)間，使患者早期手術(shù)。

2.8 手術(shù)方式：骨水泥假體植入術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用骨水泥假體時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)骨水泥植入綜合征，這種不良反應(yīng)會(huì)誘發(fā)心律失常和心臟驟停等圍術(shù)期心臟不良事件，增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。Ahmad 等[41]在研究中將接受無植入骨水泥假體組與混合組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，無骨水泥組術(shù)后心臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低。Stihsen 等[42]在研究中納入了162 例平均年齡為83 歲的老年髖部骨折患者，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，非骨水泥假體植入術(shù)后心臟等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者，術(shù)后有心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免行植入骨水泥假體置換術(shù)。

3 小結(jié)

心臟不良事件是老年髖部骨折患者圍術(shù)期非常嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，會(huì)給患者帶來諸多不良影響。其主要危險(xiǎn)因素包括年齡、術(shù)前合并癥、貧血、輸血和ASA 分級(jí)等。關(guān)于老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的危險(xiǎn)因素目前仍有一些不確定，如輸血的限定值，術(shù)前等待時(shí)間是否與圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件有關(guān)，需要更多的研究證實(shí)和明確，詳見表1。

表1 老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件危險(xiǎn)因素

續(xù)表

此外，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期新發(fā)心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究較少。早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的高危人群，可以有效降低圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的發(fā)生率。關(guān)于老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的研究現(xiàn)階段多為相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，因此，如何早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，對(duì)于改善老年髖部骨折患者的臨床結(jié)局、提高生存質(zhì)量非常重要。