于小平，趙 琪，林春麗，趙雪利，李 珍，羅振娟

(1. 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032；2. 深圳大學總醫(yī)院，廣東 深圳 518055)

后腹腔鏡手術是泌尿外科特有的微創(chuàng)手術方法，與傳統(tǒng)手術方式比較具有創(chuàng)傷小、術中出血量較少、術后易于恢復等優(yōu)點[1]，但因其屬于侵入性手術，作為應激源，可引起創(chuàng)傷性反應，患者術后會出現(xiàn)嚴重疼痛感等，也可引發(fā)術后并發(fā)癥[2-3]。泌尿外科常規(guī)護理模式側重于監(jiān)護患者生命體征，未能實現(xiàn)對患者日常生活、飲食調控及根據患者病情進行個性化護理，一定程度上可影響患者康復。因此，探索更適合泌尿外科后腹腔鏡手術患者的護理模式是臨床醫(yī)護工作者的研究熱點?？焖倏祻妥o理理論最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年提出，并在臨床外科護理工作中得到廣泛應用，強調以整體護理為基礎，綜合應用各種經循證醫(yī)學研究證實有效的方法，最大限度減少手術造成的機體應激反應和并發(fā)癥，從而加速患者術后康復，提升康復質量[4-5]。中醫(yī)護理強調辨證施治，可針對患者不同證型提供個性化的護理干預措施[6-7]。為了促進患者的快速康復，本院泌尿外科將快速康復外科聯(lián)合中醫(yī)辨證施護的護理模式引入到后腹腔鏡手術患者的治療和護理中，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①患者有明確手術指征；②年齡30～60歲；③患者本人及家屬對本研究內容均知情，并簽署知情同意書；④患者各項生命體征穩(wěn)定，認知功能正常。

1.2排除標準 ①伴心腎功能障礙等嚴重疾病者；②合并精神失?；蛘J知功能障礙者；③依從性較差，不積極配合臨床護理工作者；④臨床資料缺乏或研究期間失訪者。

1.3一般資料 選取2019年6月—2020年6月在空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科行后腹腔鏡手術的患者60例，將患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組各30例，2組均未見中途退出者。干預組中男18例，女12例；年齡30～59(42.2±4.4)歲；行腹腔鏡腎上腺切除術10例，行腹腔鏡腎切除術8例，行腹腔鏡腎囊腫去頂術7例，行腹腔鏡尿路功能重建手術5例。對照組中男19例，女11例；年齡31～60(42.1±4.6)歲；行腹腔鏡腎上腺切除術11例，行腹腔鏡腎切除術9例，行腹腔鏡腎囊腫去頂術6例，行腹腔鏡尿路功能重建手術4例。2組患者性別、年齡、手術方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護理方法 對照組采用泌尿外科常規(guī)護理模式，包括常規(guī)術前檢查、口頭健康宣教與禁食、配合注意事項，術中全麻，術后監(jiān)測生命體征，給予用藥指導、飲食禁忌提示，囑咐患者根據意愿決定臥床或適當運動等。干預組在對照組的基礎上實施快速康復護理聯(lián)合中醫(yī)辨證施護。

1.4.1快速康復護理方法 ①術前信息傳遞：通過醫(yī)患面對面交流、發(fā)放宣傳手冊、觀看操作視頻等方式，使患者及家屬了解主治醫(yī)生資歷、后腹腔鏡手術實施方法、術后康復進程及預后效果，最大限度減輕其對手術治療的顧慮及緊張擔憂情緒。②病患溝通交流：組建后腹腔鏡手術患者網上交流群，邀請后腹腔鏡手術患者及家屬、后腹腔鏡手術康復志愿者、主治醫(yī)師、護士長、心理咨詢師等醫(yī)護成員入群，方便患者間溝通交流、分享成功案例、醫(yī)護人員為患者提供專業(yè)咨詢與服務。③術前干預：術前24 h導瀉，進流食；術前12 h禁食，并予灌腸；術前6 h禁飲；術前2 h口服葡萄糖溶液，以患者飽食感為宜(≤400 mL)。④術中干預：做好手術室溫度控制，保持室溫23 ℃，維持患者體溫35 ℃以上，同時應用溫度約37.5 ℃、0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔。⑤術后管理：給予流食，根據患者恢復情況適時調節(jié)飲食結構；術后24 h以后適時拔除導尿管，指導患者自行排尿；引流管連續(xù)48 h引流量<50 mL，且引流液體性質無異常，適時拔除引流管；協(xié)助并指導患者進行早期床邊活動與康復訓練。

1.4.2中醫(yī)辨證施護方法 ①術前指導患者練習“六字訣”功法，口吐“噓”字、“呵”字、“呼”字、“呬”字以疏通肝經和肺經，調理心臟和脾胃；對于夜不能寐者，給予引陽入陰推拿百會、太陽、風池等穴，配合氣息導引療法，以疏通經絡，安神定志，改善睡眠。②根據患者飲食習慣及體質辨證施膳，如氣滯血瘀證者可多食用海帶、山楂等化瘀類食品，肢體寒冷者可多食用血肉食品。③術后安返病房后，取穴雙側足三里，以拇指按揉至上述穴位產生酸麻脹痛感，持續(xù)按揉10～15 min，3次/d，促進排氣；耳穴埋籽，取神門、交感、子宮，疼痛時給予按壓，緩解疼痛。④開始進食后，再次辨證，對脾胃虛弱者給予山藥、薏苡仁等健脾食品，汗多、乏力者給予黃芪、黨參聯(lián)合瘦肉煮湯補益氣血，氣虛血瘀者以木耳、田七入湯以化瘀止痛。⑤并發(fā)癥的預防：安返病房后，給予下肢循經按摩，采用按揉、推拿、拍打足三里、陽陵泉、血海及三陰交穴位，同時督促練習“踝泵運動八八操”預防下肢靜脈血栓的形成。每晚以溫水(38～42 ℃)浸濕的毛巾搓揉患者足部30 min；術后6 h起予自擬藥包(基本方藥組成：萊菔子50 g、吳茱萸50 g、小茴香50 g、木香50 g；辨證加減：氣機阻滯者酌量加青皮、厚樸，中虛臟寒者酌量加附子、丁香；上藥粉碎，裝入布袋，微波爐加熱3 min)熱敷臍腹部30 min，2次/d，連續(xù)5 d。

1.5觀察指標 ①康復進程：記錄2組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次下床時間、首次進食時間、住院時間。②疼痛程度：參照文獻[8]，采用視覺模擬鎮(zhèn)痛評分法(VAS)于術后安返病房時及術后第1，3，5天對2組患者疼痛程度進行評價， 以0分表示無疼痛，10分表示非常疼痛，數(shù)字越大疼痛越明顯；患者在線段上指出自己疼痛的程度，即為其疼痛評分值。③生活質量：干預前及干預5 d后，采用SF-36健康調查量表[9]評估2組患者生活質量，總分100分，分數(shù)越高表明生活質量越好。④護理滿意度：患者出院時，采用紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)[10]評價2組患者護理滿意度。非常滿意95分、滿意76～94分、一般滿意57～75分、不滿意19～56分，評分>75分按護理工作滿意計。⑤并發(fā)癥：記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括腹脹、惡心嘔吐、切口感染及下肢靜脈血栓。

2 結 果

2.12組患者術后康復進程指標比較 干預組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組泌尿外科后腹腔鏡手術患者術后康復進程指標比較

2.22組患者疼痛程度比較 術后安返病房時，2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第1，3，5天時，2組患者VAS評分均顯著高于術后安返病房時(P均<0.05)，但干預組上述各時間點VAS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組泌尿外科后腹腔鏡手術患者術后不同時間點 VAS評分比較分)

2.32組患者干預前后生活質量評分比較 干預后2組的總體健康、生理職能、生理功能、軀體疼痛、生命活力、情感職能、社會功能、精神健康評分均明顯高于干預前(P均<0.05)，且干預組上述各維度評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組患者護理滿意度比較 干預組護理總滿意度為93.3%，對照組為76.7%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組泌尿外科后腹腔鏡手術患者干預前后SF-36評分比較分)

表4 2組泌尿外科后腹腔鏡手術患者護理滿意度比較 例(%)

2.52組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預組并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，對照組為56.7%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組泌尿外科后腹腔鏡手術患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

快速康復護理是外科新型護理理念，其核心要點在于采用一系列循證證據支持的有效措施，充分體現(xiàn)了以患者優(yōu)質就醫(yī)體驗為中心的護理服務本質，從護理細節(jié)入手，狠抓護理實踐，多模式控制圍術期患者的病理生理變化，以達到協(xié)同效果，從而減少術后應激反應，加快術后康復進程，改善患者預后[11-13]。隨著我國醫(yī)療科技發(fā)展和腹腔鏡技術水平的不斷提升，醫(yī)護模式也伴隨轉變，快速康復外科護理模式在臨床護理中的應用越來越廣泛，以此緩解手術應激、降低患者術后疼痛感及并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升患者生活質量，加速康復進程[14]。具體而言，快速康復護理重點涉及以下幾個方面：①心理護理。通過術前宣教、溝通交流，可使患者盡快了解手術方式及預后效果，適應醫(yī)院環(huán)境，消除其對手術治療產生的不良情緒，提高患者的依從性及護理工作效果。②術后取消飲食限制。給予流食，患者既可及時補給營養(yǎng)物質，提升免疫力，又可促進體力和功能的恢復，縮短首次下床活動時間，促進康復。③及早拔管。引流管及其他導管的使用會增加患者疼痛感及不適感，不利于患者傷口的愈合及床下運動。采取有效護理模式、適時拔管可有效減少導管對患者康復進程造成的影響。廖芳[15]報道，給予泌尿外科后腹腔鏡手術患者快速康復外科護理后，患者術后恢復時間明顯縮短，疼痛感減輕，并發(fā)癥發(fā)生率降低，護理滿意度提高。但隨著患者對醫(yī)療治療過程體驗感的要求越來越高，醫(yī)護人員仍需提供更加高效的護理模式。

中醫(yī)護理技術指運用中醫(yī)特色技術與方法，對患者進行辨證施護[16]。針對泌尿外科后腹腔鏡手術患者特點，本研究干預組術前及術后給予辨證施膳及中醫(yī)干預。手術會造成經脈受損、氣血阻滯、不通則痛，采用耳穴貼壓、經穴按摩等技術可疏通經絡、活血化瘀，減少鎮(zhèn)痛藥物使用；督促練習“踝泵運動八八操”，患者易于掌握與接受，配合下肢穴位按摩，可預防下肢深靜脈血栓形成；按壓雙側足三里穴位可加快腸道功能恢復；中藥熱奄包中萊菔子具有消食除脹、降氣化痰功效；吳茱萸具有散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉功效；小茴香具有暖腎、散寒止痛功效；木香具有行氣止痛、健胃消食功效；厚樸和青皮具有下氣除滿，燥濕消痰功效；附子和丁香具有溫里散寒、助陽行水、止痛和局麻等功效。中藥熱敷能夠借助中藥效應發(fā)揮以下幾方面作用：①調節(jié)患者腸道平滑肌運動功能，縮短腸鳴音及排氣恢復時間；②促進患者血液循環(huán)，降低深靜脈血栓發(fā)生率；③可減輕患者疼痛感，有利于提前拔除導尿管和引流管，而及早拔除導尿管和引流管有利于患者盡早下床活動，加快康復進程?？焖倏祻妥o理聯(lián)合中醫(yī)特色護理可以起到協(xié)同作用，在護理患者臨床癥狀的基礎上，更加注重護患之間的溝通與交流，給予患者充分的人文關懷，緩解患者焦慮、抑郁情緒，使疾病有效康復，有利于改善患者生活質量。

本研究結果顯示，干預組腸道功能恢復時間和住院時間明顯短于對照組，各時間點VAS評分顯著低于同期對照組，SF-36評分顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，護理總滿意度顯著高于對照組。提示快速康復護理聯(lián)合中醫(yī)辨證施護模式可加速泌尿外科后腹腔鏡手術患者康復進程，有助于減輕患者疼痛，改善患者生活質量，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護理總滿意度，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。