祁 娜 董曉燕 張彥軍

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科，甘肅省蘭州市 730020

準(zhǔn)確的標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果能夠反映出患者的病理、生理、生化、免疫現(xiàn)狀，為疾病診療及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。從檢查項(xiàng)目申請(qǐng)、準(zhǔn)備、采集、轉(zhuǎn)運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、報(bào)告簽發(fā)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)都會(huì)影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。研究顯示標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量不合格是造成檢驗(yàn)結(jié)果誤差的關(guān)鍵因素，Astion ML等[1]報(bào)道檢驗(yàn)前質(zhì)量不合格占總檢驗(yàn)錯(cuò)誤的71%，國內(nèi)田敏等[2]報(bào)道血?dú)夥治鰴z測失敗或結(jié)果誤差69.7%是由于檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量缺陷所致，由此可見檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)。影響標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量的因素多樣復(fù)雜，質(zhì)量控制難度大，有必要尋求一種科學(xué)的方法對(duì)標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量進(jìn)行控制，以提高標(biāo)本的合格率。行動(dòng)研究法強(qiáng)調(diào)研究與實(shí)踐的緊密結(jié)合，通過提高參與者的反思意識(shí)來改進(jìn)工作、持續(xù)提高質(zhì)量，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理等領(lǐng)域[3]。我院綜合內(nèi)科自2020年2月起應(yīng)用行動(dòng)研究法進(jìn)行標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量控制，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院是一家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，綜合內(nèi)科主要收治心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌等疾病患者，患者人群以中老年者居多。2019年1月—2020年1月共采集住院患者標(biāo)本9 801份，其中血液標(biāo)本(非抗凝血)2 043份、血液標(biāo)本(抗凝血)3 740份、體液常規(guī)3 836份、微生物培養(yǎng)182份，累計(jì)出現(xiàn)58例檢驗(yàn)前不合格標(biāo)本，不合格率為0.59%。2020年2月—2021年2月應(yīng)用行動(dòng)研究法進(jìn)行標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量控制期間累計(jì)采集住院患者標(biāo)本10 242份，其中血液標(biāo)本(非抗凝血)2 367份、血液標(biāo)本(抗凝血)3 772份、體液常規(guī)3 932份、微生物培養(yǎng)171份。

1.2 方法

1.2.1 成立行動(dòng)研究小組：由綜合內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任組長，成員包括臨床護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士、檢驗(yàn)科主管技師、標(biāo)本配送員。小組成員均經(jīng)過培訓(xùn)，明確自身職責(zé)、任務(wù)，所有人員均須參與反思、討論和方案的修訂。

1.2.2 明確問題：根據(jù)檢驗(yàn)科反饋，2019年1月—2020年1月共出現(xiàn)檢驗(yàn)前不合格標(biāo)本58例，通過對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行匯總分析，導(dǎo)致標(biāo)本不合格的類型主要包括：抗凝標(biāo)本凝集(14/58)、樣本量不足(12/58)、送檢不及時(shí)(9/58)、溶血(9/58)、標(biāo)本污染(7/58)、標(biāo)本類型錯(cuò)誤(5/58)、容器錯(cuò)誤(2/58)。經(jīng)小組討論決定本次行動(dòng)研究的主題為用行動(dòng)研究法提高檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量。

1.2.3 制定計(jì)劃及開展行動(dòng)：(1)計(jì)劃。組織小組成員討論認(rèn)為造成標(biāo)本檢驗(yàn)前不合格的主要原因包括：護(hù)士采集知識(shí)欠缺、標(biāo)本檢驗(yàn)前工作流程不規(guī)范、對(duì)患者及家屬宣教、指導(dǎo)不到位。針對(duì)上述原因，主要圍繞標(biāo)本采集和標(biāo)本配送兩個(gè)環(huán)節(jié)制定改進(jìn)措施。(2)行動(dòng)。①組織人員對(duì)《標(biāo)本采集手冊》進(jìn)行修訂，一是以表格的形式對(duì)每個(gè)檢測項(xiàng)目的標(biāo)本類型、需要采集量、采集時(shí)機(jī)、采集器具選擇、采樣時(shí)長、采集要點(diǎn)、盛裝容器、抗凝要求、標(biāo)本保存、配送轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)歸類細(xì)化；二是制作標(biāo)本檢驗(yàn)前流程口袋書，便于護(hù)士隨身攜帶、查閱；三是邀請(qǐng)護(hù)理部及檢驗(yàn)科專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行采集技術(shù)和檢驗(yàn)前流程培訓(xùn)；四是將標(biāo)本檢驗(yàn)前操作納入績效考核。②做好患者心理疏導(dǎo)、宣教及嚴(yán)格履行采集前告知；對(duì)需自留體液標(biāo)本的患者，發(fā)放圖文宣教資料并由主管護(hù)士對(duì)照宣教材料進(jìn)行講解和指導(dǎo)，尤其對(duì)自留尿、糞便、痰液等標(biāo)本的患者進(jìn)行采集方法、采集時(shí)間及防污染教育；根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑在標(biāo)本盛裝容器上粘貼條形碼后交由患者留取標(biāo)本，同時(shí)發(fā)放多個(gè)容器時(shí)，將容器分別置于一次性塑料封口袋內(nèi)交給患者，標(biāo)本收交時(shí)對(duì)標(biāo)本類型、留取量、個(gè)人信息進(jìn)行查對(duì)。③標(biāo)本采集后及時(shí)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)進(jìn)行醫(yī)囑核對(duì)和醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)操作，并檢查盛裝容器的密封性能后掃碼暫存于適宜的溫濕度環(huán)境待配送員取樣。④設(shè)樓層標(biāo)本配送員2名，駐科配送員2名；建立配送員責(zé)任制度，要求駐科配送員須通過HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)關(guān)注最新標(biāo)本采集情況并及時(shí)送檢；加強(qiáng)配送員標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化其在標(biāo)本接收、配送中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作意識(shí)，對(duì)特殊標(biāo)本使用專用運(yùn)轉(zhuǎn)箱；賦權(quán)配送員對(duì)出現(xiàn)液體滲漏、標(biāo)簽?zāi)：炔缓细駱?biāo)本予以拒收；對(duì)因延誤送檢導(dǎo)致的檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格在配送員當(dāng)月的績效考核中予以扣分。(3)觀察。護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士對(duì)患者宣教、日常標(biāo)本采集過程、暫存、配送等環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并對(duì)觀察到的結(jié)果進(jìn)行全面記錄，對(duì)反饋的不合格樣本及時(shí)落實(shí)到采集者個(gè)人。(4)反思。召開小組反思會(huì)，總結(jié)行動(dòng)研究的效果，對(duì)前一階段措施落實(shí)不到位的方面和出現(xiàn)的標(biāo)本不合格問題進(jìn)行原因分析，存在的主要問題及原因：①部分護(hù)士存在標(biāo)本混勻手法錯(cuò)誤，說明護(hù)士對(duì)不同顏色采集管的混勻方法未掌握；②出現(xiàn)5例自留標(biāo)本污染，分析系圖文宣教資料字體過小，老年患者閱讀存在一定障礙，影響了宣教效果所致；③出現(xiàn)2例輸液側(cè)采血和4例樣本量不足，說明護(hù)士采集技術(shù)欠缺、責(zé)任心不強(qiáng)。針對(duì)上述問題，采取如下改進(jìn)措施：對(duì)圖文宣教資料進(jìn)行修訂后重新印刷，對(duì)護(hù)士進(jìn)行采集知識(shí)再培訓(xùn)，對(duì)《標(biāo)本采集手冊》進(jìn)行進(jìn)一步完善。(5)觀察、反思與總結(jié)。護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士對(duì)上一階段出現(xiàn)標(biāo)本不合格的突出問題進(jìn)行重點(diǎn)追蹤觀察，定期組織反思會(huì)，在這一循環(huán)中僅出現(xiàn)1例污染所致的檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格，通過對(duì)干預(yù)措施的修正，再未出現(xiàn)新的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 標(biāo)本檢驗(yàn)前不合格率：由質(zhì)控護(hù)士收集標(biāo)本檢驗(yàn)前不合格例數(shù)，計(jì)算不合格率。不合格率=不合格標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%。

1.3.2 標(biāo)本配送時(shí)長：采樣—取樣時(shí)長=標(biāo)本采集時(shí)間至配送員取樣間隔時(shí)長；取樣—送樣時(shí)長=配送員取樣至檢驗(yàn)科接收標(biāo)本間隔時(shí)長。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本檢驗(yàn)前不合格率比較 行動(dòng)研究實(shí)施后標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量不合格率為0.12%(12/10 242)，明顯低于實(shí)施前的0.59%(58/9 801)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.19，P=0.000)。

2.2 標(biāo)本配送時(shí)間比較 行動(dòng)研究實(shí)施后采樣—取樣時(shí)長和取樣—送樣時(shí)長均比實(shí)施前明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 實(shí)施前后標(biāo)本配送時(shí)長比較

3 討論

研究表明[1-2]標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量不合格所導(dǎo)致的檢驗(yàn)結(jié)果誤差比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)驗(yàn)室檢測不當(dāng)因素，標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的誤差會(huì)誤導(dǎo)臨床誤診誤治、發(fā)生護(hù)理不良事件甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，廖慶萍等[4]對(duì)某院連續(xù)3年護(hù)理不良事件的分析顯示標(biāo)本采集錯(cuò)誤占3%～4.4%，李艷輝等[5]報(bào)道某腫瘤醫(yī)院有9.6%的住院患者發(fā)生標(biāo)本檢驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療糾紛事件。保證標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、可靠的基礎(chǔ)在于標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量是否合格[6]，但由于標(biāo)本檢驗(yàn)前這一階段涉及醫(yī)生、患者、護(hù)士、配送人員等多個(gè)部門，增加了質(zhì)量控制難度[7]，陳玉倩等[8]認(rèn)為標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量控制重點(diǎn)在于提高標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范化。

行動(dòng)研究法以解決工作中的實(shí)際問題為核心[9]，遵循“計(jì)劃—行動(dòng)—觀察—反思—計(jì)劃”的流程，通過發(fā)現(xiàn)問題、制定方法、邊行動(dòng)邊修正，從而促進(jìn)問題的解決和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高[3]。本研究嚴(yán)格按照行動(dòng)研究法的步驟，首先對(duì)以往標(biāo)本檢驗(yàn)前不合格的類型、性質(zhì)、危害、產(chǎn)生的原因進(jìn)行全面分析，針對(duì)檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量控制涉及多部門、多環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀，制定了涵蓋采集和保存轉(zhuǎn)運(yùn)全鏈條的針對(duì)性強(qiáng)、具體、可操作的干預(yù)方案，使執(zhí)行有據(jù)可依；其次在方案具體實(shí)施中護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行全要素動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)觀察到的預(yù)期結(jié)果和非預(yù)期結(jié)果均進(jìn)行詳細(xì)記錄；最后對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反思，尤其是對(duì)出現(xiàn)的非預(yù)期結(jié)果和新發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行原因查找，據(jù)此對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行修正，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)周期。通過上述質(zhì)量活動(dòng)，住院患者標(biāo)本檢驗(yàn)前不合格率由實(shí)施前的0.59%下降到0.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

標(biāo)本配送時(shí)間過長是造成檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量不合格的主要因素之一[10]，標(biāo)本的及時(shí)送檢不僅可以防止因溶血、細(xì)菌死亡、檢材干燥等導(dǎo)致的標(biāo)本不合格，而且為臨床醫(yī)生及時(shí)獲取檢驗(yàn)結(jié)果、做出臨床判斷奠定了基礎(chǔ)，對(duì)保證醫(yī)療安全至關(guān)重要[6，11]。本研究中針對(duì)送檢不及時(shí)導(dǎo)致較高比例的標(biāo)本不合格這一現(xiàn)實(shí)，在原有2名駐樓層配送員的基礎(chǔ)上增加2名駐科配送員，并要求駐科配送員實(shí)時(shí)監(jiān)控HIS系統(tǒng)最新標(biāo)本采集情況，做到及時(shí)送檢，縮短了檢驗(yàn)前標(biāo)本在護(hù)士站留置時(shí)間。其次將延誤送檢導(dǎo)致的檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格與績效掛鉤，進(jìn)一步提高了配送員的責(zé)任心和送檢積極性。結(jié)果顯示，通過行動(dòng)研究法對(duì)住院患者標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量進(jìn)行控制，經(jīng)第一個(gè)循環(huán)的觀察，因標(biāo)本配送時(shí)間過長導(dǎo)致的檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格現(xiàn)象得到杜絕，采樣—取樣時(shí)長和取樣—送樣時(shí)長均比實(shí)施前明顯縮短(P<0.05)，提示將行動(dòng)研究法應(yīng)用于綜合內(nèi)科住院患者標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量控制，能夠縮短標(biāo)本配送時(shí)長，降低檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率，并保證標(biāo)本得到及時(shí)檢驗(yàn)。

綜上所述，將行動(dòng)研究法應(yīng)用于綜合內(nèi)科住院患者標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量控制，能夠降低標(biāo)本檢驗(yàn)前不合格率和縮短標(biāo)本配送時(shí)長，提高了檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量，使標(biāo)本得到及時(shí)檢驗(yàn)，為臨床診療提供科學(xué)的依據(jù)。